醫(yī)學專題—創(chuàng)建三級甲等綜合性醫(yī)院工作體會幻燈片課件

1、醫(yī)學專題創(chuàng)建三級甲等綜合性醫(yī)院工作體會幻燈片 第一頁，共二十六頁。醫(yī)學專題創(chuàng)建三級甲等綜合性醫(yī)院工作體會幻燈片匯匯 報報 提提 綱綱 初衷初衷(chzhng)(chzhng)12 準備準備(zhnbi)(zhnbi)第二頁，共二十六頁。一、初衷：歷次(lc)洗禮醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理效益年醫(yī)院(yyun)管理年大型醫(yī)院巡查醫(yī)療質(zhì)量萬里行平安醫(yī)院百姓放心醫(yī)院量的積累質(zhì)的飛躍ISO9000ISO9000JCIJCI等級評審等級評審第三頁，共二十六頁。二、扎實二、扎實(zh shi)有效的創(chuàng)建活動有效的創(chuàng)建活動2010.07-2011.07解讀評審標準(biozhn)階段2011.07-201

2、1.08學習動員、自查整改階段 2011.08-2011.09整改提高階段 2011.09-2011.10督查促進階段 2011.10-2011.11查缺補漏階段 、2011.11.11準備“迎評”階段 第四頁，共二十六頁。9898項項三級管理體系：醫(yī)院三級管理體系：醫(yī)院 部門部門 科室科室組織體系組織體系目標體系目標體系質(zhì)量保證制度質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程診療指南，操作規(guī)程(cozuguchng)(cozuguchng)，醫(yī)療制度（，醫(yī)療制度（270270項）項）監(jiān)管機制監(jiān)管機制 科室上報科室上報 部門檢查及指標分析部門檢查及指標分析 院級檢查及指標分析院級檢查及指標分析 投訴投訴(t

3、u s)(tu s)、舉報、舉報 院務會匯報（月、年）院務會匯報（月、年）科主任例會通報（月）科主任例會通報（月）獎懲辦法獎懲辦法 量化到個人、醫(yī)療組、科室量化到個人、醫(yī)療組、科室 獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核第五頁，共二十六頁。 為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審工作，進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，確保醫(yī)院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院評審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級評審工作方案，明確了工作目標，成立了以書記、院長任組長的“迎評”工作領導小組 ，下設等級評審工作辦公室，具體負責迎評的

4、組織準備工作?！坝u”工作領導小組下設四個檢查組，分別為醫(yī)療服務管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤(huqn)管理組、教學科研管理組，各司其職，各負其責。 1 1、制訂、制訂迎接醫(yī)院等級評審工作迎接醫(yī)院等級評審工作(gngzu)(gngzu)方案方案第六頁，共二十六頁。醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)“迎評迎評”工作領導工作領導小組小組 醫(yī)療服務醫(yī)療服務(fw)(fw)管管理組理組 醫(yī)療醫(yī)療(ylio)(ylio)質(zhì)量管質(zhì)量管理組理組 行政后勤行政后勤管理組管理組 教學科研教學科研管理組管理組 各科室、護理單元各科室、護理單元院領導、職能部門院領導、職能部門等級評審聯(lián)絡員等級評審聯(lián)絡員第七頁，共

5、二十六頁。醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量(zhling)與安全管理委員會與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量(zhling)與安全管理委員會醫(yī)務部病案質(zhì)量(zhling)管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會倫理委員會放射防護安全管理委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會設備管理委員會消防安全委員會護理部感染管理科設備部保衛(wèi)部各各科科室室和和護護理理單單元元質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全管管理理小小組組質(zhì)量管理辦公室2 2、完善醫(yī)療質(zhì)量與、完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織安全管理組織第八頁，共二十六頁。3 3、獎懲、獎懲(jingchng)(jingchng)規(guī)定規(guī)定 等級評審獎懲等級評審獎懲(jingchng)(jin

6、gchng)辦法辦法簽訂簽訂(qindng)(qindng)責任狀責任狀獎獎懲懲第九頁，共二十六頁。 制度是指南、是保障、是核心，落實是關鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機制，醫(yī)院根據(jù)等級(dngj)評審標準的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，全面梳理、修訂各項制度，不斷加強制度建設和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項增加到15項。同時加大制度落實力度，重點抓好疑難危重病例討論制度、術前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、三級醫(yī)師負責制、首診醫(yī)師負責制、手術分級制度等核心制度的落實情況，以及護理單元基礎護理合格率、危重病人護理合格率等核心指標。 （二）

7、全面梳理(shl)、修訂各項制度，加大落實力度第十頁，共二十六頁。核心核心(hxn)(hxn)制度制度應急應急(yng j)(yng j)預案預案各類流程各類流程(lichng)(lichng)100%100%知曉內(nèi)容知曉內(nèi)容應知應知應會應會人人人人過關過關第十一頁，共二十六頁。（三）抓好重點(zhngdin)單病種單病種臨床臨床(ln chun(ln chun) )路路徑管理徑管理危急危急(wij)(wij)值值抗菌藥物管理抗菌藥物管理圍手術期管理圍手術期管理醫(yī)療投訴管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理不良事件管理病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理重點工重點工作作第十二頁，共二十六頁。單病種單病種臨床臨床(l

8、n chun)路徑路徑成人社區(qū)成人社區(qū)(sh q)獲得性肺炎獲得性肺炎腦梗死腦梗死心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)膝關節(jié)置換膝關節(jié)置換兒童肺炎兒童肺炎老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)障急性心肌梗死急性心肌梗死急性左心衰竭急性左心衰竭2型糖尿病型糖尿病垂體腺瘤垂體腺瘤腹股溝疝腹股溝疝聲帶息肉聲帶息肉卵巢良性囊腫卵巢良性囊腫急性心肌梗死急性心肌梗死支氣管肺炎支氣管肺炎共共3030種種臨床路徑臨床路徑冠心病冠心病有效降低平均住院日有效降低平均住院日有效降低人均費用有效降低人均費用病種質(zhì)量管理電子化電子化表單表單納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費用等指標均明顯優(yōu)于普通患者納入單病種及臨床路

9、徑管理的患者平均住院日、費用等指標均明顯優(yōu)于普通患者單病種單病種+ +臨床路徑臨床路徑第十三頁，共二十六頁。通過近年來的持續(xù)管理通過近年來的持續(xù)管理(gunl)(gunl)和和20112011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫(yī)院抗菌藥物使年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從用日趨規(guī)范，從 20112011年年9 9月住院患者抗菌藥物使用強度（平均月住院患者抗菌藥物使用強度（平均DDDDDD值）為值）為41.6541.65，基本，基本達到衛(wèi)生部要求。達到衛(wèi)生部要求?？咕幬锸褂萌遮吙咕幬锸褂萌遮?rq)(rq)規(guī)范規(guī)范第十四頁，共二十六頁。近近3 3年藥品年藥品(yop

10、n)(yopn)收入占業(yè)務收入比例逐年下降，收入占業(yè)務收入比例逐年下降，20112011年前三季度均值為年前三季度均值為40.74%40.74%。藥品藥品(yopn)(yopn)收入比例不斷收入比例不斷降低降低第十五頁，共二十六頁。手手術分級術分級(fn j)(fn j) + + 三方核查三方核查 + + 風險評估風險評估 = = 手術安全保單手術安全保單手術分級管理手術分級管理(gunl)(gunl)，實施動態(tài)管理，實施動態(tài)管理(gunl)(gunl)和分級授權和分級授權制訂了制訂了手術手術(shush)(shush)安全核查制度安全核查制度及及手術風險評估制度手術風險評估制度目標：正確的病

11、人，正確的手術部位，正確的手術程序目標：正確的病人，正確的手術部位，正確的手術程序20102010年年4 4月起，在麻醉科、手術室及各手術科室實施月起，在麻醉科、手術室及各手術科室實施用制度預防或減少錯誤的發(fā)生，更好地保護病人的同時，也有效地保護用制度預防或減少錯誤的發(fā)生，更好地保護病人的同時，也有效地保護了醫(yī)護人員，防范了低級錯誤的發(fā)生。了醫(yī)護人員，防范了低級錯誤的發(fā)生。第十六頁，共二十六頁。 2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級、科級質(zhì)控點。其中，院級質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評分功能實現(xiàn)

12、對各臨床科室病歷質(zhì)量進行評分，成績并入當月醫(yī)療質(zhì)量成績中?？剖壹壻|(zhì)控可為科主任提供(tgng)實時的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供(tgng)平臺。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨規(guī)范。 為能準確、科學、快捷的統(tǒng)計出各種醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時增加了電子病歷首頁附頁，借助系統(tǒng)自動統(tǒng)計各類指標，實現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準確的第一手資料。電子電子(dinz)(dinz)病歷質(zhì)控病歷質(zhì)控第十七頁，共二十六頁。重點重點(zhngdi(zhngdin)n)科科室室中醫(yī)科中醫(yī)科 病案病案(bng (bng n)n)室室 檢驗科檢驗

13、科 ICU ICU 血液血液(xuy)(xuy)凈化凈化 介入科介入科 營養(yǎng)科營養(yǎng)科 急診科急診科 麻醉科麻醉科 腫瘤防治中心腫瘤防治中心 康復科康復科 影像科影像科 藥學部藥學部 輸血科輸血科 感染性疾病科感染性疾病科 病理科病理科 疼痛科疼痛科 核醫(yī)學科核醫(yī)學科 第十八頁，共二十六頁。重點重點(zhngdi(zhngdin)n)內(nèi)內(nèi)容容1 1、【C C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則：科室住有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核小組人員應知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的流程等相關內(nèi)容

14、。院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核小組人員應知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的流程等相關內(nèi)容。2 2【C C】課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求：科室按照醫(yī)院要求進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求：科室按照醫(yī)院要求進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的課程設計、并進行培訓和考核。的課程設計、并進行培訓和考核。4848、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應?！綜 C】醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。科室診療項目不醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務

15、相適應。科室診療項目不“超范圍超范圍”【B B】醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。知曉醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。知曉醫(yī)療技術臨床應用管理制度醫(yī)療技術臨床應用管理制度4949、醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。、醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作?！綜 C】醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核?？剖议_展第醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核?？剖议_展第三類技術等有倫理委員會審核。三類技術等有倫理委員會審核。110110、有病歷質(zhì)量控制與評價組織。、有病歷質(zhì)量控制與評價

16、組織?！綜 C】(1)(1)有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5 5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷(jngl)(jngl)的人員主持。的人員主持。(2)(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。(3)(3)臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛 B】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?？剖矣屑媛毜馁|(zhì)控醫(yī)師。【A A】院、科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)

17、占總住院病案數(shù)院、科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%70%，病歷甲級率，病歷甲級率90%90%，無丙，無丙級病歷。級病歷。111111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。模版拷貝生成的病歷記錄。638638第十九頁，共二十六頁。重點重點(zhngdi(zhngdin)n)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)1.1.急診綠色通道的管理；急診綠色通道的管理；2.2.急危重癥患者的管理；急危重癥患者的管理；3.3.

18、毒、麻、精藥品管理；毒、麻、精藥品管理；4.4.檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.5.影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；6.6.醫(yī)療、護理核心制度落實；醫(yī)療、護理核心制度落實；7.7.患者安全目標的管理；患者安全目標的管理；8.8.圍圍手手術期管理；術期管理；9.9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；10.10.健康健康(jinkng)(jinkng)教育管理；教育管理；11.11.各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流

19、管等；引流管等；12.12.手衛(wèi)生管理；手衛(wèi)生管理；13.13.抗菌藥物應用管理；抗菌藥物應用管理；14.14.多重耐藥菌管理；多重耐藥菌管理；15.15.輸血與藥物不良反應管理；輸血與藥物不良反應管理；16.16.有創(chuàng)診療操作管理；有創(chuàng)診療操作管理；17.17.新開展的業(yè)務技術管理新開展的業(yè)務技術管理 第二十頁，共二十六頁。 三級綜合醫(yī)院評審標準結(jié)構合理，指標體系完整，體現(xiàn)了國際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進、以病人為中心等新理念、新思想，結(jié)合了我國的實際，體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)仁愛思想：“醫(yī)乃仁術”、“普救含靈” ，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。檢查方法科學實用，可操作性強，體現(xiàn)了編纂者的淵博學識和睿智

20、，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準確(zhnqu)、全面、科學的掌握評審標準的要求、精華，醫(yī)院分階段、分層次的對全員進行了培訓，“引進來、走出去”，邀請國內(nèi)知名專家到院內(nèi)授課、組織人員到國內(nèi)外知名醫(yī)院參觀、學習，力求每一位參加評審工作的人員全面掌握評審標準要求。 醫(yī)院等級評審辦公室根據(jù)迎評工作領導小組的要求，結(jié)合各部門職責，對評審標準進行了系統(tǒng)分工，并提出要求，根據(jù)評審標準逐條準備支撐材料。醫(yī)院先后學習準備了五個五個版本的評審標準資料。（四）深刻解析等級評審標準，逐一(zhy)準備支撐材料院領導帶隊解讀院領導帶隊解讀(ji (ji d)d)標準標準第二十一頁，共二十六頁。重點梳理第七章數(shù)據(jù)重點梳

21、理第七章數(shù)據(jù)醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構、過程、結(jié)果的真實記錄，是醫(yī)院(yyun)實施管理行為的第一手基礎資料，數(shù)據(jù)的準確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學性。為全面統(tǒng)計第七章各項指標，醫(yī)院(yyun)抽調(diào)專人組成信息統(tǒng)計小組，歷時近三個月，統(tǒng)計各項指標620余項，圓滿完成了等級評審要求。第二十二頁，共二十六頁。（五）加大監(jiān)管(jingun)力度綜合質(zhì)量目標管理考核綜合質(zhì)量目標管理考核(koh)(koh)方案方案醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量(zhling)(zhling)與安全重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理辦法與安全重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理辦法 醫(yī)療質(zhì)量檢查方案醫(yī)療質(zhì)量檢查方案第二十三頁，共二十六頁。醫(yī)療醫(yī)療(ylio)(ylio)質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)量與安全管理委員會科室醫(yī)療質(zhì)量與科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理安