肩峰下撞擊綜合癥-總結(jié)

1、肩峰下撞擊綜合征20世紀80年代以前，肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）被稱為撞擊綜合征（impingement syndrome）。1909年，Goldthwait首先使用了“撞擊”一詞，但此后很長時間，入們認為撞擊發(fā)生在肩峰外端甚至整個肩峰。直到1972年 Neer通過尸體解剖和臨床研究，提出肩峰下撞擊綜合征的概念，并沿用至今。 1、 病因SAIS 與肩袖損傷是引起肩關節(jié)疼痛最常見的 2 個重要病因。肩峰下間隙又被稱為“第二肩關節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關節(jié)構成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長

2、頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構。各種原因?qū)е录绶逑麻g隙體積減小、內(nèi)容物體積增大，均可導致肩峰下撞擊綜合征。Neer等認為肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動障礙。Morrison等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊而致。還有一些學者指出盂肱關節(jié)不穩(wěn)會導致肩峰下撞擊，他們認為，關節(jié)過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員

3、，如游泳，棒壘球的投手等。2、 分型廣義的肩部撞擊綜合征包括以下三型:肩峰下撞擊綜合征,發(fā)生于肩峰下間隙,即由喙肩弓和肱骨頭上部、肱骨大結(jié)節(jié)形成的間隙,以岡上肌腱損傷為主;喙突下撞擊綜合征,發(fā)生于喙突下間隙(由喙突和肱骨小結(jié)節(jié)形成),可損傷肩胛下肌腱、喙肱韌帶和肱二頭肌長頭腱等結(jié)構;內(nèi)撞擊綜合征,發(fā)生于岡上肌腱、岡下肌腱和關節(jié)盂(唇)后上方之間。狹義的肩部撞擊綜合征指的是肩峰下撞擊綜合征。根據(jù)肩袖組織的損傷情況，Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期，期為肩袖水腫出血期；期肩袖肌腱炎；期肩袖出現(xiàn)撕裂。依據(jù)核磁共振及關節(jié)鏡下表現(xiàn)進行分期，期MR檢查未見異常，鏡下見肩袖上表面毛糙，喙肩韌帶表面有磨損表

4、現(xiàn)；期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現(xiàn)；期肩袖出現(xiàn)全層撕裂，肩峰形狀為二型或三型。3、 發(fā)生機制對于肩部撞擊的產(chǎn)生機制一直存在爭議，一種觀點認為肩峰形態(tài)的異常是造成肩部撞擊的主要原因,Neer根據(jù)尸體解剖的結(jié)果得出三種不同解剖形態(tài)變異:扁平(I型)、彎曲(II型)及鉤狀(III型),并指出其中肩袖損傷在鉤型肩峰中的發(fā)生率更高。也有學者認為,肩峰下骨贅及喙肩韌帶的退變既是導致肩峰下間隙狹窄的原因也是撞擊造成的結(jié)果。這種以肩峰和喙肩弓的機械擠壓導致撞擊發(fā)生被稱為原發(fā)性肩峰下撞擊,多發(fā)生于老年入。目前較多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)不穩(wěn)和撞擊綜合征關系密切。這一發(fā)病機制主要見于長期進

5、行過頂運動的入群,如投擲、游泳等運動員,由于關節(jié)反復處于活動度的極限狀態(tài),引起關節(jié)囊及支持韌帶的松弛,導致關節(jié)不穩(wěn)。這些研究結(jié)果從不同角度解釋了肩部撞擊發(fā)生的可能原因,所得共識是,當間隙變窄和(或)內(nèi)容物體積增大則可導致撞擊發(fā)生。4、 診斷診斷肩峰下撞擊綜合征應結(jié)合病史、查體、X 線片、MRI、肩關節(jié)造影以及術中的鏡下病理改變等方面綜合判斷。疼痛和活動受限是其主要癥狀，疼痛通常位于肩峰前外側(cè)，可以放射至三角肌止點區(qū)域。在肩前屈上舉時加重，部分患者有夜間痛。由于疼痛，患肩主動運動受限，但被動運動往往正常。Neer 撞擊征、痛弧征及肩峰前外緣壓痛陽性率較高，前兩項試驗陽性說明肩峰下組織與喙肩弓存在

6、撞擊，并引起疼痛，對診斷有重要意義。Nikolaus等提出，滿足以下五項標準中的三項，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。肩峰前外緣壓痛；上肢外展時痛弧征陽性；與被動活動相比，肩關節(jié)主動活動時疼痛明顯；Neer撞擊試驗陽性；肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。肩胛骨側(cè)位 X 線片( 岡上肌出口位，或 Y 位) 能清晰顯示肩峰形態(tài)，特別有意義的是，肩峰下表面的光整度、是否存在骨贅以及肩峰下間隙的大小等都可在肩胛骨側(cè)位 X 線片上清晰地顯示出來。這樣肩胛骨側(cè)位 X 線片就能對肩峰下撞擊綜合征提出有力的診斷依據(jù)。關節(jié)造影、超聲波、磁共振檢查有助于肩袖撕裂的診斷，磁共振還可估計肩鎖關節(jié)情況，未融合的肩峰骨贅及肩峰

7、的側(cè)方形態(tài)關節(jié)鏡下肩峰下滑囊及喙肩韌帶的病理改變有確診價值。5、治療包括非手術治療和手術治療兩大類。  絕大多數(shù)患者可通過保守治療獲得滿意療效,包括休息、冰敷、局部封閉及增強肌力的訓練。在病變早期應用非手術治療是非常有效的。保守治療的時間應根據(jù)癥狀的嚴重程度，病入的職業(yè)和運動水平來決定，至少應持續(xù)三個月，通常在半年左右。如果經(jīng)正規(guī)保守治療一個月無效者應該手術治療，可采用手術治療。手術采用肩峰下間隙減壓術，包括前肩峰成形術，肩峰下滑囊切除，肩鎖關節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關節(jié)退變嚴重，可行鎖骨遠端切除。在上世紀70年代以前，由于認識的誤區(qū)，肩峰成形的方法是肩峰外端甚至全肩峰切除術，

8、盡管緩解疼痛效果明顯，但術后三角肌力量明顯減弱，影響正常功能。Neer提出并采用切開手術前肩峰成形術治療肩峰下撞擊征,切除喙肩韌帶及肩峰前下部,增大肩峰下間隙,消除了撞擊因素,術后癥狀消失,功能改善，該手術成為治療肩峰下撞擊綜合征的標準手術,療效滿意。1985年Ellman年首創(chuàng)關節(jié)鏡下前肩峰成形術來替代切開肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征,現(xiàn)關節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術已替代了開放手術,成為治療肩峰下撞擊綜合征的首選方法。應該根據(jù)患者的具體情況,即損傷的分期和類型,以及醫(yī)生對關節(jié)鏡技術掌握的熟練程度來選取選取開放手術還是關節(jié)鏡手術。1987年，Ellman首先報道了關節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術（ASD）

9、，此后，ASD逐漸取代了切開肩峰成形術，成為治療肩峰下撞擊綜合征的首選方法.(1) 開放手術 應用改良肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征,術中檢查肩鎖關節(jié)及肩峰下間隙,觀察是否存在肩袖撕裂破損及肱二頭肌長頭鍵損傷等情況,切除或切斷喙肩韌帶,將肩峰前三分之一下表面作前厚后薄的楔形骨片切除,截骨量參照術前出口位片,術畢,再次活動肩關節(jié),檢查撞擊情況是否已完全解除。(2) 關節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術（ASD）手術過程及技巧包括清除肩峰下滑囊,完全切除喙肩韌帶以防術后癥狀復發(fā),切除肩峰及肩鎖關節(jié)下的骨贅、肩峰前下部和外端下面46mm,肩峰前下緣的切除應控制在8mm以內(nèi)。手術可采用側(cè)臥牽引和半坐臥位兩種體位。手術開始前用標記筆畫出肩峰、肩鎖關節(jié)、肩胛岡和喙突等解剖標志。然后在關節(jié)腔注入等滲鹽水4060ml,常規(guī)后入路作盂肱關節(jié)腔檢查,排除或治療肩關節(jié)內(nèi)病變。然后經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙行ASD手術：（1）經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙,觀察肩峰下滑囊的炎癥表現(xiàn)；（2）肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻,切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關節(jié)下表面,觀察肩峰下表面的撞擊表現(xiàn),明確肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣,檢查肩袖有無撕裂；（3）射頻切斷或部分切斷