2014美國國家脂質(zhì)協(xié)會血脂異常治療指南建議書

1、2014 美國國家脂質(zhì)協(xié)會血脂異常治療指南建議書-|+美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）于 2014 年 9 月發(fā)布了以患者為中心治療血脂異常指南建議書的第一部分，即“執(zhí)行摘要“部分。此次指南建議書基于 5 月份的指南草案進(jìn)一步的拓展了相關(guān)內(nèi)容?，F(xiàn)編譯要點與讀者分享。一、建議書框架此次血脂異常治療指南建議書主要包括以下 6 個方面的內(nèi)容：1. NLA 指南專家組意見規(guī)劃的背景及概念框架。2. 成人血脂水平篩查和分類。3. 血脂異常治療中干預(yù)措施的預(yù)期治療目標(biāo)。4. 動脈粥樣硬化性心血

2、管疾病風(fēng)險評估和基于風(fēng)險評估的治療目標(biāo)。5. 致動脈粥樣硬化膽固醇（non-HDL-C 和 LDL-C）應(yīng)作為治療的主要目標(biāo)。6. 通過生活方式干預(yù)和藥物治療，降低血脂異常患病率及死亡率。二、建議書主要結(jié)論NLA 專家組通過匯總多方意見，再討論分析后，得出以下幾條結(jié)論，這些結(jié)論將指導(dǎo)未來指南的修訂工作。1. 循環(huán)載脂蛋白 Apo B 相關(guān)脂蛋白膽固醇水平（包括 non-HDL-C 及 LDL-C，即致動脈粥樣硬化膽固醇）升高是動脈粥樣硬化的根本原因，而動脈粥樣硬化是大多數(shù)臨床動脈粥樣硬

3、化性心血管疾?。ˋSCVD）事件的至關(guān)重要且最為基本的過程。2. 降低升高的致動脈粥樣硬化膽固醇水平能降低 ASCVD 風(fēng)險，而 ASCVD 風(fēng)險降低程度取決于致動脈粥樣硬化膽固醇水平降低了多少。目前認(rèn)為 ASCVD 風(fēng)險降低的治療收益需通過多種方式實現(xiàn)的，包括生活方式干預(yù)和藥物治療。3. 根據(jù)患者 ASCVD 的絕對風(fēng)險調(diào)整“降低風(fēng)險”治療的強(qiáng)度。4. 作為一個病理過程，動脈粥樣硬化在生命早期即出現(xiàn)，且引發(fā)臨床 ASCVD 事件之前已進(jìn)展了幾十年。因此，當(dāng)評估治療

4、的潛在獲益和危害時，中期、長期（終生）風(fēng)險應(yīng)得到充分考慮。5. 若患者病情符合降脂藥物治療適應(yīng)證，他汀治療是降低 ASCVD 風(fēng)險的主要方式。6. 同時需管理非血脂方面的 ASCVD 危險因素，特別是高血壓、吸煙和糖尿病等因素。三、脂蛋白血脂水平分類及篩查指南建議書指出，任何一個年齡20 歲的成人都有必要每五年進(jìn)行一次脂蛋白譜檢測，其檢查項目至少包括全膽固醇水平及 HDL-C 水平。如果行空腹檢測且甘油三酯400mg/dL，可估算 LDL-C 水平。詳細(xì)血脂分類及水平界限見表一。表一理

5、想一般臨界高過高非HDL-C130130-159160-189190-219220LDL-C100100-129130-159160-189190甘油三酯150N/A150-199200-499500單位 mg/dL。HDL 低水平，女性40，男性50。四、血脂異常干預(yù)治療的目標(biāo)1. LDL-C 與非 HDL-C如果要降低患者的長期 ASCVD 風(fēng)險，那么包括 LDL-C 與非 HDL-C 的致動脈粥樣硬化膽固醇應(yīng)作為治療的主要指標(biāo)。雖然 LDL-C 是傳統(tǒng)意義上的治療主要指標(biāo)，NLA 

6、;專家組認(rèn)為非 HDL-C 是一個更為理想的治療主要指標(biāo)。主要原因如下：（1）部分富含甘油三酯的殘余脂蛋白亦可進(jìn)入動脈管壁，加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，這點與 LDL-C 相似。（2）與 LDL-C 相比，非 HDL-C 與 ApoB 的關(guān)系更為密切，因此與致動脈粥樣硬化顆粒的總負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。（3）甘油三酯及 VLDL-C 水平升高反應(yīng)了肝臟來源致動脈粥樣硬化顆粒，且這些產(chǎn)物至動脈粥樣硬化作用更強(qiáng)。LDL-C 及非 HDL-C 具體治療目標(biāo)見表二。表二

7、患者風(fēng)險分級非HDL-C、LDL-C（治療目標(biāo)）非HDL-C、LDL-C（可考慮藥物治療）低危組130，100190，160中危組130，100160，130高危組130，100130，100極高危組100，70100，70單位 mg/dL，具體風(fēng)險分組見下文。2. ApoB作為一項可選性的二級檢測指標(biāo)，ApoB 尤其獨特的臨床意義。（1）上已述及，ApoB 與非 LDL-C 關(guān)系密切，因此預(yù)測作用理想。（2）因為幾乎所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒都含有 ApoB，因此 ApoB 是預(yù)測循環(huán)內(nèi)致動脈粥樣硬化顆?？倲?shù)量的直接指標(biāo)

8、。（3）ApoB 或可升高殘余 ASCVD 風(fēng)險，這是因為諸如他汀等藥物僅降低膽固醇水平，而非 ApoB 水平。一般來說，如果臨床選擇了 ApoB 作為評估指標(biāo)之一，那么對于極高?；颊撸?#160;ApoB 水平應(yīng)控制在小于80mg/dL，除此之外，其他患者 ApoB 水平需控制在 90mg/dL 以下。3. 甘油三酯除非甘油三酯500mg/dL，否則甘油三酯本身并不是治療的目標(biāo)之一。具體來說，當(dāng)甘油三酯處于 200 至499mg/dL，治療目

9、標(biāo)應(yīng)為 LDL-C 及非 HDL-C；若甘油三酯500mg/dL，特別是那些1000mg/dL 的患者，應(yīng)將控制甘油三酯作為主要治療目標(biāo)以預(yù)防胰腺炎。4. HDL-C雖然 HDL-C 并不是治療目標(biāo)之一，但是不能忽視其具有的風(fēng)險預(yù)測意義，以及其水平變化的臨床指導(dǎo)意義。5. 代謝綜合征作為 ASCVD 及 2 型糖尿病的獨立風(fēng)險因素，代謝綜合征無疑是治療目標(biāo)之一，而且很大程度上需要通過生活方式干預(yù)調(diào)節(jié)，具體內(nèi)容見表三。表三測量項目異常臨界點腰圍增大男性102cm，女性88cm甘油三酯水平

10、升高150mg/dLHDL-C降低女性40mg/dL，男性50mg/dL血壓升高收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg空腹血糖升高100mg/dL6. 其他血脂異常病因表四為藥物因素，表五為可能影響血脂水平的飲食或疾病。表四升高LDL-C水平的藥物部分孕酮類藥物、合成類固醇、達(dá)那唑、異維甲酸、免疫抑制劑、胺碘酮、噻嗪類利尿藥物、糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、纖維酸類藥物、長鏈-3脂肪酸升高甘油三酯的藥物口服雌激素、三苯氧胺、雷洛昔芬、類維生素A、免疫抑制劑、干擾素、受體阻滯劑、非典型抗精神病藥物、蛋白酶抑制劑、噻嗪類利尿藥物、糖皮質(zhì)激素、羅格列酮、膽酸螯合劑、左旋天冬酰胺酶、環(huán)磷酰

11、胺表五LDL-C升高甘油三酯升高飲食因素正能量平衡、高飽和脂肪酸、高反式脂肪酸、增重、神經(jīng)性厭食癥正能量平衡、高血糖負(fù)荷、酗酒、增重疾病或代謝紊亂慢性腎病、腎病綜合征、梗阻性肝病、HIV感染、自體免疫疾病、甲減、妊娠、多囊卵巢綜合癥、絕經(jīng)過渡期慢性腎病、腎病綜合征、糖尿病、代謝綜合征、HIV感染、自體免疫疾病、甲減、妊娠、多囊卵巢綜合癥、絕經(jīng)過渡期五、評估 ASCVD 風(fēng)險及基于風(fēng)險評估的治療目標(biāo)除了血脂水平外，ASCVD 主要風(fēng)險因素還包括其他方面，見表六，ASCVD 相關(guān)臨床證據(jù)見表七，除此之外還有很多與 ASCVD 高危或極高危

12、風(fēng)險相關(guān)的疾病因素，包括糖尿?。?、2 型）、慢性腎?。?B期）、LDL190mg/dL（如家族性高脂血癥）以及 ASCVD 疾病本身。表六ASCVD主要風(fēng)險因素年齡：男性45歲、女性55歲。早發(fā)CHD疾病家族史：男性一級親屬55歲發(fā)病，女性一級親屬65歲發(fā)病。吸煙較頻繁高血壓：血壓140/90mmHg，或正在接受高血壓治療。HDL低水平：女性40mg/dL，男性50mg/dL。表七影響ASCVD風(fēng)險分級的臨床證據(jù)心肌梗死及其他急性冠脈綜合征冠脈或其他血運重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作缺血型卒中外周動脈的粥樣硬化病變：踝/肱指數(shù)0.90其他常見動脈粥樣硬化疾?。汗诿}粥樣

13、硬化、腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊伴不小于50%狹窄1.ASCVD 極高危組患者自身罹患 ASCVD，或存在糖尿病伴不少于 2 個 ASCVD 主要風(fēng)險因素或終末器官損傷。2. ASCVD 高危組存在不少于 3 個 ASCVD 主要風(fēng)險因素或至少一個 ASCVD 高危疾病因素的患者，如糖尿病伴 0 或 1 個ASCVD 主要風(fēng)險因素患者、慢性腎病 3B 或 4

14、 期患者、LDL190mg/dL 的患者。3. ASCVD 中危組存在 2 個 ASCVD 主要風(fēng)險因素且缺乏高?；驑O高危潛在因素的患者。需要特別指出的是，對于 2 個 ASCVD 主要風(fēng)險因素的一部分患者，如果出現(xiàn)高危或極高危潛在因素，那么不宜將其完全納入中危組，宜給予更為積極的治療方式。具體潛在因素（風(fēng)險細(xì)化）如下：（1） ASCVD 主要風(fēng)險因素中的嚴(yán)重干擾因素，如每天吸煙多包、早發(fā) CHD 家族病史。（2）亞臨床疾病，如冠脈鈣化（鈣化積分

15、300，應(yīng)入組高?；颊呷后w）。（3）LDL-C160 mg/dL 或 non-HDL-C 大于等于 190 mg/dL。（4）高敏 C 反應(yīng)蛋白2.0mg/L。（5）脂蛋白（a）50mg/dL。（6）尿蛋白肌酐比30mg/g。4. ASCVD 低危組僅存在 0 或 1 個 ASCVD 主要風(fēng)險因素的患者考慮為低危群體，但仍然需風(fēng)險細(xì)化步驟，具體步驟同中危組。六、生活方式干預(yù)和藥物治療1. 生活方式干預(yù)下圖為生活方式干預(yù)流程圖，一般來說，中低?；颊邞?yīng)給與至少

16、 3 個月的生活方式干預(yù)時間后在開始藥物治療，而高危以上的患者群體應(yīng)同時進(jìn)行生活方式干預(yù)和藥物治療。 2. 藥物治療建議書強(qiáng)調(diào)藥物治療起始方式宜選用中高強(qiáng)度的他汀方案，從而達(dá)到降低 ASCVD 風(fēng)險率的治療目的。具體條目如下。（1）以患者為中心強(qiáng)調(diào)與患者溝通的重要性，同時及時了解患者在治療期間的不適癥狀、藥物依從性以及個體病情進(jìn)展。（2）藥物治療閾值與 NCEP ATP 三期研究相比，NLA 專家組此次下調(diào)了藥物治療閾值，這意味著給予更多低?；颊叱跏妓≈委?，具體指標(biāo)尚未公布。（3）啟動藥物治療前已述及，

17、起始方式宜選用中高強(qiáng)度的他汀方案，中等強(qiáng)度方案 LDL-C 的降低水平應(yīng)在 30% 至 50%，高強(qiáng)度方案 LDL-C 的降低水平不小于 50%。表八為不同他汀類藥物中高強(qiáng)度具體劑量，表九為美國血脂異常主要藥物對于各脂質(zhì)成分的治療效果。表八高強(qiáng)度治療劑量阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg中等強(qiáng)度治療劑量阿托伐他汀10-20mg，氟伐他汀40mg（bid）、氟伐他汀XL80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2-4mg、普伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg表九LDL-C非

18、HDL-CHDL-C甘油三酯他汀類藥物18-55%15-51%5-15%7-30%膽酸螯合劑15-30%4-16%3-5%0-10%煙酸類藥物5-25%8-23%15-35%20-50%纖維酸類藥物5-20%*5-19%10-20%20-50%膽固醇吸收抑制劑13-20%14-19%3-5%5-11%長鏈-3脂肪酸藥物6-25%*5-14%5-7%19-44%* 注：若患者甘油三酯水平過高，服用纖維酸類藥物或長鏈-3 脂肪酸藥物會升高 LDL-C 水平。但是若長鏈-3 脂肪酸藥物僅含二十碳五烯酸不含二十二碳六烯酸，則不會有上述副作用。（4）隨訪（略）（5）治療高甘油三酯血癥前已述及甘油三酯的具體治療閾值，且生活方式干預(yù)是控制甘油三酯水平的最佳方案，如減肥。若患者甘油三酯1000mg/dL，應(yīng)將包括煙酸類藥物在內(nèi)的降甘油三酯藥物納入主要治療方案；若患者甘油三酯在 500&