1醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊須知一、人員要求：1、獲得中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書者。2、工作所在單位為市衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機構者。二、應提交材料：1、于本處領取醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表，一式三份，按要求認真填寫。2、醫(yī)師資格證書原件及復印件（貼于表中相應部位）。3、身份證原件及復印件（貼于表中相應部位）。4、注冊主管部門指定的醫(yī)療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表（含肝功能、奧抗、心電圖、胸透等項目檢查結果）。5、以上每人份資料封裝一標準檔案袋后提交。三、填表說明：1、一

2、律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。3、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)。6、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、填寫科目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。9、取得醫(yī)師資格證書后兩年內首次注冊者不填寫

3、業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。10、如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名性 別貼照片出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱申請執(zhí)業(yè)機構登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日石家莊市醫(yī)療、預防、保健機構醫(yī)師聘用證明姓 名性別出生年月聯(lián)系電話畢業(yè)學校畢業(yè)時間學 歷醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別醫(yī)師類別聘用機構聘用機構登記號聘用醫(yī)療機構地址受聘科目聘用時間聘用單位意見負責人簽名：（公章） 年月日貼身份證復印件貼資格證復印件考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）印 章 負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行