病案管理委員會會議紀要學習

1、病案管理委員會會議記錄會議時間：2012年3月22日 1會議地點：六樓樓會議室參加人員：田 成 武宇馳 由淑英 管相友 王輝 馬仁剛 徐金江 會議內容：為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于3月22日召開新一年第一季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：1、首頁填寫字跡潦草，個別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結果未填寫；2、住院病歷存在的問題：1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。2）、查體：個別

2、病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；3）、?？茩z查中?？菩圆粡姡枋鲞^繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。3、首次病程錄存在的問題： 1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象； 2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。 3）、個別科室診療計劃過于簡單。4、病程記錄存在的問題：1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統(tǒng)一；2）、個別病歷上級醫(yī)師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫(yī)師錄，主要記載上級醫(yī)師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診

3、療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。 3）、個別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細、重點不突出，流于形式。4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。5、術前小結、術前討論過于簡單。6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫(yī)囑告知。7、個別病歷護理文書記錄不規(guī)范。8、醫(yī)生、護士簽名有涂改現象。二、安排下季度的工作重點：1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。2、對全院的一線醫(yī)生分批進行病歷書寫規(guī)范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料

4、的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。 3、加強病歷三級質控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。4、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。病案管理委員會會議記錄會議時間：2012年9月21日會議地點：六樓會議室參加人員：田 成 由淑英 管相友 馬仁剛 王 輝 徐金江 趙麗華 劉春華會議內容：為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于9月21日召開了本度病案管委會會議，會議內容記錄如下：一、反饋本

5、季度病歷質控存在的問題：根據近三月的病歷質量檢查結果，檢查中發(fā)現絕大部分科室能及時完成各類醫(yī)療文書的書寫，及時與患方進行溝通談話，各級醫(yī)生簽字完成的及時性也比較好，本季度檢查中發(fā)現主要存在的問題是個別醫(yī)生在各項知情同意書上的簽字不及時。歸檔病歷檢查中發(fā)現大部分病歷現病史、病程錄、上級醫(yī)生查房記錄、出院小結等均能按照要求書寫，但授權書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。在病歷檢查中發(fā)現的各類缺陷主要與部分科室及醫(yī)務人員思想懈怠，對及時完成病歷書寫、及時完成各項簽名的重要性認識不夠充分。個別病歷有冒名簽字現象等。二、下季度的工作重點：1、加強質控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質量；2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行

6、為，嚴格落實質控監(jiān)督制度；3、實現患者安全目標、做好醫(yī)療風險的防范；4、注意對年輕人的培養(yǎng)，營造科室團隊合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫(yī)師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫(yī)療過程中各個環(huán)節(jié)質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫(yī)療質量。病案管理委員會會議記錄會議時間：2011年3月20日會議地點：六樓會議室參加人員：武宇馳 由淑英 管相友 宋艷杰 徐金江 匡新忠 王 輝 馬仁剛 石昌成 劉春華 趙麗華會議內容： 為了進一步提高我院病歷書寫質量，加強醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員

7、會于3月20日召開第一季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：一、反饋近3月病歷質控存在的問題：1、檢驗單存在張貼不及時、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結果；2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；3、通過抽查病歷發(fā)現有個別醫(yī)務人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；4、部分科室上級醫(yī)師查房流于形式。5、運行病歷檢查中，個別病歷病程記錄記錄不及時。二、根據以上問題，安排下季度的工作重點：1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；2、醫(yī)務科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務人員進行培訓，培訓內容為病歷書寫基本規(guī)范、病歷質量評價標準以及醫(yī)院病歷質量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓，提高醫(yī)務人員特別

8、是低年資醫(yī)務人員的職業(yè)技術水平；同時通過醫(yī)療質量安全會議及病歷質控員會議、每月醫(yī)療質量反饋報上及時反饋，也將根據獎懲條例進行獎懲；3、醫(yī)務科也將繼續(xù)堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。4、加強醫(yī)療質量安全意識，重視醫(yī)療質量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實；5、醫(yī)療服務進一步細致化，加強醫(yī)患溝通，要嚴格按規(guī)范來開展診療活動，注重每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；醫(yī)務科將根據等級醫(yī)院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教

9、育、加強監(jiān)管、制定合理的獎懲條例、及時總結。病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫(yī)務人員合法權益的證據。希望各科室高度重視，嚴抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時性、安全性，病案管理委員委會將一如既往，繼續(xù)加強病案質量管理。年度病案質量管理委員會總結會議記錄會議時間：2011年9月27日會議地點：六樓會義室參加人員：田 成 武宇馳 由淑英 管相友 徐金江 王輝 馬仁剛 王 峰 匡新忠 趙麗華會議內容： 為了進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，9月27日我院召開了本季度病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議

10、由醫(yī)務科由淑英主持。一、醫(yī)務科由淑英主任首先對近三個月病案質量管理工作進行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回結本季度在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對本季度工作作以下總結：1、經過全院各科室的共同努力，我院在組織全體醫(yī)務人員學習了病歷書寫與管理規(guī)范的基礎上，針對臨床醫(yī)務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一季度大大減少。本季度重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較上一季度有明顯下降，病歷質量有

11、所提高；2、由淑英主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。3、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，下季度仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院醫(yī)院管理細則，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。4、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。5、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。6.加強對各科質控工作落實的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次

12、、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發(fā)現的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質控醫(yī)生和科室負責人，按本院管理制度進行處罰，有效提高了病歷質量。會上，個科主任對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號、姓名錯寫，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是各科病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不

13、能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療無理由。4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認識不夠，特別是年輕醫(yī)生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是否認真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。提出了以下建議：1.下季度將運行病歷納入檢查的重點；2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。病案管理委員會會議記錄會議時間：2010年3月21日會議地點：六樓會議室參加人員：武宇馳 管相

14、友 由淑英 馬仁剛 王輝 徐金江 趙麗華 周樹儉 劉春華會議內容： 為了進一步發(fā)揮病案管理委員會的作用，加強醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會會議，會議內容記錄如下：一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：1、首頁填寫字跡潦草，個別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結果未填寫；2、住院病歷存在的問題：1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不

15、相符；3）、專科檢查中?？菩圆粡姡枋鲞^繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。3、首次病程錄存在的問題： 1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象； 2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。 3）、個別科室診療計劃過于簡單。4、病程記錄存在的問題：1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統(tǒng)一；2）、個別病歷上級醫(yī)師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫(yī)師錄，主要記載上級醫(yī)師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。 3）、個別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細、重點不突出，流于形式。4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。5、術前小結、術前討論過于簡單。6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。7、個別病歷護理文書記錄不規(guī)范。8、醫(yī)生、護士簽名有涂改現象。二、安排下季度的工作重點：1、