肩難產(chǎn)的預(yù)防和處理研究

1、肩難產(chǎn)的預(yù)防和處理研究劉群,王謝桐;青島市第八人民醫(yī)院,山東大學附屬省立醫(yī)院摘要:肩難產(chǎn)是難以完全預(yù)測的高危產(chǎn)科急癥,發(fā)生率0.2%3.0%?？梢饑乐啬竷翰l(fā)癥,以新生兒臂叢神經(jīng)損傷最為常見(4% 40%,產(chǎn)科從業(yè)人員應(yīng)該注意肩難產(chǎn)發(fā)生的危險因素并在任何一次分娩時均需要警惕其發(fā)生。一旦發(fā)生需要立刻采取正確的處理。了解其高危因素并制定針對性預(yù)防措施,熟練掌握正確的處理技術(shù)以有效降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。關(guān)鍵詞:肩難產(chǎn);糖尿病;妊娠;巨大兒;預(yù)測肩難產(chǎn)是一種導(dǎo)致嚴重不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)科急癥,可以引起產(chǎn)婦子宮破裂、宮頸或會陰嚴重撕裂、產(chǎn)后出血;新生兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨、肱骨骨折、窒息、顱內(nèi)出血、缺氧缺

2、血性腦病甚至死亡等。其中,新生兒臂叢神經(jīng)損傷最為常見,發(fā)生率為8%23%,是產(chǎn)科醫(yī)療訴訟和糾紛的常見原因。肩難產(chǎn)發(fā)生率不高,一般在0.2%3.0%1,但因其準確預(yù)測性不高,是每位助產(chǎn)者不得不時常面對的危急狀況。預(yù)防和減少肩難產(chǎn)的發(fā)生,恰當處理肩難產(chǎn),努力減少母兒并發(fā)癥是產(chǎn)科臨床工作的重要課題。1 肩難產(chǎn)的定義及臨床診斷肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方或者后肩嵌頓于骶骨岬,用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩,還需要其他操作方法來娩出胎兒肩膀的分娩過程2。此定義便于診斷與處理,得到了多數(shù)產(chǎn)科界同仁的認可。當胎頭娩出后,胎頭由前沖狀態(tài)轉(zhuǎn)為回縮(即“烏龜”征,胎兒頦部緊貼會陰,如同“高領(lǐng)

3、套頭”;胎肩娩出受阻,正常宮縮無法使胎肩娩出;此時,胎兒雙肩徑位于骨盆入口上方,即可作出肩難產(chǎn)的臨床診斷。正常體重胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)時,“烏龜征”并不明顯。2 肩難產(chǎn)的預(yù)測肩難產(chǎn)預(yù)測困難,通常認為以下因素容易導(dǎo)致肩難產(chǎn)。2.1 孕前危險因素孕婦有肩難產(chǎn)史或巨大兒分娩史,孕婦本人巨大兒,合并糖尿病(GDM或有妊娠期糖尿病史、高齡、多胎、多產(chǎn)、肥胖、身材矮小、扁平骨盆或者狹窄骨盆等。2.2 孕期危險因素妊娠期糖尿病,過期妊娠,可疑巨大兒,妊娠期間體重增加20 kg等。巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)最主要的高危因素。由于胎兒體重增加時,軀體皮下脂肪生長速度大于胎頭,雙肩徑大于雙頂徑,容易導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生。新生兒出生

4、體重在25004000 g時,肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.3%1.0%;40004500 g 時,為5%7%; 45004750 g時,為14.3%;47505000 g時,為21.1%3。需要注意的是,大多數(shù)巨大兒能夠正常陰道分娩,而且,超過一半的肩難產(chǎn)發(fā)生在非巨大兒分娩,臨床常見非巨大兒的肩難產(chǎn)較易處理。糖尿病合并妊娠和GDM產(chǎn)婦更容易發(fā)生肩難產(chǎn),其胎肩周徑比非糖尿病孕婦的胎兒更大,容易成為胎兒的最大部分從而導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生;即使胎兒正常體重,其肩難產(chǎn)發(fā)生率也要高出10%。2.3 產(chǎn)程中的危險因素胎頭下降緩慢,活躍期晚期延長或者阻滯,第二產(chǎn)程延長或者需要陰道助產(chǎn)者。注意分娩過程中由于助產(chǎn)不當,如強硬牽

5、拉胎頭、按壓宮底或過早協(xié)助胎頭外旋也阻礙胎肩的娩出。宮縮乏力也可造成肩難產(chǎn)。3 肩難產(chǎn)的預(yù)防3.1 加強孕前和孕期營養(yǎng)指導(dǎo)孕前或者早孕期開始孕期營養(yǎng)的健康教育,減少孕婦肥胖和體重過度增加;加強孕期血糖監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病,通過飲食控制、運動療法結(jié)合血糖輪廓監(jiān)測,必要時加用藥物,使孕期血糖控制在正常范圍,以降低巨大兒發(fā)生率。此類研究證實,血糖異常的孕婦嚴格孕期管理可以改善母兒預(yù)后:減少巨大兒、肩難產(chǎn)、子癇前期的發(fā)生率4-5。Boulvain 等6通過對3739周之間大于胎齡兒的及早引產(chǎn)是否會減少肩難產(chǎn)的風險進行了研究,認為可以減少肩難產(chǎn)的風險,且未增加剖宮產(chǎn)率及新生兒并發(fā)癥

6、發(fā)生率,當然同時需要注意防止早產(chǎn)。3.2 提高巨大兒預(yù)測的準確性胎兒體重估計目前尚無統(tǒng)一的公式,一般根據(jù)孕婦宮高、腹圍及胎兒先露程度,結(jié)合超聲測量的胎兒雙頂徑、股骨長、胸圍、腹圍、雙肩徑等判定。各指標要進行標準化測量,如宮高標準測量:測量子宮長軸長度,在胎兒偏向母親腹部一側(cè)時要注意子宮長軸不在腹中線上。當查體發(fā)現(xiàn)孕婦宮高+腹圍140 cm,應(yīng)懷疑巨大兒的可能。聯(lián)合超聲檢查能更準確估計巨大兒,當胎兒雙頂徑10 cm、腹圍35 cm、股骨長度8 cm時也應(yīng)高度懷疑巨大兒。單一雙頂徑估計胎兒體重準確性差,妊娠晚期胎兒體重增加主要依賴于脂肪的堆積和肝糖原存儲,雙頂徑增加速度比腹圍增加速度慢;受胎頭入盆

7、的影響,雙頂徑測量值也多不準確。胎兒腹圍較雙頂徑敏感性及準確性高。當胎兒腹圍36 cm,82%為巨大兒;腹圍38 cm,巨大兒的診斷準確率可達到100%;腹圍39 cm,胎兒體重多達到4500 g。胎兒胸徑-雙頂徑1.4 cm,胸圍-頭圍1.6 cm或肩圍-頭圍4.8 cm,腹徑-雙頂徑2.6 cm時作為診斷胎兒體型不勻稱的指標,胎兒體型不勻稱胎兒有30%發(fā)生肩難產(chǎn)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG建議,無糖尿病的孕產(chǎn)婦當胎兒體重5000 g、糖尿病產(chǎn)婦胎兒體重4500 g應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,以預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生7。也有專家建議,無糖尿病的孕產(chǎn)婦當胎兒體重4500 g、糖尿病的孕婦則當胎兒體重400

8、0 g應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。3.3 產(chǎn)程中密切注意異常情況及早識別肩難產(chǎn),避免胎頭娩出后不必要的干預(yù)。分娩中注意胎頭下降情況,如果宮口開全,羊膜已經(jīng)破裂,羊水流出,而未屏氣用力時測量宮高37 cm,應(yīng)該警惕肩難產(chǎn)可能。注意胎心聽診位置是否隨著產(chǎn)程進展而下降,這是胎兒軀干部下降情況的反映。如估計胎兒體重4500 g,在試產(chǎn)中產(chǎn)程進展緩慢,則不宜試產(chǎn)過久,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。若需要陰道助產(chǎn),注意警惕肩難產(chǎn)發(fā)生可能,避免困難的陰道助產(chǎn)。胎頭娩出后,等待胎兒完成外旋轉(zhuǎn),防止人工干預(yù)轉(zhuǎn)錯方向。在德國,陰道分娩時,胎頭娩出后,助產(chǎn)人員清理呼吸道后,等待胎兒借助下一次宮縮娩肩,這樣可以給胎兒肩部一個自行銜接下降

9、旋轉(zhuǎn)的時間。當然,每個國家和地區(qū)有不同的做法,但要注意胎頭娩出后過早的助產(chǎn)措施或者過頻加腹壓、過頻宮縮可能會影響胎頭外旋轉(zhuǎn)復(fù)位,導(dǎo)致胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合或者恥骨支。外旋轉(zhuǎn)失敗是肩難產(chǎn)的信號,需要立刻采取屈大腿法(McRoberts 法以減小骨盆傾斜度和腰骶角度,使嵌頓在恥骨聯(lián)合上的胎兒前肩自然松解。同時,可以陰道檢查明確胎背方向,為下一步操作做準備。也有學者在有高危因素的孕婦中娩出胎肩前預(yù)防性使用屈大腿法防止肩難產(chǎn)發(fā)生,因為此方法簡單、母胎并發(fā)癥少。但是,目前還無證據(jù)推薦這一方法8-9。3.4 做好接產(chǎn)人員模擬培訓和團隊演練由于肩難產(chǎn)難以預(yù)測,因此,產(chǎn)科醫(yī)生和接產(chǎn)人員應(yīng)該隨時做好處理肩難產(chǎn)的準備

10、,在肩難產(chǎn)發(fā)生時立即作出正確診斷并處理。定期的復(fù)訓演練可以使母兒并發(fā)癥下降。4 肩難產(chǎn)的處理一旦發(fā)生肩難產(chǎn),應(yīng)立即呼叫,請有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場協(xié)同搶救,迅速有效地處理,時間盡量控制在57 min 內(nèi),以減少新生兒窒息、產(chǎn)傷等并發(fā)癥。除非復(fù)合先露,臍帶是不會受壓的,不要試圖清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹壓、不建議按壓子宮， 腹部的壓力使胎兒前肩不斷撞擊堅硬的恥骨而只會使問題更加嚴 重，可導(dǎo)致胎兒和產(chǎn)婦的損傷風險增大。操作者按照處理步驟有序進 行。 4.1 一般處理降低床頭鼓勵產(chǎn)婦深呼吸，不要屏氣用力，防止胎肩嵌 頓加重； 4.2 屈大腿法產(chǎn)婦平躺，雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，頭部抬 高下頜貼近胸部，這是肩難產(chǎn)處理的首選方法，也是惟一必須實施的 處理方法，有效率達 90%。 4.3 恥骨聯(lián)合上加壓手法在屈大腿的基礎(chǔ)上， 根據(jù)胎頭復(fù)位后的方向 或者陰道檢查胎背的方向準確判斷胎肩需要旋轉(zhuǎn)的方向。 切忌按壓宮 底，讓助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒肩胛骨后方，向胎兒腹部按 壓，進行連續(xù)性用力按壓或是間斷性用力均可，可使胎兒雙肩周徑輕 度縮小。如果嘗試 30 s 失敗后，則考慮下一步