1醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊須知一、人員要求：1、獲得中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書者。2、工作所在單位為市衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)者。二、應(yīng)提交材料：1、于本處領(lǐng)取醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表，一式三份，按要求認(rèn)真填寫。2、醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件（貼于表中相應(yīng)部位）。3、身份證原件及復(fù)印件（貼于表中相應(yīng)部位）。4、注冊主管部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請人6個月內(nèi)的健康體檢表（含肝功能、奧抗、心電圖、胸透等項(xiàng)目檢查結(jié)果）。5、以上每人份資料封裝一標(biāo)準(zhǔn)檔案袋后提交。三、填表說明：1、一

2、律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。3、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)。6、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、填寫科目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。9、取得醫(yī)師資格證書后兩年內(nèi)首次注冊者不填寫

3、業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別貼照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日石家莊市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓 名性別出生年月聯(lián)系電話畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間學(xué) 歷醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別醫(yī)師類別聘用機(jī)構(gòu)聘用機(jī)構(gòu)登記號聘用醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址受聘科目聘用時間聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名：（公章） 年月日貼身份證復(fù)印件貼資格證復(fù)印件考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行