五官科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：五官科年度：2012年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施 進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對

2、本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員:組長：開賽爾主任成員；果海爾主治醫(yī)師、芒力科住院醫(yī)師質(zhì)控員：開賽爾主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責:科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室 醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制 度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅?是科室質(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：開賽爾主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì) 控。果海爾主治醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和 考核。古麗麥合圖姆護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考 核。2013 年度急診科質(zhì)量與安全控制計劃（一）進

3、一步落實各項制度和操作規(guī)范1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制 度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級 護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對 制度、抗菌藥物分級管理制度、檢診分診和綠色通道制度的落實， 知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量與安全關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員 質(zhì)量與安全管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作 規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”及急救技能必須人人達標，規(guī) 范診療操作。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，進一步熟悉和掌握醫(yī)院

4、計 算機電子病歷書寫；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，杜絕電子病歷同音字和錯別字；3. 體格檢查的全面性和準確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，危急值：重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，輸血記錄，會診記錄、 死亡記錄和死亡討論記錄等） ；6. 知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等） ；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用 有無記

5、錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻 醉處方的合格率等） ；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理； 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10手衛(wèi)生與自身防護落實； 11抗菌藥物合理使用； 12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13多重耐藥菌的預防與控制； 14醫(yī)療廢物的管理； 15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。（四）檢診分診和綠

6、色通道 1：進一步完善檢診分診和綠色通道落實情況； 2：進一步加強和落實危急值報告制度，接診轉(zhuǎn)診制度的銜接和落實 情況。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理檢查日期2012、10、檢查人員陳紹鋒、30主要檢查內(nèi) 容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關責 任人等）1、 病歷不及時完成責任人

7、：關春紅2、 首頁漏項目責任人：關春紅、馬志 遠3、 醫(yī)囑用商品名責任人：關春紅、馬志 遠4、 表格病歷有空項責任人：馬志遠5、 病歷書寫簡單欠分析責任人：關春紅、馬志 遠6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責任人：關春紅7、 輔助檢查不完善責任人：關春紅、馬志 遠改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院 病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習2、強調(diào)加強工作責任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2012年1月30日科主任簽字陳國光2012年1月30日檢查日期2012、 2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡 愛華主要檢查 內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量 存在問

8、題（包括患 者姓名、 住院號、 存在問 題、相關 責任人 等）1、 主任沒有按時查房責任人：陳國 光2、主任查房沒有詳細分析責任人：陳國光3、主任杳房記錄過簡責任人：關春紅4、主任杳房記錄有時欠主任簽名責任人：陳國光改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提 咼認識，通過查房 方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽 字陳國光2009年2月30日科主任簽 字陳國光2009年2月30日檢查日期2009、 3、 31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛 華主要檢查內(nèi) 容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關責 任人

9、等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：陳國光、馬志遠、關春紅改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問 題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年3月31日科主任簽字陳國光2009年3月31日檢查日期2009、4、29檢查人員陳國光、馬志遠、簡 愛華主要檢查內(nèi) 容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關責 任人等）1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責任人：馬志遠、關春紅改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光日2009年4月30科主任簽字陳國光日2009年4月30醫(yī)務科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報