病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要學(xué)習(xí)

1、病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：2012年3月22日 1會(huì)議地點(diǎn)：六樓樓會(huì)議室參加人員：田 成 武宇馳 由淑英 管相友 王輝 馬仁剛 徐金江 會(huì)議內(nèi)容：為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月22日召開新一年第一季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問題：1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；2、住院病歷存在的問題：1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。2）、查體：個(gè)別

2、病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不相符；3）、專科檢查中?？菩圆粡?qiáng)，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。3、首次病程錄存在的問題： 1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象； 2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。 3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單。4、病程記錄存在的問題：1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一；2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診

3、療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。 3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過于簡(jiǎn)單。6、出院記錄存在的問題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知。7、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。8、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。二、安排下季度的工作重點(diǎn)：1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料

4、的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。 3、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。4、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：2012年9月21日會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)議室參加人員：田 成 由淑英 管相友 馬仁剛 王 輝 徐金江 趙麗華 劉春華會(huì)議內(nèi)容：為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于9月21日召開了本度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：一、反饋本

5、季度病歷質(zhì)控存在的問題：根據(jù)近三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，檢查中發(fā)現(xiàn)絕大部分科室能及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫，及時(shí)與患方進(jìn)行溝通談話，各級(jí)醫(yī)生簽字完成的及時(shí)性也比較好，本季度檢查中發(fā)現(xiàn)主要存在的問題是個(gè)別醫(yī)生在各項(xiàng)知情同意書上的簽字不及時(shí)。歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)大部分病歷現(xiàn)病史、病程錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、出院小結(jié)等均能按照要求書寫，但授權(quán)書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。在病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的各類缺陷主要與部分科室及醫(yī)務(wù)人員思想懈怠，對(duì)及時(shí)完成病歷書寫、及時(shí)完成各項(xiàng)簽名的重要性認(rèn)識(shí)不夠充分。個(gè)別病歷有冒名簽字現(xiàn)象等。二、下季度的工作重點(diǎn)：1、加強(qiáng)質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量；2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行

6、為，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控監(jiān)督制度；3、實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范；4、注意對(duì)年輕人的培養(yǎng)，營(yíng)造科室團(tuán)隊(duì)合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)核心制度的落實(shí)，尤其是落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度等，加強(qiáng)臨床醫(yī)療過程中各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，增強(qiáng)管理的力度和時(shí)效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：2011年3月20日會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)議室參加人員：武宇馳 由淑英 管相友 宋艷杰 徐金江 匡新忠 王 輝 馬仁剛 石昌成 劉春華 趙麗華會(huì)議內(nèi)容： 為了進(jìn)一步提高我院病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員

7、會(huì)于3月20日召開第一季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：一、反饋近3月病歷質(zhì)控存在的問題：1、檢驗(yàn)單存在張貼不及時(shí)、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結(jié)果；2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；3、通過抽查病歷發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；4、部分科室上級(jí)醫(yī)師查房流于形式。5、運(yùn)行病歷檢查中，個(gè)別病歷病程記錄記錄不及時(shí)。二、根據(jù)以上問題，安排下季度的工作重點(diǎn)：1、要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；2、醫(yī)務(wù)科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別

8、是低年資醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技術(shù)水平；同時(shí)通過醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議及病歷質(zhì)控員會(huì)議、每月醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)上及時(shí)反饋，也將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；3、醫(yī)務(wù)科也將繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)；5、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步細(xì)致化，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要嚴(yán)格按規(guī)范來開展診療活動(dòng)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細(xì)致、到位；醫(yī)務(wù)科將根據(jù)等級(jí)醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教

9、育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)。病歷是一個(gè)法律文書，真實(shí)的記錄了患者的診療過程，既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。希望各科室高度重視，嚴(yán)抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時(shí)性、安全性，病案管理委員委會(huì)將一如既往，繼續(xù)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。年度病案質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：2011年9月27日會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)義室參加人員：田 成 武宇馳 由淑英 管相友 徐金江 王輝 馬仁剛 王 峰 匡新忠 趙麗華會(huì)議內(nèi)容： 為了進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，9月27日我院召開了本季度病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議

10、由醫(yī)務(wù)科由淑英主持。一、醫(yī)務(wù)科由淑英主任首先對(duì)近三個(gè)月病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報(bào)，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回結(jié)本季度在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)本季度工作作以下總結(jié)：1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了病歷書寫與管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎(jiǎng)懲辦法，主要以獎(jiǎng)勵(lì)為主，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階，乙級(jí)病歷較上一季度大大減少。本季度重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較上一季度有明顯下降，病歷質(zhì)量有

11、所提高；2、由淑英主任還對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。3、針對(duì)普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，下季度仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院醫(yī)院管理細(xì)則，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。4、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。5、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對(duì)存在問題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。6.加強(qiáng)對(duì)各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次

12、、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會(huì)議，使科級(jí)、院級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時(shí)的反饋和整改；同時(shí)，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院管理制度進(jìn)行處罰，有效提高了病歷質(zhì)量。會(huì)上，個(gè)科主任對(duì)我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁(yè)不完整或不正確。如住院號(hào)、姓名錯(cuò)寫，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是各科病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡(jiǎn)單，不

13、能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時(shí)，完整。重要的檢查治療無理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，特別是年輕醫(yī)生，他們沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級(jí)醫(yī)生審簽病歷是否認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時(shí)。提出了以下建議：1.下季度將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對(duì)重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：2010年3月21日會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)議室參加人員：武宇馳 管相

14、友 由淑英 馬仁剛 王輝 徐金江 趙麗華 周樹儉 劉春華會(huì)議內(nèi)容： 為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問題：1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；2、住院病歷存在的問題：1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。2）、查體：個(gè)別病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不

15、相符；3）、專科檢查中?？菩圆粡?qiáng)，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。3、首次病程錄存在的問題： 1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象； 2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。 3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單。4、病程記錄存在的問題：1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一；2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。 3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過于簡(jiǎn)單。6、出院記錄存在的問題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。7、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。8、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。二、安排下季度的工作重點(diǎn)：1、