雙側(cè)腎上腺切除術

1、雙側(cè)腎上腺切除術Bilateral Adrenalectomy【適應癥】1難以控制的腎上腺皮質(zhì)功能亢進，如Cushing 綜合征。2晚期乳腺癌或前列腺癌，可行雙側(cè)腎上腺切除。3雙側(cè)腎上腺腫瘤。【術前準備】1術前要明確診斷。2對癥處理，如高血壓、低鉀血癥、堿中毒、高鈣血癥等。3準備好腎上腺素能阻滯藥。4術前術區(qū)備皮?！韭樽怼繗夤軆?nèi)插管全麻。必須嚴密觀察患者各項生理、生化指標的變化?！倔w位】平臥位?！臼中g步驟】1切口：沿肋弓做大弧形切口，一般離肋弓2 橫指左右，在劍中跨過腹中線 （圖 1）。2切除腎上腺：在手術前，術者必須明確了解兩側(cè)腎上腺的位置、毗鄰和血供情況。 左、右腎上腺因其位置不同，其毗鄰

2、也不同。右腎上腺位于右腎上極，內(nèi)側(cè)鄰近下腔靜脈， 上方為肝右后葉；血供直接來自腹主動脈、膈下動脈和腎動脈，靜脈直接注入下腔靜脈。 左 腎上腺位于左腎上極，內(nèi)側(cè)為主動脈，下方為左腎上極和左腎靜脈；血供也同樣來自主動 脈、膈下動脈和腎動脈，但其靜脈注入左腎靜脈（圖 2） 。了解雙側(cè)腎上腺解剖對手術的順利進行起到重要作用。 先行顯露右側(cè)腎上腺： 用紗布墊 將橫結(jié)腸覆蓋，并向內(nèi)下拉開，用“S”狀拉鉤輕輕將肝向上拉開，暴露十二指腸。剪開十二指腸右側(cè)腹膜 （圖 3），鈍性游離十二指腸，顯露出十二指腸后方的下腔靜脈。于下腔靜脈 的外側(cè)分離，顯露出右腎上腺，呈淡黃色（圖 4）。用手指小心鈍性分離腎上腺邊緣的脂

3、肪組織，并自外側(cè)伸入其后方鈍性分離 （圖 5），使腎上腺游離。于腎上腺的內(nèi)側(cè)緣及上端找到右 腎上腺的動脈和靜脈，仔細分離，先分離靜脈，切斷，用 4 號線雙重結(jié)扎，遠側(cè)還要貫穿縫 扎，然后處理動脈。仔細分離右腎上腺和右腎上極之間的結(jié)締組織，將右腎上腺切除（圖 5、6）。左腎上腺切除的方法是： 進入腹腔以后將橫結(jié)腸脾曲向下內(nèi)拉， 左手伸入脾膈之間， 將 脾輕輕搬出腹腔，分離、切斷脾腎韌帶，向內(nèi)側(cè)分離其內(nèi)結(jié)締組織，顯露出脾蒂，繼續(xù)向胰 尾后方分離 （圖 7、 8） 。顯露出左腎筋膜，剪開腎筋膜，鈍性分離出左腎和左腎上腺（圖 8）。向上翻開大網(wǎng)膜，沿大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸連接處切開大網(wǎng)膜，胰體、尾部下緣的腹膜

4、， 鈍性分離胰體、尾部（圖9），可分離至腸系膜下動、靜脈的左側(cè)，用“S”狀拉鉤拉起胰體、尾部，顯露出左腎筋膜 （圖 10）。切開腎筋膜，鈍性分離出左腎和左腎上腺。分離出左腎上腺靜脈，靠 近入左腎靜脈處結(jié)扎、切斷，勿傷及左腎靜脈（圖 11）。一一分離出左腎上腺的動脈，結(jié)扎并切斷。鈍性分離左腎上腺和左腎之間的結(jié)締組織，切除左腎上腺（圖 12）。3關腹：清理腹腔；清點器械、敷料，按常規(guī)關閉腹腔。【術后處理】1術后取半坐位。2監(jiān)測血壓變化。3術前、術中、術后均應給予腎上腺皮質(zhì)激素，一般術前晚、術日晨各肌注醋酸可的 松10mg,術后當晚再肌注 100mg。以后每日肌注醋酸可的松100mg, 710天內(nèi)漸

5、降至每日肌注50mg,漸代之以口服可的松 3050mg/d作為維持量。4 其余處理基本同一般腹部手術。卜-腔舲牀Inferior右鼎下動I*Riiglil infrrinr phrraiir 右黔上IB靜脈 諂hl suprarenal v. 右腎I】晾中動眛p rnid-rllr1 s-nprarp nilA-右科融林Right renal v.lifIRmprumriHl glatFid左背上JU中動脈Left middle suprarenal p£W±腺靜脈 I Jhfl HIIJira.IT'TUlJ Vr 卜左檸許脈I Ijrft rrnal va Lw主動脈AlMkifiiinail iwnuOA kichirvv -tinIt妙I kidney0用狀IIICaiKlah' lulirItiftTLi.iF 1 'flX'HTtiiiiKiLiir ft htt SLi|br;m-iuil IjnidRenal v,卜-腔辭脈InGTiir ii<uiiia i*i腎上flSn|iirijn,|1iil gkiEiul竹靜脈hi I hi