福建省住院病歷質量評價標準

1、福建省住院病歷質量評價標準（總分100分,）一、書寫基本要求: 5分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值一、書寫基本要求1. 嚴禁涂改、偽造病歷內容。計算機打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤5單項否決2、病歷內容客觀，不得矛盾。病歷內容有矛盾1分處3、各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1分處4、修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名。修改不規(guī)范0.5處5、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。急診病歷、病危患

2、者的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘.記錄不符合要求0.5分處6 規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清晰，語句通順，標點正確,格式規(guī)范。標注頁碼，頁面整潔,每頁有患者姓名、住院號。排序正確，內容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等0.5分處7. 使用藍黑、碳素墨水，需復寫的可用藍或黑色油水圓珠筆。用筆顏色不符合規(guī)定0.5分處二、入院記錄：20分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值入院記錄入院記錄（或再入院記錄或者24小時內入院出院記錄或者24小時內入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內完成。書寫形式符合要求。未在24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決書

3、寫形式不符合要求11.一般項目填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規(guī)范10.5/項2、主訴(1)不超過20個字，能導出第一診斷。超過20個字、未導出第一診斷21(2)癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13、現(xiàn)病史(1)、與主訴相符與主訴不相關、不相符52(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因缺一項內容扣1/項(3)主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。每項內容記錄不符合要

4、求0.5/項(5)發(fā)病后診療經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。(6)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(7)與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史 個人史婚育史月經史1、記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等缺內容 21/項記錄有缺陷0.5/項2、記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質

5、接觸史，有無冶游史。缺個人史或遺漏與診治相關的個人史1/項記錄有缺陷0.5/項3婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。缺婚育史月經史1記錄有缺陷0.5/項書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值5、家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺家族史11缺項或家族中有死亡未描述死因0.5/項6、體格檢查1、項目齊全，填寫完整。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等

6、），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄51/項2、與主訴現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院相關查體項目不充分2/項3、專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細?？撇轶w不全面，應有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項7、輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷118、初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。無初步診斷 22診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；

7、僅以癥狀或體征代替診斷19、醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。無醫(yī)師簽名11三、病程記錄：50分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值1.首次病程記錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成5單項否決1病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強。1缺一項或照搬入院記錄內容未歸納提練，3/項2一項書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內容無針對性等）2/項2診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分析）: 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出

8、鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2上級醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時內完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成5單項否決記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、未記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補充，1/項記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內容雷同33.日常上級醫(yī)師查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內容，無分析、無診療意見51-3/次4日常病程記錄1病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到

9、分鐘。病重患者至少2天記錄一次錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次未按規(guī)定記錄病程記錄152/次2記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因，未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次3記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結果或無分析、判斷、處理1/次4記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明1/次5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名未記錄向患者告知情況1/次6輸血當天病程中記錄輸血適應征、輸血種類及量，有無輸血反應病程中無記錄或記錄有缺陷1/次書寫項目

10、檢查要求扣分標準分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名未記錄2/次記錄不全面1/次6會診記錄(1)常規(guī)會診48小時內完成，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時間內完成記錄2/次(2)申請會診記錄:應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等會診記錄書寫有漏項或有缺陷1/次(3)會診記錄:包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等. 4)申請會診醫(yī)師應在

11、病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次7疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。對確診困難或療效不確切病例未進行討論2/次記錄內容簡單或無分析或內容有明顯缺陷1-2/次8搶救記錄在搶救結束后6小時完成。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。時間應記錄到分鐘。有搶救無搶救記錄或未在搶救結束后6小時內完成3/次書寫內容有缺陷1/次9、交接班記錄、轉科記錄、階段小結在規(guī)定的時間內完成，書寫符合要求無交接

12、班記錄、轉科記錄、階段小結或未按時完成或交班與接班、轉出與轉入記錄內容雷同1/次書寫有缺陷1/次10病重（病危）患者護理記錄由護士據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。缺病重（病危）患者護理記錄單項否決內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺陷0.5/項書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值11術前小結指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

13、無術前小結151/次有缺陷、漏項等0.5/次12術前討論記錄病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄 病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未參加討論單項否決對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論。對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠2/次內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。有漏項或記錄有缺陷0.5/次13手術記錄由手術者書寫，術后24小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。無手術記錄或未在術后24小時內

14、完成或無手術者簽字單項否決包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術者或一助書寫手術記錄5/次缺項或不規(guī)范0.5/項使用人體植入物者病歷中應有所使用產品的合格證（識別碼）缺識別碼單項否決14術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成缺術后病程記錄2/次內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺項或不規(guī)范0.5/項15麻醉術前訪視記錄由麻醉醫(yī)師術前完成。缺麻醉術前訪視記錄2/次包括姓名、性

15、別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/項16麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。無麻醉記錄單項否決缺項或不規(guī)范0.5/項書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值17麻醉術后訪視記錄由麻醉

16、醫(yī)師術后完成。缺麻醉術后訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/項18手術安全核查記錄由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字， 缺手術安全核查記錄單項否決核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。缺一方核查簽名核查項目不全或記錄不規(guī)范0.5/項19手術清點記錄由巡回護士在手術結束后即時完成。缺手術清點記錄單項否決

17、內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。清點記錄錯誤5/次20出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄21 出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內完成。死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成5單項否決出院（死亡）記錄內容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項或不規(guī)范0.5/項出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷1-2分住院期間診斷、治療方案合理

18、，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范2-10死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四、知情同意書：10分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值知情同意書手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書10單項否決手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。缺項或內容不全面、書寫不規(guī)范1分/份知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內容應當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，禁止有非醫(yī)囑內容一處不符合要求30.5/處每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報告單輔助檢查報告單與醫(yī)囑內容相符，報告單完整無遺漏。粘貼規(guī)范。不相符或缺對診療有重要價值的報告單52認可的其他醫(yī)院的輔