血透門診病歷模板

1、貴州省第二人民醫(yī)院 血透室 患者姓名： 貴州省第二人民醫(yī)院門診血透病歷姓名： 性別：男 女 年齡： 歲 民族： 血型： Rh： 職業(yè)： 透析號(hào)： 婚姻： 籍貫： 身份證號(hào)： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 主訴： 既往病情：1、簡(jiǎn)要腎臟病史：有無(wú)確診時(shí)間治療方式具體療法療 效 評(píng) 估腎臟原發(fā)病腎功能不全高血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況：開(kāi)始時(shí)間種類（方式）劑量（頻率）時(shí)間（追加）評(píng)估（療效）透析治療抗凝劑血管通路干體重（kg）透析并發(fā)癥3、 既往病史：病 情治療（預(yù)防）情況非腎臟病史糖尿病 心臟病 呼吸衰竭 肝功能不全 腦血管意外 腫瘤 其他：過(guò)敏史家族史月經(jīng)史（

2、女）4、 存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素： 5、 其他： 目前病情：1、 特殊癥狀：體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量夜尿病情好 差好中差有 無(wú) 有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú) ml 次/夜2、體格檢查：生命體征T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg病 情 特殊情況說(shuō)明意識(shí)狀態(tài)清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 譫妄 煩躁 對(duì)答切題切題 不切題 言語(yǔ)不清 不能言語(yǔ) 體位自動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位 被動(dòng)體位 頸靜脈怒張 充盈 正常皮膚黏膜出血出血點(diǎn) 紫癜 瘀斑 活動(dòng)性出血 牙齦出血 鼻出血 眼底出血 心臟心率 次/分 （齊 不齊） 心界（大 不大） 肺部呼吸音（清 粗）干濕啰音（有無(wú)）胸

3、膜摩擦音 腹部腹（平 彭?。和?反跳痛 肌緊張 腸鳴音 次/分漿膜腔心包積液 胸膜積液 腹腔積液 關(guān)節(jié)腔積液 腦水腫水腫顏面 眼瞼 四肢 骶部 全身其他體征3、 輔助檢查：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA

4、 ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，F(xiàn)ib g/L，D-D ug/ml，TT s，F(xiàn)DP ug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他初步診斷： 診療計(jì)劃：1、 飲食計(jì)劃： 。 2、 建議水?dāng)z入量： ml/24H，鹽攝入量： g/24H；3、 透析計(jì)劃：透析模式： ，頻率： 次/周，透析時(shí)間： 時(shí)/次；4、 抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類： ，首劑： ， 追加： 。5、 輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素 U/次， 次/周，蔗糖鐵 mg/次， 次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑： ， mg/次， 次/天；磷結(jié)合劑： ， m

5、g/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： ， mg/次， 次/天；降壓藥： ， mg/次， 次/天；單硝酸異山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他： 延緩腎功能減退藥尿毒清顆粒 g/次， 次/天，百令膠囊 g/次， 次/天，海昆腎喜膠囊 g/次， 次/天；其他： 其他輔助藥物6、 檢查計(jì)劃：血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、 其他： 醫(yī)師簽名： 年 月 日透析期間病情記錄時(shí)間： 年 月 日誘因或病因： 新發(fā)癥狀： 新發(fā)體征： 輔助檢查：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)WBC ×

6、;109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，F(xiàn)ib g/L，D-D ug/ml，TT s，F(xiàn)DP ug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷

7、： 診療方案調(diào)整： 醫(yī)患溝通： 隨訪： 醫(yī)師簽名： 年 月 日透析治療月度總結(jié)時(shí)間： 年 月 日癥狀轉(zhuǎn)歸： 體征轉(zhuǎn)歸： 療效評(píng)估： 輔助檢查結(jié)果：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-R

8、NA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，F(xiàn)ib g/L，D-D ug/ml，TT s，F(xiàn)DP ug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點(diǎn)： 疑難病例全科討論結(jié)論： 下一月度診療計(jì)劃：1、 飲食計(jì)劃： 。 2、 水?dāng)z入量： ml/24H，鹽攝入量： g/24H ；3、 透析計(jì)劃：透析模式： ，頻率： 次/周，透析時(shí)間： 時(shí)/次；4、 抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類： ，首劑： ， 追加： 。5、 輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素 U/次， 次/周，蔗糖鐵 mg/次， 次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑： ， mg/次， 次/天；磷結(jié)合劑

9、： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： ， mg/次， 次/天；降壓藥： ， mg/次， 次/天；單硝酸異山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他： 延緩腎功能減退藥尿毒清顆粒 g/次， 次/天，百令膠囊 g/次， 次/天，海昆腎喜膠囊 g/次， 次/天；其他： 其他輔助藥物6、 檢查計(jì)劃：血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 透析治療半年總結(jié)時(shí)間： 年 月 日 現(xiàn)有陽(yáng)性癥狀： 現(xiàn)有陽(yáng)性體征： 療效評(píng)估： 輔助檢查：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)

10、WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功能PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，F(xiàn)ib g/L，D-D ug/ml，TT s，F(xiàn)DP ug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點(diǎn)： 疑難病例全科討論結(jié)論： 下一半年診療計(jì)劃：1、 飲食計(jì)劃： 。 2、 水?dāng)z入量： ml/24H，鹽攝入量： g/24H；3、 透析計(jì)劃：透析模式： ，頻率： 次/周，透析時(shí)間： 時(shí)/次；4、 抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類： ，首劑： ， 追加： 。5、 輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素 U/次， 次/周，蔗糖鐵 mg/次， 次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑： ， mg/次， 次/天；磷結(jié)合劑： ， mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 ug/次， 次/周或 次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： ， mg/次， 次/天；降壓藥： ， mg