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文檔簡介
1、目 錄第二章 ??谱o理常規(guī)第三節(jié) 心血管內(nèi)科護理常規(guī)一、心內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)【評估和觀察要點】 1. 病史:患病及診治經(jīng)過、目前狀況、相關(guān)病史、心理社會狀況及生活史。2. 身體評估:一般狀態(tài)(包括生命體征、面容及表情、體位、營養(yǎng)狀況等)、皮膚黏膜、肺部檢查、心臟血管檢查、腹部檢查。3. 實驗室及其他檢查:血液檢查、心電圖檢查、動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟影像學檢查、心導管術(shù)和血管造影。修訂【護理問題及相關(guān)因素】1. 氣體交換受損 與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關(guān)。2. 活動無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關(guān)。3. 心排出量減少:與心臟前負荷改變,心肌收縮力降低,心動過速有關(guān)。4. 疼
2、痛:與心肌缺血壞死有關(guān)。5. 焦慮:與健康狀況和角色功能改變,損傷性檢查有關(guān)?!咀o理措施】1.注意觀察血壓、心率、心律變化和洋地黃制劑的副作用,嚴格遵守給藥時間,并督促患者按時服藥。擴血管藥物嚴格調(diào)節(jié)用量,監(jiān)測血壓變化??鼓幬镒⒁庥^察患者精神狀態(tài),觀察皮膚黏膜有無出血點。2.根據(jù)患者病情決定體溫、脈搏、呼吸、血壓測量次數(shù)、異常脈搏應(yīng)測一分鐘。3.根據(jù)患者呼吸困難程度及發(fā)生的原因選擇正確的給氧方式。4.按照醫(yī)囑要求,指導患者避免刺激性食物,不宜過飽,少食多餐。5做好心理護理,消除患者不必要的精神負擔,與家屬一起鼓勵病人,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,穩(wěn)定病人情緒,降低交感神經(jīng)興奮性,減輕呼吸困難。
3、6.制定病人活動目標和計劃,循序漸進增加活動量。在活動耐力可及的范圍內(nèi),協(xié)助和指導病人生活自理。【健康指導】1向患者及家屬宣傳有關(guān)心血管疾病的防治與急救知識。2.鼓勵患者積極治療各種原發(fā)病,避免各種誘因。3.根據(jù)疾病指導患者選擇不同的治療飲食,少量多餐,忌煙酒。患者應(yīng)該按時遵醫(yī)囑用藥,定期隨訪。二、慢性心力衰竭護理常規(guī)【評估和觀察要點】1.一般狀態(tài):評估呼吸狀況,脈搏快慢、節(jié)律,意識與精神狀況以及是否采取半臥位或端坐位。2.心肺:兩肺是否有濕羅音或哮鳴音,心臟是否擴大,心率是否加快。3.其他:有無皮膚黏膜發(fā)紺,有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性,水腫部位及程度,有無壓瘡,有無胸水、腹水征?!咀o
4、理問題及相關(guān)因素】1.氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。2.體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。3.活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒【護理措施】1.患者有明顯呼吸困難時臥床休息,對夜間陣發(fā)性呼吸困難者給予高枕臥位或半臥位,保持病室安靜、整潔,利于病人休息,適當開窗通風,保持排便通暢,避免排便時過度用力。2.根據(jù)情況予以中流量或高流量吸氧,必要時予無創(chuàng)正壓通氣。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑,嚴格控制輸液速度和輸液總量。準確記錄24小時出入水量。有腹水者每日測量腹圍。4.做好心理護理,幫助患者穩(wěn)定情緒,利于恢復。5.給予低鹽清淡易消化飲食,少量多餐。6.遵醫(yī)
5、囑正確使用利尿劑,觀察有無低鉀、低鈉的表現(xiàn)。7.穩(wěn)定期患者制定活動計劃,鼓勵動態(tài)運動。8.使用洋地黃治療的患者需嚴格遵醫(yī)囑給藥,密切觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)?!窘】抵笇А?.疾病預防指導 強調(diào)積極干預各種高危誘發(fā)因素,包括控制血壓、血糖、血脂異常等。積極治療原發(fā)病。避免可增加心力衰竭危險的行為,如吸煙、飲酒。避免各種誘發(fā)因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、過度勞累、情緒激動等。2.疾病知識指導 教育家屬給予積極的支持,幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持情緒穩(wěn)定,積極配合治療。飲食宜低鹽、清淡、易消化富營養(yǎng)三、急性心力衰竭護理常規(guī)【評估和觀察要點】評估呼吸困難的程度,是否采取端坐臥位,有無咳粉紅色泡沫痰的
6、現(xiàn)象。修訂【護理問題及相關(guān)因素】1. 氣體交換受損 與肺水腫淤血有關(guān)。2. 體液過多 與靜脈系統(tǒng)淤血、腎灌注不足、排尿減少有關(guān)。 【護理措施】 1. 患者臥床休息,取舒適的半坐、端坐臥位。給予低鹽、低脂易消化飲食,重度心衰者限制入水量。2.根據(jù)患者病情給予持續(xù)低流量吸氧或高流量吸氧。必要時予無創(chuàng)正壓通氣。3.患者急性肺水腫時,配合醫(yī)師進行緊急搶救。4.根據(jù)心衰的誘因,針對性地做好出院指導。【健康指導】1. 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因,指導其繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治療。在靜脈輸液前應(yīng)主動向醫(yī)護人員說明病情,便于在輸液時控制輸液量及速度。2. 消除新的心臟損害危險性如戒煙、戒酒,肥胖患
7、者應(yīng)減輕體重,控制高血壓、糖尿病。3. 低鹽、低脂飲食,忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨,每日攝鹽量少于6g,提倡食用低脂肪膽固醇食物,同時應(yīng)注意避免暴飲暴食,重度心力衰竭者應(yīng)限制入水量并每日稱體重,及早監(jiān)測病情變化。4. 嚴格按照醫(yī)囑服藥,不得隨便改變藥物的用法和用量,特別是服用利尿劑時應(yīng)觀察24h的尿量情況,服用地高辛者應(yīng)注意服藥前數(shù)脈搏。5. 密切觀察病情變化,定期隨訪。四、心絞痛護理常規(guī)【評估和觀察要點】1.疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)的時間和用藥后疼痛有無緩解。2.心電圖的演變過程。修訂【護理問題及相關(guān)因素】1. 疼痛:胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2. 活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3
8、. 潛在并發(fā)癥 :心肌梗死。4. 知識缺乏:缺乏控制誘因因素及預防心絞痛發(fā)作的知識。 【護理措施】1. 心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進行的活動,就地休息。不穩(wěn)定型心絞痛者,應(yīng)臥床休息,并密切觀察。2. 安慰病人,解除緊張不安情緒,以減少心肌耗氧量。3. 給氧。2-4l/min.4. 評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間,給予心電監(jiān)測,描記疼痛發(fā)作時心電圖,嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓變化,觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。5. 心絞痛發(fā)作時給予病人舌下含服硝酸甘油,用藥后注意觀察病人胸痛變化情況。對于心絞痛發(fā)作頻繁者,可遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜滴,但應(yīng)控制滴速,并告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴
9、速,以防低血壓發(fā)生。應(yīng)用他汀內(nèi)藥物時,應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標,及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時,應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。6. 疼痛緩解后,與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作的誘因,保持排便通暢,調(diào)節(jié)飲食、禁煙酒。保持心境平和。7. 評估患者活動受限程度。8. 制定活動計劃,根據(jù)病人的活動能力制定合理的活動計劃,鼓勵病人參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉,對于規(guī)律性發(fā)作的勞力性心絞痛,可進行預防用藥。9. 監(jiān)測病人活動中有無胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng),如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止活動,并給予硝酸甘油、吸氧等處置?!窘】抵笇А?1. 指導病人合理膳食,攝入低熱量、低脂、低
10、膽固醇飲食,多食蔬菜、水果、粗纖維食物,避免暴飲暴食,注意少食多餐,戒煙戒酒,適量運動,以有氧運動為主,注意運動的強度和時間因病情和個體差異而不同,必要時需要在監(jiān)測下進行。2. 教育病人調(diào)整心態(tài),減輕精神壓力。逐漸改變急躁易怒性格,保持心理平衡,告知病人及家屬過勞、情緒激動、飽餐、用力排便、寒冷刺激等都是心絞痛的誘因,注意避免。3. 指導病人出院后遵醫(yī)囑服藥,不要擅自減藥量,自我監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。硝酸甘油應(yīng)存放在棕色瓶內(nèi),藥瓶開封后每6個月更換一次,以確保療效。4. 教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法,胸痛時立即停止活動或舌下含服硝酸甘油。告知病人定期復查心電圖,血壓、血糖、血脂、肝功能等
11、。五、心肌梗死護理常規(guī)【評估和觀察要點】1.病史:心肌梗死發(fā)病特點及目前病情,發(fā)病誘因,胸痛發(fā)作的特征和時間、患病的治療經(jīng)過(有無心絞痛發(fā)作史)、危險因素評估(病人的年齡、性別、職業(yè)、家族史,是否有高血壓、糖尿病、血脂異常,是否有吸煙、高脂飲食等不良生活習慣)、心理社會狀況(心肌梗死時胸痛異常劇烈,病人可有瀕死感)。2.身體評估:觀察病人的精神意識狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓有無異常及其程度、注意心率、心律、心音的變化,有無奔馬律、心臟雜音及肺部啰音等。3.體征:心肌梗死病人心率多增快、也可減慢、心律不齊;心尖部第一心音減弱,可聞及“奔馬律”。4.實驗室檢查:心電圖是否有心肌梗死的特征性、動態(tài)
12、性變化,對下壁心肌梗死者應(yīng)加做右胸導聯(lián),判斷有無右心室梗死。血液檢查、血清心肌壞死標志物也可用于MI特征性診斷標準。修訂 【護理問題及相關(guān)因素】1.疼痛:胸痛 與心急缺血壞死有關(guān)。2.活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥:猝死。5.潛在并發(fā)癥:心力衰竭?!咀o理措施】1.保持環(huán)境安靜,限制探視,告知病人及家屬休息可降低心肌耗氧量,利于緩解疼痛。取得合作。2.起病后4-12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食,減輕胃擴張,隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食,提倡少量多餐。3.鼻導管給氧2-5L/min,增加心肌氧的供應(yīng)減輕缺血和疼痛。4.心理護理:
13、疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴允許病人表達內(nèi)心感受,給予心理支持,鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。5.遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛,注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。修訂 6:詢問患者是否有溶栓禁忌癥,協(xié)助醫(yī)生做好血常規(guī)、血型檢查,觀察溶栓療效是否成功(心電圖ST段2小時內(nèi)回降>50%,2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常突然改變或消失,cTnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi),血清CK-MB峰值提前出現(xiàn))。7.制定個體化運動處方,解釋運動的重要性,評估進行康復訓練的適應(yīng)癥。8.指導病人采取通便措施,合理飲食,及時增加富含纖維素的食物和水果,蔬菜的攝入,出現(xiàn)排便困難,可用開塞露或低壓鹽水灌腸。9.嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護,
14、及時發(fā)現(xiàn)心率、心律的變化,準備好急救藥物和搶救設(shè)備?!窘】抵笇А?.疾病知識指導 指導病人積極做到全面綜合的二級預防,預防再次梗死和其他心血管事件。疾病恢復后調(diào)節(jié)飲食,減少再發(fā),積極隨診,了解并登記患者吸煙情況,勸導病人戒煙,實施戒煙計劃。2.心理指導 告訴家屬對病人積極配合和支持,創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境,生活中避免對其施加壓力。3.康復指導 加強運動康復教育,與病人一起制定個體化運動處方,指導病人出院后運動康復鍛煉。另外加強家屬心肺復蘇的基本技術(shù)以備急用。4.用藥指導和病情監(jiān)測 采取形式多樣的健康教育途徑,強調(diào)藥物治療的必要性,高值藥物的用法、作用和不良后果,發(fā)護囑卡和個人用藥手冊,定期
15、電話隨訪,使病人“知、信、行”統(tǒng)一做到不斷自我校正,提高用藥依從性。新增六、IABP術(shù)后護理常規(guī)【評估和觀察要點】1評估患者全身狀況、生命體征、血常規(guī)及血型、尿常規(guī)、凝血時間等相關(guān)指標。2評估雙側(cè)足背動脈、股動脈搏動情況并做好標記、股動脈區(qū)有無血管雜音。3. 密切觀察傷口情況,注意有無滲血、腫脹、痕斑、穿刺部位遠端血供情況。4、密切觀察患者的心率、心律、血壓變化、心排出量、心臟指數(shù),按醫(yī)囑予心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測,一旦出現(xiàn)緊急情況,積極配合醫(yī)生進行搶救。【護理問題及相關(guān)因素】1.空氣栓塞 與氣囊破裂有關(guān)。2.壓瘡 與加壓制動有關(guān)。3有感染的危險。3潛在并發(fā)癥:出血、血腫。5焦慮:與健康狀況和角色功
16、能改變,損傷性操作有關(guān)?!咀o理措施】1.術(shù)前向患者及其家屬交待IABP的必要性和重要性,介紹手術(shù)大致過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,爭取盡早手術(shù)。完善各項常規(guī)檢查,必要時備血。2.股動脈穿刺區(qū)備皮,術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集藥物與地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。3.備齊術(shù)中用物,搶救物品、器械、藥品。4.給予留置導尿,建立靜脈通路以備術(shù)中急用。5術(shù)中記錄患者生命體征、心率、心律,以利于術(shù)后評價效果。密切監(jiān)測患者意識、血壓呼吸,一旦出現(xiàn)緊急情況,配合醫(yī)生搶救。5. 術(shù)后囑患者臥床休息,肢體制動,插管側(cè)大腿彎曲不應(yīng)超過30度,床頭抬高也不應(yīng)超過30度,以防導管打折或移位。6. 協(xié)助做好生活護理和基礎(chǔ)護理,定時協(xié)助病人
17、翻身、拍背,減少墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。對意識不清的病人應(yīng)注意安全護理。7. 每小時使用肝素鹽水沖洗測壓管道,以免局部血栓形成,注意嚴格無菌操作,每小時檢查穿刺局部有無出血和血腫情況,每小時觀察病人足背動脈、病人的皮膚溫度和自我感覺。8.仔細觀察和發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆,反搏滿意者表現(xiàn)為神志清醒,尿量增加,中心靜脈壓和左心房壓在正常范圍內(nèi)、升壓藥物劑量大幅度減少甚至完全撤除。根據(jù)病情逐漸減少主動脈球囊反搏比率,密切觀察。【健康指導】1.合理休息、適當活動,囑患者充分休息限制體力活動,避免情緒激動和緊張。2.指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的飲食,尤其注意補充富含維生素C的食物,戒煙酒及刺激性食
18、物。3. 預防感冒:增強體質(zhì),注意保暖,預防感冒,如再次感冒應(yīng)及時治療。4.出院后遵醫(yī)囑服用藥物,了解藥物的劑量用法和不良反應(yīng)。5生活要有規(guī)律,避免精神過度緊張和情緒波動。6少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物,如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟等,多吃魚、蔬菜、水果,豆類及其制品。應(yīng)適當控制糖類食品、食鹽。7治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關(guān)的疾病。8.定期復查,一旦出現(xiàn)胸痛氣促不適,應(yīng)立即到醫(yī)院就診。七、冠狀動脈造影術(shù)護理常規(guī)【評估和觀察要點】1、評估全身情況,抽血檢查肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血指標等。2、密切觀察傷口情況,注意有無滲血、腫脹、痕斑、穿刺部位遠端血供情況。3、密切觀察患者的心率、心律
19、、血壓變化,按醫(yī)囑予心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測。修訂 【護理問題及相關(guān)因素】1.疼痛 與疾病和手術(shù)操作有關(guān)。2尿潴留 與不習慣床上排便有關(guān)。3. 潛在并發(fā)癥:出血。【護理措施】1.術(shù)前指導:備皮,更換衣服,勿穿內(nèi)衣內(nèi)褲,送導管室前排尿。2.告知患者術(shù)中配合,如術(shù)中有心悸,胸悶不適立即告知醫(yī)生,做好安慰解釋工作,并給予相應(yīng)處置。3、經(jīng)股動脈穿刺者,彈性繃帶加壓包扎8h,平臥12h,注意傷口及足背動脈搏動情況,術(shù)肢制動。經(jīng)橈動脈穿刺者,臥床休息34h,注意傷口及橈動脈搏動情況,止血器予定時放氣,指導手指適當做屈伸運動,腕關(guān)節(jié)勿彎曲、避免自行放氣及拆除止血器。4、囑患者多飲水,根據(jù)病情及心功能情況8h內(nèi)飲水
20、20003000ml并做好記錄,促進造影劑排出。 5、協(xié)助做好生活護理?!窘】抵笇А?、生活要有規(guī)律,避免精神過度緊張和情緒波動。2、少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物,如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟等,多吃魚、蔬菜、水果,豆類及其制品。應(yīng)適當控制糖類食品、食鹽。3、適當參加體力勞動和體育活動,如散步、打太極拳、做廣播操等。4、肥胖者要逐步減輕體重。5、治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關(guān)的疾病。八、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入治療(PCI)護理常規(guī)【評估和觀察要點】1、評估全身情況,抽血檢查肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血指標等。2、密切觀察傷口情況,注意有無滲血、腫脹、痕斑、穿刺部位遠端血供情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。3、密切觀察患者的心率、心律、血壓變化,按醫(yī)囑予心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測。4.重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張時及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時心電及血壓的變化,如有異常,報告醫(yī)生?!咀o理問題及相關(guān)因
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