二單純性胸腰椎骨折臨床路徑住院表單

1、二、單純性胸腰椎骨折臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為單純性胸腰椎骨折（TCD編碼：BGGOO（骨折??；ICD-10編碼：S32 00腰椎 骨折；S22 - 001胸椎骨折）患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日< 35天實(shí)際住院日：天時(shí)間年 月H （第1天）年 月H （第2-4天）年 月H（第5-21天）主要 診療 工作詢問病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢 查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷完成入院檢查并實(shí)施各項(xiàng)實(shí) 驗(yàn)室、影像學(xué)復(fù)查完成上級醫(yī)師查房并記錄 向家屬交代病情和治療注意 事項(xiàng)簽署相關(guān)的知情同意書指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)

2、練功根據(jù)患者病情變化及 時(shí)調(diào)整治療方案向患者家屬交代需要 配合治療事項(xiàng)指導(dǎo)患者進(jìn)行練功逐重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑 骨科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理普食 中醫(yī)辨證治療 臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能 凝血功能胸部透視或胸部 X線片 心電圖 CT脊柱X線片長期醫(yī)囑骨盆牽引中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情予以中藥調(diào)理對癥處理漸期醫(yī)囑骨盆牽引氣囊托板中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情予以中藥調(diào)理主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹各項(xiàng)檢查前注意事 項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理 措施按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常 治療完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測 治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康 教育飲食指導(dǎo)安排并指導(dǎo)陪護(hù)工作晨晚間護(hù)理、夜間巡視指導(dǎo)患者床

3、上翻身指導(dǎo)陪護(hù)工作隨時(shí)觀察患者情況 晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間年 月曰（第 22-28 天）年 月 日（第 29-34 天）年 月 日 （第35天，出院日）主要 診療 工作根據(jù)患者病情變化及 時(shí)調(diào)整治療方案指導(dǎo)患者加強(qiáng)四點(diǎn)練 功根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整 治療方案指導(dǎo)患者進(jìn)行三點(diǎn)練功上級醫(yī)師查房與診療評估， 明確出院時(shí)間制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者 出院后功能鍛煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查 日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨盆牽引氣囊托板中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情予以中藥調(diào) 理使

4、用脊柱外固定支架 逐漸下地活動(dòng)長期醫(yī)囑 分級護(hù)理 普食結(jié)合病情用藥骨盆牽引氣囊托板 臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)患者恢復(fù)情況對癥處理 復(fù)查X線片長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作指導(dǎo)患者下地活動(dòng)量， 循序漸進(jìn)隨時(shí)觀察患者情況 晨晚間護(hù)理、夜間巡視指導(dǎo)康復(fù)治療晨間護(hù)理、夜間巡視介紹康復(fù)計(jì)劃交代出院后注意事項(xiàng) 協(xié)助辦理出院手續(xù) 送病人出院病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名附骨疽（慢性骨髓炎）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為慢性骨髓炎的慢性期患者。 一、附骨疽（慢性骨髓炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流

5、程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為附骨疽（TCDS碼：BWC13）西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性骨髓炎（ICD-10編碼：M86.691）（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（ 1 ）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.9-94 ）（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照外科學(xué)第七版（吳在德主編，人民軍醫(yī)出版社， 2006 年） 和實(shí)用骨科學(xué)第三版（葛寶豐、徐印坎主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年。）2疾病分期（ 1 ）急性發(fā)作期：急性發(fā)作兩周以內(nèi)。（ 2）慢性期：病情穩(wěn)定，無急性發(fā)作表現(xiàn)。 3疾病分類（ 1 ）單純性：無合并骨皮缺損或骨不連者。（ 2）復(fù)雜性：合并骨皮缺損或

6、骨不連者。4證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組附骨疽（慢性骨髓炎）診療方附骨疽（慢性骨髓炎）臨床常見證候： 熱毒蘊(yùn)結(jié)證正虛邪滯證腎虛瘀阻證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五'重點(diǎn)?？茀f(xié)作組附骨疽（慢性骨髓炎）診療方1 診斷明確，第一診斷為附骨疽（慢性骨髓炎） 。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 28天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合附骨疽(TCD編碼：BWC131和慢性骨髓炎(ICD-10編碼： M86.691。)2疾病分期屬于慢性期。3患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施

7、時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4合并骨皮缺損或骨不連者，不進(jìn)入本路徑。 5如伴有嚴(yán)重的局部并發(fā)癥如病理性骨折、癌變等，不進(jìn)入本路徑。(六) 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同癥候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。 注意證候的動(dòng)態(tài)變化。(七) 入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目( 1)血常規(guī)( 2)尿常規(guī)( 3)血沉( 4 )凝血功能( 5)感染性疾病篩查( 6 )滲出液細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)( 7 )肝功能、腎功能、血糖( 8)心電圖(9)病變部位X線片2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如G反應(yīng)蛋白、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試 驗(yàn)、 厭氧菌培養(yǎng)、CT MR、ECT檢查等。(八) 治療方法1. 辨證選擇口服中藥湯劑

8、熱 毒蘊(yùn)結(jié)證：清熱解毒，消腫排膿。 正 虛邪滯證：補(bǔ)益正氣，托毒祛邪。 腎 虛瘀阻證：滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。2. 外治法：根據(jù)病情需要選擇，包括外用膏藥、外用洗藥等。3. 病灶清除術(shù)4. 灌注沖洗術(shù)5. 封閉負(fù)壓引流術(shù)6. 組織瓣移植術(shù)7. 基礎(chǔ)治療：主要包括糾正貧血或低蛋白血癥，營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及 酸堿平衡等。8護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn) 1局部無明顯疼痛及腫脹。2竇道基本愈合。3. X線片復(fù)查無游離死骨。（十）有無變異及原因分析1. 合并糖尿病、嚴(yán)重貧血或營養(yǎng)不良、藥物性肝腎功能損害等其他內(nèi)科疾病可使 治療時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用。2. 應(yīng)用外用藥物出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)者，可能需延

9、長療程或退出路徑。3. 死骨較深在或竇道較深、死腔較大，可能需延期治療，或配合行組織瓣移植術(shù)4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、附骨疽（慢性骨髓炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為附骨疽（慢性骨髓炎）（TCD編碼：BWC131 ICD-10編碼：M86.691） 疾病分期屬于慢性期患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期： _年_月 _日出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日w 28天實(shí)際住院日天時(shí)間月日年 月日月日，第1天），第2-7天）（第8-14天）主要 診療 工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出常規(guī)檢查單 完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷完成

10、入院檢查并實(shí)施各 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢杳上級醫(yī)師查房，明確診斷 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成診療計(jì)劃實(shí)施前評估 向家屬交代病情和注意 事上級醫(yī)帥查房，完成上級 醫(yī)帥查房記錄行病灶清除術(shù)向家屬交代病情和注意事項(xiàng)重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理普食（或特殊疾病飲食） 臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī) 血沉尿常規(guī) 肝功能 腎功能 凝血功能 血糖心電圖 X線片感染性疾病篩查滲出液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 患部CT檢查（必要時(shí)）項(xiàng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食（或特殊疾病飲食） 口服中藥湯劑口服中成藥中藥外用基礎(chǔ)治療其他療法 臨時(shí)醫(yī)囑對癥處理長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食（或特殊疾病飲食） 口服中藥湯劑口服中成藥其他療法

11、臨時(shí)醫(yī)囑病灶清除術(shù)對癥處理主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注 意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理 措根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行治療輔助 工作飲食指導(dǎo)安排陪護(hù)工作指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢功能 鍛根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行治療輔 助工作飲食指導(dǎo)安排陪護(hù)工作指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢功 能病情 變異 記錄施無有，原因：1.2.煉無有，原因：1.2.鍛煉有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間年 月曰年 月曰（第 15-28 天）（出院日）主要 診療 工作根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，明確出院時(shí)間完成病程記錄繼續(xù)日常治療制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛 煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院重點(diǎn)

12、 醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食（或特殊疾病飲食）口服中藥湯劑口服中成藥中藥外用（拆線后）臨時(shí)醫(yī)囑對癥處理 X線片復(fù)查長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作執(zhí)行各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理工作根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行治療輔助工作飲食指導(dǎo)安排陪護(hù)工作指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢功能鍛煉介紹康復(fù)計(jì)劃交代出院后注意事項(xiàng) 協(xié)助辦理出院手續(xù) 送病人出院病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為股骨頭壞死的 ARCO期C型，ARC期AB型一、骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷

13、：第一診斷為骨蝕（TCDS碼：BNVO90 西醫(yī)診斷：第一診斷為股骨頭壞死（ICD-10編碼：M87.951）（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（1） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則修訂版（2002年版）（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的 股骨頭壞死診斷與 治 療的專家建議。2. 疾病分期參照1993年國際骨循環(huán)研究協(xié)會（ARCO提出的國際分期標(biāo)準(zhǔn)。0期 骨活檢證實(shí)為骨壞死，其他檢查正常。I期ECT或MRI確診，X線片、CT表現(xiàn)正常。依MRI所見，股骨頭受累區(qū)分：I-A 股 骨頭受累 <15。I-B 股骨頭受累 1530。I-C 股骨頭受累 >30。O

14、期X線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點(diǎn)狀改變、骨硬化、囊性變、骨質(zhì)稀少），在X線平 片及CT上無股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受累區(qū)分：O -A 股骨頭受累 <15。O-B 股骨頭受累 l530。O -C 股骨頭受累 >30。川期X線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位X線片上新月征累及股骨頭的范圍。川-A股骨頭塌陷<2m或新月征<15%。IH -B股骨頭塌陷2mn4mr或新月征I 5%30%。m -C股骨頭塌陷>4m或新月征>30%。W期X線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣 骨贅等變化。3. 分型參考 2001年日本厚生省骨壞死研究

15、協(xié)會（ JIC ）修訂的股骨頭壞死的分型標(biāo)準(zhǔn)。 A 型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于 1/3 內(nèi)側(cè)負(fù)重面；B型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于2/3內(nèi)側(cè)負(fù)重面；C 型指壞死區(qū)占據(jù)超過 2/3 內(nèi)側(cè)負(fù)重面。4. 證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組骨蝕（股骨頭壞死）診 療方案”。 骨蝕（股骨頭壞死）臨床常見證候：血瘀氣滯證腎虛血瘀證痰瘀蘊(yùn)結(jié)證（三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組骨蝕（股骨頭壞死）診療方案”。1. 診斷明確，第一診斷為骨蝕（股骨頭壞死） 。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w 21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合

16、骨蝕（TCD®碼BNV09和股骨頭壞死（ICD-10編碼M87.951）的患 者。2. 分期屬于ARCQI期C型, ARC期AB型。3. 患者同時(shí)具有其他疾病， 但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4. 因患者意愿以及病情需要接受人工關(guān)節(jié)置換者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。 注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1 .必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型+Rh尿常規(guī)、便常規(guī)（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（ 3）凝血功能（ 4 ）感染性疾病篩查（ 5）心電圖(6) 胸部透視或胸

17、部X線片(7) 髖關(guān)節(jié)X線片( 8)髖關(guān)節(jié) CT、 MRI2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要可選擇 ECT血脂、血液流變學(xué)等。(八) 治療方法1. 非手術(shù)治療方法( 1)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 血瘀氣滯證： 行氣活血， 化瘀止痛。 腎 虛血瘀證：補(bǔ)益肝腎，行氣活血。 痰 瘀蘊(yùn)結(jié)證：祛痰化濕，活血化瘀。( 2)針灸治療( 3 )手法治療( 4 )康復(fù)訓(xùn)練( 5 )其他療法( 6)原發(fā)疾病治療2. 手術(shù)治療：打壓支撐植骨術(shù)3. 其他治療方法4. 護(hù)理：辨證施護(hù)(九) 出院標(biāo)準(zhǔn)1. 傷口愈合良好，疼痛緩解，關(guān)節(jié)功能改善。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3. 初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)

18、方案和二級預(yù)防方案。 (十)有無變異及原因分析1. 疼痛及關(guān)節(jié)功能改善欠滿意，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2. 合并有原發(fā)疾病者，住院期間病情加重， 需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、 費(fèi) 用 增加。3. 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為骨蝕（股骨頭壞死）（TC騙碼：BNVO90 ICD-10編碼：M87.951 ）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期： 年_月 _日出院日期： _年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日w 21天實(shí)際住院日：天時(shí)間年 月日年

19、 月日（第27天）（第 1 天）詢問病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)評分，股骨頭壞死保進(jìn)行中醫(yī)證候判斷髖療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分 采集中醫(yī)四診信息完成上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情需要，制疋診療萬案，選擇保髖術(shù)式，及時(shí)調(diào)進(jìn)行中醫(yī)證候判斷整或補(bǔ)充診療方案完成病歷書寫和病程記錄簽署知情冋意書初步擬定診療方案行保髖手術(shù)及中醫(yī)綜合康復(fù)治療完善輔助檢查術(shù)后基礎(chǔ)疾病診治密切觀察基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)請專科會診術(shù)后傷口護(hù)理與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)密切觀察基礎(chǔ)疾病完成病歷書寫和病程記錄 完成入院檢查長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨傷科護(hù)理常規(guī)骨傷科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理分級護(hù)理中醫(yī)辨證術(shù)后低鹽低脂飲食口服中藥湯劑中醫(yī)辨

20、證靜點(diǎn)中藥注射液口服中藥湯劑口服中成藥靜脈點(diǎn)滴中藥注射液內(nèi)科基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)疾病治療臨時(shí)醫(yī)囑康復(fù)治療完善入院檢查其他療法重 占 八、血常規(guī)+血型+Rh、尿常規(guī)、便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑肝功能繼續(xù)完善入院檢查腎功能手術(shù)醫(yī)囑醫(yī) 囑電解質(zhì)術(shù)后監(jiān)護(hù)血糖傷口換藥凝血功能心電圖胸部透視或胸部X線片髖關(guān)節(jié)X線片感染性疾病篩查髖關(guān)節(jié)CT掃描髖關(guān)節(jié)MRI檢查其他根據(jù)病情需要而定項(xiàng)目對癥處理主要 護(hù)理 工作入院介紹介紹入院檢查前注意事項(xiàng)完成護(hù)理記錄觀察并記錄基礎(chǔ)疾病病情變化 進(jìn)行入院健康教育按醫(yī)囑進(jìn)行治療按醫(yī)囑進(jìn)行治療術(shù)后護(hù)理記錄配合基礎(chǔ)疾病治療肢體主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)制定規(guī)范的護(hù)理措施觀察患髖疼痛及活動(dòng)范圍等情況及 護(hù)理中醫(yī)情志疏

21、導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理戒煙戒酒根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間年月日（第820天）年 月 （第21天）日主要診療工作上級醫(yī)帥查房與診療評估，確定出院時(shí)間 完成上級醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 基礎(chǔ)疾病診治 治療效果和預(yù)后評估形成康復(fù)和二級預(yù)防方案，指導(dǎo)患者 出院后功能鍛煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨傷科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 分級護(hù)理術(shù)后低鹽低脂飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑靜脈滴注中藥注射液 肢體主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 康復(fù)治療其他療法 臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查X線片

22、異常項(xiàng)目復(fù)查對癥處理長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理配合治療肢體主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)生活與心理護(hù)理介紹康復(fù)計(jì)劃交代出院后注意事項(xiàng) 協(xié)助辦理出院手續(xù)工作根據(jù)患、者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)配合健康宣教送病人出院病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名骨蝕（兒童股骨頭壞死）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為兒童股骨頭壞死的Catteral II、川型，HerringB 型 患者。一、骨蝕（兒童股骨頭壞死）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為骨蝕（TCDS碼：BNVO90 西醫(yī)診斷：第一診斷為

23、兒童股骨頭壞死（ICD-10編碼：M87.951）（二）診斷依據(jù)1 疾病診斷（ 1 ）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)骨病學(xué) （ 袁浩主編 ,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 ,1998 年）（22證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組骨蝕（兒童股骨） 頭壞死）診療西方 醫(yī) 診 斷” 骨蝕（兒童股骨頭壞死） 臨床常見證候：先天不足證血瘀氣滯證3分型標(biāo)準(zhǔn)采用1971年Catterall 分型、1984年Salter分型、1992年及2004年Herring等 外側(cè)柱 準(zhǔn)分型標(biāo)準(zhǔn)。： （三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組骨蝕（兒 參 童股骨頭壞死）診療照方案。

24、1診斷明確，第一診斷為骨蝕（兒童股骨頭壞死） 。小 2患者病情適合，監(jiān)護(hù)人同意患者接受中醫(yī)治療。兒（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 10天Frr,骨 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（吉士俊第一編斷必山東科合骨蝕術(shù)出版（社編200°bNV090和兒童股骨頭壞死（ICD-10編碼：M87.951 ）的患兒。2. 分型屬于 Catteral II、川型，HerringB 型。3.1 歲年齡8歲。4. 患者同時(shí)具有其他疾病， 但在住院期間不需特殊處理 , 也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。5. 因病情需要接受手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥

25、、舌、脈特點(diǎn) 注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1 .必需的檢查項(xiàng)目（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）凝血功能（3）肝功能、腎功能（4）心電圖（5）胸部透視或胸部X線片（6）髖關(guān)節(jié)X線片2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血型 +Rh MRI、EC等。（八）治療方法1 .辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。（ 1 ）先天不足證：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。（ 2）血瘀氣滯證：活血化瘀，行氣止痛。2. 外展石膏或支具外固定術(shù)治療。3. 物理療法。4. 對癥處理：根據(jù)病情需要選擇。5. 原發(fā)疾病治療。6. 功能鍛煉。7. 隨診。8. 護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .髖臼對股骨頭包容良好，無明顯

26、疼痛不適。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3. 初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方案和二級預(yù)防方案。（十）有無變異及原因分析1大腿內(nèi)收肌緊張及髖關(guān)節(jié)功能改善欠滿意， 需要延長住院時(shí)間， 增加住院費(fèi)用 2合并有原發(fā)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、 費(fèi)用增加。3治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4因患者及其監(jiān)護(hù)人意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對標(biāo)準(zhǔn)住院日W 10天實(shí)際住院日 天:吋年 月曰（第1天）年 月曰（第25天）年 月曰 （第69天）年 月曰（第10天）第診兒2童股骨J1th詢冋病史與體格檢

27、 查進(jìn)行十項(xiàng)二十分 法評分采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 完成病歷書寫和病 程記錄初步擬定診療方案 完善輔助檢查 與監(jiān)護(hù)人溝通，交 代病情及注意事項(xiàng)米集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 完成病歷書寫和病 程記錄完成入院檢杳 上級醫(yī)師查房：根 據(jù)病情需要，制定診 療方案，及時(shí)調(diào)整或 補(bǔ)充診療方案簽署知情同意書 根據(jù)病情，行外展 石膏或支具外固疋術(shù) 觀察血運(yùn)、感覺、 功能活動(dòng)、石膏或支 具松緊度等情況上級醫(yī)帥查房與 診療評估，確定出院時(shí)間完成上級醫(yī)師查 房記錄采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷觀察血運(yùn)、感覺、 功能活動(dòng)、石膏或支 具松緊度等情況向患者及監(jiān)護(hù)人交 代出院注意事項(xiàng)、復(fù) 查日期制定康復(fù)

28、計(jì)劃指導(dǎo)患者出院后功 能鍛煉開具出院診斷書 完成出院記錄 通知住院處頭（TC年齡:重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑小兒骨科護(hù)理常規(guī)D分級護(hù)理/090 ICD-10中醫(yī)辨證門診號：住 口服中出院日期 口服中成藥臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)肝功能腎功能凝血功能心電圖胸部透視或胸部X線片髖關(guān)節(jié)X線片其他根據(jù)病情需 要而定項(xiàng)目長期醫(yī)囑小兒骨科護(hù)理常規(guī) 編碼分級護(hù)理951）患者姓院中醫(yī)辨證住院日期：口服中藥湯劑口服中成藥維持外展石膏或支具外固定術(shù)根據(jù)病情進(jìn)行中醫(yī)綜合康復(fù)治療緩解疼痛改善關(guān)節(jié)功能臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查外展石膏或支具夕卜固定術(shù)醫(yī)囑術(shù)后監(jiān)護(hù)（全麻者）復(fù)查X線片長期醫(yī)囑小兒骨科護(hù)理常規(guī) 匸各分級

29、護(hù)理長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑性另U :分級護(hù)理中醫(yī)辨證年臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑口服中藥湯劑 口服中成藥 維持外展石膏或 支具外固定術(shù) 病情穩(wěn)定進(jìn)行中 醫(yī)綜合康復(fù)治療 臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情變化隨 時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證出院帶藥主 要 護(hù) 理 工 作入院介紹介紹入院檢查前 注意事項(xiàng)完成護(hù)理記錄分級護(hù)理進(jìn)行入院健康教育按醫(yī)囑進(jìn)行治療按醫(yī)囑進(jìn)行治療制定規(guī)范的護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理記錄觀察患髖疼痛及 活動(dòng)范圍等情況及 護(hù)理中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健 康教育與生活護(hù)理石膏或支具外固 定前健康教育觀察血運(yùn)、感覺、功能活動(dòng)、石膏或支具松緊度等情況配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)患 者的康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)配合健康宣教介紹康復(fù)

30、計(jì)劃交代出院后注意 事項(xiàng)指導(dǎo)出院帶藥的用法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé) 任 護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為橈骨下端骨折的患者。 一、橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折（TCDS碼：BGGOO。西醫(yī) 診斷：第一診斷為橈骨下端骨折（ICD-10編碼：S52.501。（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（ 1 ）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ ZY/T001

31、 .9-94 ）。（2 2疾病分期）（ 1 ）早期：傷后 2周以內(nèi)。西 醫(yī) 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 參照（2）中期：傷后2周4周。（3）晚期：傷后 4周以上。3分型（ 1 ）無移位型（ 2 ）伸直型（ 3 ）屈曲型（ 4 ）半脫位型（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五'重點(diǎn)專科協(xié)作組橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案”臨 床 診 療 指碼 南1 診斷明確，第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合橈骨遠(yuǎn)端骨折（TCD編碼：BGGOOO和橈骨下端骨折（ICD-10編 :S52.501 ）的患者。2. 外傷引起的單純

32、性、新鮮閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折，有閉合復(fù)位外固定適應(yīng)證。骨科（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民 衛(wèi)生出版社， 2009年）。3. 除外以下情況：（1）橈骨遠(yuǎn)端骨折無移位者；（2）并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；（3）局部腫脹嚴(yán)重者；（4）患處嚴(yán)重皮膚疾病者；（ 5）合并其他無法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾病 （如嚴(yán)重心腦血管疾病、 癲癇） 等。4. 患者同時(shí)具有其他疾病， 但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、 次癥、舌、脈特點(diǎn)。 注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）凝血功能（4

33、）肝功能、腎功能（5）心電圖（6）胸部透視或胸部X線片（7）骨折部位X線片檢查2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如骨折部位 CT、MRI,骨密度測定等。（八）治療方法1. 手法整復(fù)、外固定2. 藥物治療3. 康復(fù)治療4. 并發(fā)癥的防治5. 護(hù)理（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 病情穩(wěn)定，局部腫痛好轉(zhuǎn)，X線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3. 初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方案。（十）有無變異及原因分析1病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2復(fù)位后關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm或穩(wěn)定性差，復(fù)位后橈骨長度、生理角度等仍有持續(xù) 丟失者，需行手術(shù)治療，退出本路徑。3合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、 骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特殊處理， 導(dǎo) 致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。4. 出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、皮膚過敏、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，輕者會 導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。5. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折（TCD編碼：BGGOO0和橈骨下端骨折（ICD-10編碼：S52.501 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日W 14天實(shí)際住院日： 天時(shí)間年 月日 第代）