早期復(fù)極綜合癥

1、早期復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome, ERS)是一種較常見的正常心電圖變異。主要表現(xiàn)為以胸痛、胸悶、心悸為主，心電圖上ST段抬高，酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等圖形易誤診為器質(zhì)性心臟病。 簡介早期復(fù)極綜合征又稱“提早復(fù)極綜合征”，是心電復(fù)極異常疾病的一種，為生理性心電圖變異，多數(shù)情況下 早期復(fù)極綜合征為良性臨床過程，但由于其心電圖改變的機制與病理性Brugadar綜合征、預(yù)料不到的猝死綜合征、特發(fā)性心室顫動及急性心肌缺血有相似之處，故對其良性的一面有新的認(rèn)識。同時其臨床表現(xiàn)呈非特異性改變，極易誤診為其他器質(zhì)心臟疾病，故其鑒別診斷至關(guān)重要

2、。 疾病概述早期復(fù)極綜合征是一種良性的先天性心臟傳導(dǎo)或電生理異常，并非器質(zhì)性心臟病征象，多數(shù)無任何癥狀。部 早期復(fù)極綜合征分患者有自主神經(jīng)功能紊亂，ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。ERS是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可給予對癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴(yán)重時可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失常可給予抗心律失常藥物治療。預(yù)后：ERS只是正常心電圖變異，預(yù)后良好，ST段抬高隨年齡增長，可減輕或恢復(fù)正常.ERS是心電圖上常見的一種現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為ST段抬高，臨床上無癥狀，屬正常心電圖的變異。 疾病病因1936年Shipley和H

3、allarua首先注意到在部分受檢心電圖患者中，ST段有特征性的抬高，而這部分患者臨床 早期復(fù)極綜合征又無器質(zhì)性心臟病的根據(jù)近些年，隨著心電圖的廣泛應(yīng)用S的檢出率不斷提高認(rèn)為可能與迷走神經(jīng)張力增強有關(guān)這種改變應(yīng)屬于正常變異。 可能因素ERS的發(fā)生機制迄今尚未闡明，可能與下列因素有關(guān)： 心肌心電復(fù)極的變異有人認(rèn)為ERS系因心內(nèi)膜下部分心肌在整個心室除極尚未結(jié)束提早復(fù)極的結(jié)果多見于前壁心外膜下心肌故ST段移位以V2V4為顯著因而稱之為早期復(fù)極綜合征。 交感神經(jīng)興奮性與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)ERS多見于健康青壯年運動員，絕大多數(shù)有心動過緩睡眠時ST段升高更為明顯。但用阿托品并不能使ERS的特征性心電圖

4、消失而運動或體力應(yīng)激時隨心率增快ST段可降至正常甚至全部ERS的特征消失，故與交感神經(jīng)興奮性升高迷走神經(jīng)的影響減弱有關(guān)。 房束道可能與附加的房束道有關(guān)有些研究者認(rèn)為，ERS可能存在房束道是預(yù)激綜合征(WPW)的一個亞型因為部分ERS 早期復(fù)極綜合征可見P-R(Q)間期略短，0.12s，O.14s，常伴有室上性心律失常，包括室上性心動過速廣泛前壁心肌梗死時ERS消失。但至今尚無組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)加以證實。 心外膜機械刺激AoKyMoB報道71例ERS病人中有15例存在著膈疝、食管憩室或左側(cè)膈肌頂部松弛故15人的ERS產(chǎn)生可能與心外膜受刺激所致。 先天性因素.國內(nèi)有報道一家兄弟7人均有家族性早期復(fù)極綜合

5、征故，不排除ERS有先天性因素和遺傳因素有關(guān)。 疾病表現(xiàn)ERS是一種良性的先天性心臟傳導(dǎo)或電生理異常并非器質(zhì)性心臟病征象，多數(shù)無任何癥狀部分患者有自主神經(jīng) 早期復(fù)極綜合征功能紊亂，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn)常感頭暈、心悸易疲勞、心前區(qū)不適，刺痛或擠壓痛有時可放射至左肩、臂。心前區(qū)痛與體力應(yīng)激無關(guān)，服硝酸甘油類不能緩解ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。 J點抬高J波明顯QRS波群終點與ST段連接處的J點抬高，可見明顯的J波。J波在V2-5或II、 III、AVF導(dǎo)聯(lián)上最為明顯。有時V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波，使QRS波群呈rSr型，而類似右束支阻滯的改變，但

6、v4-v6導(dǎo)聯(lián)S波振幅明顯降低或消失。 ST段斜型抬高（1）出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)：通常在V2-V5導(dǎo)聯(lián)和 II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)明顯。V3、V4多見，其次分別為I導(dǎo)聯(lián)、V2和V5。AVR導(dǎo)聯(lián)絕對不抬高。胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可單獨出現(xiàn)，而肢體導(dǎo)聯(lián)抬高則一定伴有胸前導(dǎo)聯(lián)抬高。 早期復(fù)極綜合征（2）形態(tài)及幅度：ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。從J點處抬高 0.100.60mV，最高可達(dá)1.0mV以上。V3導(dǎo)聯(lián)抬高最明顯，但V6導(dǎo)聯(lián)很少超過0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過0.2mV。 （3）ST段抬高不伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 （4）演變情況：ST 段抬高可以持續(xù)數(shù)年，每次檢查抬高的程度可以變化較大。隨年齡的增大，S

7、T段抬高的程度可以逐漸下降。 T波高聳在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上可以出現(xiàn)T波的高聳，兩支不對稱，上升支緩慢，下降支陡直回到基線。 胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，S波變淺或消失。 基本節(jié)律多為竇性心動過緩，也可以為竇律，少數(shù)為房顫或房撲。 心電圖改變（1）早期復(fù)極綜合征圖形可以持續(xù)存在，但運動、過度換氣及心率加快時，ST段可以暫時回到基線。 （2）合并冠心病時，在心絞痛發(fā)作時，抬高的ST段可以暫時回到基線，在癥狀緩解后恢復(fù)原狀。變異性心絞 早期復(fù)極綜合征痛發(fā)作時，抬高的ST段可以進(jìn)一步抬高，T波也更加高聳。 疾病檢查主要靠心電圖診斷。心電圖檢查ERS特征： 1.R波降支與ST段連接部出現(xiàn)J點或J波若J波明顯，尤其

8、在V1V2導(dǎo)聯(lián)可顯現(xiàn)r圖形類似右束支傳導(dǎo)阻滯 早期復(fù)極綜合征2.ST段呈水平型或下斜型升高0.10.6mV，升高的ST段弓背向下 3.ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，T波呈對稱性增高ST段與T波升支融合。 4.胸前導(dǎo)聯(lián)R波升高S波變小或消失。上述改變多見于V3V5導(dǎo)聯(lián)，可持續(xù)多年但也可反復(fù)改變 5.T波可出現(xiàn)倒置常在ST段升高的V3V5導(dǎo)聯(lián)。其特點：倒置T波兩支不對稱，有周期性變化有時變淺或直立口服氯化鉀或普萘洛爾后方可變?yōu)檎?T波但ERS的特征ST段并無改變。 6.其他心電圖改變P-R(Q)間期縮短大于0.12s，短于0.14s；ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)可見雙峰型P波屬房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)；可伴有室上

9、性心律失常和心房顫動 疾病診斷ERS的心電圖表現(xiàn)類似器質(zhì)性心臟病當(dāng)伴明顯胸痛心悸等癥狀時鑒別診斷較為困難。ERS的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： 早期復(fù)極綜合征依據(jù)兩個以上的導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)下列改變： 1、QRS綜合波J點處ST段抬高0.5mV以上。 2、ST段呈凹面向上抬高部位多見于V3V5，肢導(dǎo)聯(lián)亦可抬高，但aVR導(dǎo)聯(lián)無抬高 3、ST段抬高可持續(xù)多年，隨年齡增加抬高幅度有下降趨勢。 4、R波降支有明顯切跡或模糊，類似右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 5、T波高聳或倒置 采用二級梯、踏車或活動平板試驗是診斷ERS較為簡單實用的方法隨心率增快ST段全部或部分回到等電線J波減小或消失T波高聳回復(fù)正常或倒置變?yōu)橹绷⒔Y(jié)合臨床癥狀

10、消失可診斷為ERS 1、抬高ST段形態(tài)特點：急性心梗是凸面向上，無J波，緊接R波出現(xiàn)ST 抬高。 2、程度：急性心梗時明顯抬高明顯時可10mm。 3、穩(wěn)定性：急性心梗時變化較快，一日內(nèi)可明顯變化，一周可降到基線 4、對應(yīng)ST段降低：急性心梗時對應(yīng)ST段降低。 5、病理性Q波：急性心梗時大部分病人出現(xiàn)病理性Q波，在ST段尚未降到基線是出現(xiàn)。 6、冠狀T波：急性心梗時時常出現(xiàn)冠狀T波。 特殊情況一般認(rèn)為早期復(fù)極綜合征在大多數(shù)情況下是一個良性的臨床過程，但由于其心電圖改變的電生理機制與急性心肌缺血或Brugada綜合征有相似之處，是由于心內(nèi)膜動作電位穹隆變小(即相瞬間外向鉀電流Ito及相關(guān)離子流影響

11、動作電位的1,2期),導(dǎo)致平臺期心內(nèi)膜、心外膜之間存在透壁電位差，當(dāng)這種電位差較小，心外膜動作電位縮短較均勻或縮短不十分明顯，心肌復(fù)極方向仍然是由心外膜向心內(nèi)膜，只產(chǎn)生心電圖J點抬高，伴或不伴ST段抬高,，但T波是直立。在一些特殊情況下，如局部心肌缺血、藥物作用、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等，導(dǎo)致心外膜動作電位部分明顯縮短,部分明顯延長，甚至長于心內(nèi)膜動作電位時限，使心肌復(fù)極由心內(nèi)膜向心外膜復(fù)極，產(chǎn)生J點明顯增大，ST段抬高且伴T波倒置。由于心外膜與心內(nèi)膜之間動作電位時限發(fā)生明顯變化，形成心外膜復(fù)極離散和不應(yīng)期離，即形成2相折返的病理生理基礎(chǔ)，平時臨床上良性的早期復(fù)極這時可以產(chǎn)生惡性室性心律失常。近年有

12、報告發(fā)生惡性室性心律失?；蜮?。 早期復(fù)極綜合征J 波簡介J波又稱“Osborn”波。有研究認(rèn)為J波是由于局部心外膜心肌動作電位縮短而發(fā)生過早復(fù)極，系由心外膜顯著的I相瞬間外向鉀電流(Ito)介導(dǎo)的動作電位(AP)切跡所構(gòu)成，而其他心外膜心肌動作電位仍呈現(xiàn)明顯的平臺期，動作電位時限甚至延長。兩者之間顯著的電壓梯度，即心外膜心肌不均一性，可導(dǎo)致2相折返的發(fā)生，引發(fā)多形室性心動過速(室速)或心室顫動(室顫),出現(xiàn)暈厥或猝死。顯著的J波可見于早期復(fù)極綜合征、特發(fā)性室速和Brugada綜合征，以及心肌缺血,藥物作用，低溫，高鈣血癥，酸中毒和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等。Gussak等實驗?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)，ERS心電

13、圖可轉(zhuǎn)變?yōu)锽rugada綜合征心電圖表現(xiàn)，而提出ERS并非都為良性的臨床現(xiàn)象。 Bjerregaard等認(rèn)為異常J波即為Brugada綜合征右束支型的r。若有下列情況，病人可處于較大的危險，應(yīng)積極防治。 (1)病人有不明原因的暈厥； (2)家族人員有猝死史； (3)有異常顯著J波，有率的依賴性，ST段抬高呈凸面向上、下斜型或鞍型，或隨后T波倒置； (4) 有多形室早或短陣室速； (5)鈉通道阻滯劑可誘發(fā)J波振幅增大和心律失常。對于異常J波的治療，可使用對抗迷走神經(jīng)興奮的藥物，鈣離子拮抗劑和 類抗心律失常藥物(胺碘酮)。對于發(fā)生J波的有室性心律失常的高?；颊撸行У念A(yù)防治療措施是植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除

14、顫器(ICD)，以及胺碘酮輔助治療，可降低J波振幅預(yù)防室顫和ICD的放電。 鑒別診斷早期復(fù)極綜合征變異型心絞痛 1.變異型心絞痛：ERS心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，如伴胸痛，易誤診為變異型心絞痛。但變異型心絞痛呈一過性ST段凸面向上抬高，ST段抬高隨胸痛發(fā)作而出現(xiàn)，緩解而消失，發(fā)作時心率較快常伴有室性心律失常運動試驗ST段改變不明顯，并可誘發(fā)ST段抬高。 2.急性心肌梗死：超急性期當(dāng)ERS出現(xiàn)胸痛ST段抬高，伴T波高聳，應(yīng)排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有明顯胸痛，ST段抬高幅度大且有典型ST-T演變過程，出現(xiàn)病理性Q波和血清酶學(xué)曲線改變，鑒別多無困難。 3.急性心包炎：急性心包炎時產(chǎn)生彌漫性損

15、傷電流，ST段抬高導(dǎo)聯(lián)比較廣泛，多見于、aVF、和V2V6 導(dǎo)聯(lián)與ERS相似但急性心包炎ST段抬高數(shù)天或1周左右可恢復(fù)正常，ST段回復(fù)等電線可出現(xiàn)T波倒置常伴有心率增快和低電壓，聽診可聞心包摩擦音與ERS 不同。 早期復(fù)極綜合征-臨床鑒別 早期復(fù)極綜合征心電圖正常變異早期復(fù)極綜合征系心電圖正常變異，表現(xiàn)為特征性的ST段抬高，在血流動力學(xué)方面表現(xiàn)正常，不影響勞動能力。但做好與超急性期心肌損傷、心包炎、變異性心絞痛的心電圖鑒別有臨床意義。 早期復(fù)極（ERS），主要表現(xiàn)為心電圖ST段呈弓背向下的抬高，其發(fā)病機理尚不清楚。有研究稱之屬非病理性疾患，在血流動力學(xué)方面表現(xiàn)正常，采用運動試驗和冠狀動脈造影對

16、照證實冠狀動脈正常，所以ERS特征性的ST段抬高與冠狀動脈疾患無關(guān)。有人認(rèn)為此綜合征多見于青年人和運動員，可能與迷走神經(jīng)張力增高、伴隨心動過緩使左心室舒張末期負(fù)荷過重有關(guān)。ERS患者的動態(tài)心電圖顯示：夜間心率較慢時ST段上抬而白天心率快時正常。關(guān)于ERS可能是先天性的問題，隨訪一家族性ERS心電圖及動態(tài)心電圖觀察，不排除ERS有其先天性因素，至于ERS患者發(fā)生猝死與ERS本身相關(guān)與否還有待于進(jìn)一步探索。 輔助診斷（1）ST段抬高0.10.6mv，J點抬高，凹面向上，長時間存在，多發(fā)生在V2V5、avF導(dǎo)聯(lián)； （2）ST段抬高導(dǎo)聯(lián)常伴有T波高聳； （3）心率緩慢； （4）胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，S波變

17、淺，多呈逆鐘樣轉(zhuǎn)位； （5）運動?？墒筍T段恢復(fù)正常。 臨床鑒別診斷早期復(fù)極綜合征高鉀血癥（1）變異性心絞痛，區(qū)別點在于變異性心絞痛心電圖顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段則壓低，而 ERS患者心電圖無此對應(yīng)性改變； （2）心肌梗塞的超急性期，心肌梗塞患者的心電圖有ST-T的動態(tài)變化，而ERS則無此動態(tài)變化； （3）ST 段抬高伴T波高聳的ERS患者心電圖易誤診為高鉀血癥，血生化可鑒別； （4）急性心包炎患者常有心臟壓塞的癥狀，心臟聽診?？陕牭叫陌ゲ烈舻?，而ERS患者無上述表現(xiàn)； （5）左室舒張期負(fù)荷過重，常見于PDA及室缺病人，其心電圖多表現(xiàn)為、avF、V5、V6出現(xiàn)深Q波，高

18、R波，ST段上移及T波高聳，VATV5可有延長，心臟聽診或心臟彩超可鑒別。 病例介紹患者，男，18歲，學(xué)生，因發(fā)作性胸悶不適2年就診，查體未見陽性體征。常規(guī)心電圖示：、aVL、V3V5ST段弓背向下的抬高0.150.40mv，V3、V5伴T波高聳。動態(tài)心電圖示：STV5在休息及睡眠時抬高（J點上移）0.150.35mv，伴T波高聳，在活動時ST-T恢復(fù)正常。動態(tài)心電圖提示早期復(fù)極綜合征。 討論臨床上我們經(jīng)常會遇到一些就診患者，單純表現(xiàn)為心電圖部分導(dǎo)聯(lián)的J點抬高、ST段抬高，此時應(yīng)想到早期復(fù)極的可能性，做好與器質(zhì)性心臟疾患的心電圖鑒別，必要時可做動態(tài)心電圖觀察。 早期復(fù)極綜合征-治療方案 編輯本

19、段治療早期復(fù)極綜合征是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可給予對癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴(yán)重時可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失?？山o予抗心律失常藥物治療。 早期復(fù)極綜合征綜合癥治療目的在于防止室顫的發(fā)生，減少患者的猝死率。 非藥物治療（1）植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)ICD是惟一已證實對早期復(fù)極綜合征綜合征治療有效的方法。國際第2屆早期復(fù)極綜合征綜合征專家共識會議推薦： 對有I型早期復(fù)極綜合征表現(xiàn)的癥狀性患者如果曾有過心臟猝死發(fā)作史，無需再做電生理檢查，應(yīng)接受ICD治療?；颊呷绻霈F(xiàn)相關(guān)的癥狀如暈厥、抽搐或夜間瀕死性呼吸，在排除非心臟原因后，可接受ICD治療。 無癥狀患者有I型早期復(fù)極綜合征表現(xiàn)時如有心臟猝死家族史懷疑是由早期復(fù)極綜合征綜合征導(dǎo)致的應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。如果I型早期復(fù)極綜合征心電圖表現(xiàn)是自發(fā)的，當(dāng)猝死家族史是陰性時電生理檢查可進(jìn)行明確診斷。如果可誘發(fā)出室性心律失常，患者應(yīng)該接受ICD治療。 （2）心臟起搏器由于早期復(fù)極綜合征綜合征患者的猝死和暈厥常發(fā)生在夜間心率較慢時，提示早期復(fù)極綜合征綜合征患者室速或室顫的發(fā)生可能有慢心率依賴性，因此應(yīng)用雙腔起搏器治療有希望達(dá)到預(yù)防的療效，但這種治療的療效還未進(jìn)行過大規(guī)模的