228二尖瓣換瓣術(shù)后

1、一例二尖瓣換瓣術(shù)后患者的內(nèi)科治療用藥分析李懿廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病例介紹：主訴：反復(fù)氣促10余年，加重伴咳嗽咳痰，氣喘10天入院現(xiàn)病史：患者黎某某，10余年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，休息后減輕，偶有胸悶。診斷為風(fēng)濕性心臟病，于1991年行二尖瓣換瓣術(shù)（機(jī)械瓣），術(shù)后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。1995年復(fù)查心臟彩超提示有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，平時(shí)長(zhǎng)期服用華法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治療，2007年因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，建議行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，但患者考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，未同意手術(shù)，給予強(qiáng)心、利尿、抗凝等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。但此后上述癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。10天前患者感冒后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，出

2、現(xiàn)氣促，呼吸困難，伴尿少、腹脹、夜間不能平臥入睡，以急性左心衰，肺部感染入院治療。既往史：1991年行二尖瓣換瓣術(shù)，術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病等病史。無(wú)重大外傷史、輸血史。個(gè)人史：否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史，工作條件尚可，無(wú)放射性、毒物、粉塵接觸史，無(wú)煙、酒、藥物嗜好。家族史：已婚，育有一女，配偶及女兒均體健。否認(rèn)家族中有類似病例，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。既往用藥史：1991年行二尖瓣換瓣術(shù)（機(jī)械瓣）后，長(zhǎng)期服用華法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治療，間斷服用氫氯噻嗪片（25mg，po.，Qd）。過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。體格

3、檢查：一般情況：女性，62歲，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可。生命體征：Bp127/56mmHg，P110次/分，T37.0，體重53Kg，身高158cm。胸廓：胸前可見(jiàn)手術(shù)疤痕，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩側(cè)肋間隙無(wú)增寬，胸骨無(wú)壓痛及叩擊痛。肺臟：呼吸急促，語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及中等量濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常心尖搏動(dòng)，無(wú)震顫及心包摩擦感，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外約1cm處，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率110次分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部及三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，未聞及嘆氣樣舒張期

4、雜音。周圍血管：無(wú)異常周圍血管征。腹部：蛙狀腹，無(wú)腹壁靜脈顯露，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意，Murphy征（-），雙腎未捫及，輸尿管行程無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音查體不滿意，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢重度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。心電圖：1.異位心律，心房纖顫，心室率64次/分；2.ST段改變。入院診斷：1.風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣換瓣術(shù)后心房顫動(dòng) 心功能級(jí)2.肺炎？診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)輔助檢查，給予吸氧、抗炎、減輕心臟負(fù)荷、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜及對(duì)癥支持治療。治療藥物如下：氨

5、溴索注射液/NS120mg/250ml，ivgtt.，qd培哚普利片4mg，po.，qd哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉/NS4.5g，ivgtt.，q8h吸入用布地奈德混懸液1mg，吸入，bid吸入用異丙托溴銨2ml，吸入，bid吸入用硫酸沙丁胺醇1ml，吸入，bid華法令1.25mg，po.，qd枸櫞酸鉀顆粒1包，po.，tid茶堿緩釋片0.1g，po.，q12h富馬酸酮替芬片1mg，po.，tid10%氯化鉀口服液20ml，po.，tid螺內(nèi)酯片40mg，po.，qd厄貝沙坦片75mg，po.，qd參麥注射液/5%GS60ml/250ml，ivgtt.，qd呋塞米注射液20mg，iv.鹽酸嗎啡注射

6、液3mg，iv.氨茶堿注射液/NS0.25g/250ml，ivgtt.托拉塞米注射液/NS20mg/250ml，ivgtt.患者入院后第1天不能平臥，氣喘明顯。頸靜脈怒張，呼吸急促，心率115次/分，雙下肢重度凹陷性水腫。為治療急性左心衰，急予速尿20mg靜推、嗎啡3mg靜推，高流量吸氧，搖高床頭等處理。隨著小便量增多，氣喘稍緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查INR 2.46，LDL-C 1.74 mmol/L，TG 0.43 mmol/L，HDL-C 1.63 mmol/L，Cr 97mol/L，UA 469mol/L，TC 3.81mmol/L；B超：心包腔未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)、雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)、右下腹

7、少量積液。第2天經(jīng)過(guò)積極平喘，抗炎，利尿治療，病情好轉(zhuǎn)，下肢仍浮腫，繼續(xù)積極抗炎治療。WBC 3.6×109/L，K 3.10mmol/L。第3天BP 125/58mmHg，呼吸急促，心率75次/分，律不齊，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：1.異位心律，心房纖顫，心室率64次/分；2.ST段改；氧飽和度 99.1 %。呼吸內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：繼續(xù)抗感染、平喘、利尿、補(bǔ)鉀等治療。當(dāng)天下午17:00，患者出現(xiàn)呼吸急促、胸悶等癥狀。兩肺可聞及大量哮鳴音，心率75次/分，律不齊。按呼吸內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)予甲強(qiáng)龍、氨茶堿平喘治療后，氣喘癥狀較前減輕，血氧98100%?？紤]為支氣管哮喘發(fā)作，予轉(zhuǎn)CCU繼續(xù)治療

8、，搶救成功。胸外科認(rèn)為，患者目前無(wú)法耐受二次開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)，建議繼續(xù)內(nèi)科保守治療。第4天患者仍訴氣促、咳嗽、咳痰，精神睡眠差，小便量較多。P74次/分， BP 125/53mmHg，口唇紫紺明顯，頸靜脈怒張，兩肺可聞及大量干性羅音，少許濕性羅音。病情稍緩解，繼續(xù)抗感染平喘利尿補(bǔ)鉀等治療。血氧飽和度 98.9 %，K 2.58mmol/L。第5天患者仍訴氣促、咳嗽、咳痰，精神睡眠差，小便量較多?？诖饺宰辖C，頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕性羅音。心率74次/分，律不齊，雙下肢輕度凹陷性水腫。繼續(xù)抗感染、平喘、利尿、補(bǔ)鉀、改善心功能等對(duì)癥治療。第6天患者病情好轉(zhuǎn)，余治療同前。Cr 114mol/L，W

9、BC 4.2×109/L。第8天患者仍訴氣促、咳嗽、咳痰，精神睡眠差，小便量較多。口唇仍紫紺，頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕性羅音。心率76次/分，律不齊，雙下肢輕度凹陷性水腫。繼續(xù)抗感染、平喘、利尿、補(bǔ)鉀、改善心功能等對(duì)癥治療，密切觀察病情。第9天患者訴時(shí)有氣促、咳嗽、咳痰，以夜間為著，精神睡眠差，24小時(shí)尿量3170ml。精神差，口唇紫紺，頸靜脈怒張，左下肺可聞及少許濕性羅音，右下肺為聞及干濕性羅音。心率72次/分，律不齊。K 4.80mmol/L。第12天患者出現(xiàn)腹痛，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，腹瀉三次為不成形大便，無(wú)心慌氣促等不適。BP89/43mmHg，口唇紫紺，頸靜脈怒張，左下肺

10、可聞及少許濕性羅音，右肺聞及較多干性羅音，少許濕性羅音。心率78次/分，律不齊。停用抗生素，加用金雙歧、胃復(fù)安等，密切關(guān)注患者病情，Cr 126mol/L，INR 1.39，WBC 3.6×109/L，心臟彩色多普勒超聲：EF 73%，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全。第15天患者未訴氣促、咳嗽、咳痰，精神睡眠明顯好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿量2130ml，BP 90/40mmHg，口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，雙肺未聞及濕性與干性羅音。心率72次/分，律不齊。患者經(jīng)解痙、平喘、抗感染、改善心功能等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方案。第18天患者精神尚可，無(wú)氣喘、胸悶、心悸不適，訴夜間燥熱，BP 1

11、08/45mmHg，口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，雙肺未聞及濕性與干性羅音。心率72次/分，律不齊，患者目前心衰癥狀基本緩解。第21天患者訴無(wú)氣喘、胸悶、心悸不適，精神食欲睡眠尚可，BP 98/41mmHg，口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，雙肺未聞及濕性與干性羅音。心率84次/分，律不齊，患者目前癥狀好轉(zhuǎn)，一般情況可，今日出院，INR 1.35。出院診斷：1.風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣換瓣術(shù)后心房顫動(dòng) 心功能級(jí)2.慢性支氣管炎（喘息型）病例特點(diǎn)與診斷要點(diǎn)1.患者為62歲老年女性；2.患者家屬代述10余年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，休息后減輕，偶有胸悶。診斷為風(fēng)濕性心臟?。ú辉敚?991年

12、行二尖瓣換瓣術(shù)，患者本次住院時(shí)口唇輕度紫紺，頸靜脈怒張，雙下肢重度凹陷性水腫，心臟彩超檢查示EF 73%，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全；3.患者10天前患者受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，自行服用中藥及抗生素（具體不詳），利尿劑后，癥狀未緩解, 入院時(shí)呼吸急促，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及較多哮鳴音，少許濕性羅音；4.患者心電圖檢查示1.異位心律，心房纖顫，115次/分，心室率64次/分；2.ST段改變。用藥分析：1.患者三尖瓣重度返流的內(nèi)科治療，強(qiáng)心利尿，是否應(yīng)強(qiáng)效擴(kuò)管？患者入院后因心衰癥狀嚴(yán)重，立即使用強(qiáng)效利尿劑和嗎啡注射液，心衰癥狀得到明顯緩解，但對(duì)于瓣膜病患者，一般的內(nèi)科

13、治療難以取得好的效果，往往需要外科手術(shù)，但是患者由于心衰癥狀嚴(yán)重，所以在心衰急性期可考慮擴(kuò)張外周血管藥物，降低外周阻力，增加心輸出量，但另一方面也可能造成患者血壓過(guò)低，所以不建議大量使用擴(kuò)血管藥物。強(qiáng)心藥物的使用，可以按心衰治療的原則進(jìn)行，值得一提的是，螺內(nèi)酯片的用量，一般不應(yīng)超過(guò)20mg/d，所以這里40mg的用量對(duì)于心肌重構(gòu)或者電解質(zhì)平衡的需要，都沒(méi)有很大的必要。2.呼吸系統(tǒng)疾病與心衰的關(guān)系，抗感染是否合理？2.1、心力衰竭患者由于存在肺瘀血癥狀，機(jī)體抵抗力低，容易出現(xiàn)肺部感染癥狀，而一旦出現(xiàn)肺部感染，由于肺部炎癥使局部血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓力升高，更易使心衰癥狀加重，所以對(duì)于心力衰竭患者肺部

14、感染往往與心衰癥狀發(fā)作互為因果；2.2、心衰患者在情況允許的情況下，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用-受體阻滯劑，雖然目前的-受體阻滯劑選擇性較好，但能仍不能排除原有呼吸道疾病的患者，由于2受體被阻滯而引起支氣管痙攣的發(fā)作；2.3、對(duì)于該患者，雖然入院時(shí)肺部有大量濕性羅音，但胸片未提示有肺部感染癥狀，所以患者肺炎診斷證據(jù)不足，肺部的濕性羅音癥狀與心衰引起的肺部瘀血癥狀有關(guān)，所以抗感染治療的證據(jù)不足；3.患者心律失常的治療與抗凝患者于1991年行二尖瓣換瓣術(shù)（機(jī)械瓣），術(shù)后長(zhǎng)期服用華法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治療，入院后復(fù)查INR控制在2.60，而患者患有房顫，所以綜合患者病情考慮，患者應(yīng)長(zhǎng)期服用抗凝藥物進(jìn)行治療。4.關(guān)于患者利尿劑應(yīng)用的分析對(duì)于心衰急性期的患者，強(qiáng)效的袢利尿劑應(yīng)當(dāng)是首選，而在袢利尿劑中，常用的呋塞米和托拉塞米相比較，托拉塞米的利尿效果約為呋塞米的2倍，而對(duì)電解質(zhì)的影響不及呋塞米，所以可作為呋塞米應(yīng)用后效果不佳時(shí)的替代藥物。當(dāng)托拉塞米靜脈應(yīng)用后，利尿效果仍不佳的患者，