血濾護理查房

1、護理查房科 室：高新重癥監(jiān)護科時 間：2016年3月21日 15時 地 點：醫(yī)生辦公室查房內(nèi)容:多器官功能障礙參加人員：張艷艷、錢可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏選甜、孟真娜、胡夢珂、楊燦芳、王晶、陳小娟、張艷貞、郭亞英，牛春玲主要內(nèi)容：一、匯報病史：1、病區(qū)護士長張艷艷：今天我們對患者秦大爺進行查房，首先要查看患者基礎(chǔ)護理、?？谱o理的落實情況，檢查大家對多器官功能障礙的了解和認(rèn)識，其次我們大家對此次查房的內(nèi)容提出問題和建議，并且及時解決2、責(zé)任護士馬海寧：姓名 秦某 年齡 78歲；性別：男 職業(yè)：退休 主訴：納差半月一病例特點：半月前無明顯誘因出現(xiàn)納差、食欲不振，進食量明顯減少，乏力，伴間斷心慌

2、、胸悶、氣促、咳嗽、咳白粘痰；感輕度腹脹，無嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉，間斷頭暈，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無意識障礙。今為進一步診治來我院，門診以"納差待查"收入內(nèi)二科，發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食睡眠欠佳，大小便尚可，體重?zé)o明顯變化?！案哐獕骸辈∈?0余年,可170/120mmHg，目前口服“貝那普利、氨氯地平片”治療，血壓控制尚可；“冠心病、房顫、心功能不全”病史10余年，口服“阿托伐他汀鈣片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、華法林片”治療；“2型糖尿病”10余年，應(yīng)用“門冬胰島素30R” 早20U、晚20U皮下注射，血糖控制差?！奥宰枞苑渭膊　倍嗄?，間斷咳嗽、咳痰?！扒傲邢僭錾Y&q

3、uot;病史多年，口服“坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺片”治療；“腦梗塞”病史2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨質(zhì)疏松癥”病史1年余，未正規(guī)治療。入院查體T36.9 P48次/分 R16次/分 BP110/80mmHg于2016年3月7日16：00轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入神志清，精神差。全身皮膚黏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率約39次/分，律絕對不齊，未聞及病理性雜音。腹軟，未見腸型及蠕動波，無明顯壓痛，無反跳痛，莫菲氏征陰性，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。查體:T:36.3 P:39次/分 R:16次/分 BP:99/46

4、mmHg。二、既往史：平素身體健康狀況較差，無傳染病史，預(yù)防接種史隨社會進行，無外傷手術(shù)史，無輸血史，對“青霉素”過敏，表現(xiàn)為皮疹。個人史：出生于原籍；無寄生蟲疫水接觸史；無吸煙史；無飲酒史；其他無不良嗜好，有工業(yè)毒物接觸史，無粉塵接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史 。 婚育史：結(jié)婚年齡24歲，配偶健康狀況:體健，育有4子2女，均體健。 家族史: 父已故，母已故，兄妹8人，3姐2哥已故，死因不詳，余2弟，均體健，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向疾病入院診斷：1、納差查因：慢性胃炎，消化道腫瘤？2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 心律失常:心房顫動并房室傳導(dǎo)阻滯， 心功能級（NYHA分級）。入院后

5、完善相關(guān)檢查，B型鈉尿肽:1187.6 pg/ml，鉀:6.60 mmol/L鈉:131 mmol/L，葡萄糖35.56mmol/L,肌酸激酶同工酶:33 u/l，尿素:16.13 mmol/L,尿酸:625 umol/L白蛋白:28 g/L,堿性磷酸酶:154 u/lc-反應(yīng)蛋白:45.40 mg/L，中性粒細(xì)胞比率:80.80 %,血紅蛋白:110.00 g/L凝血酶原時間:67.1 S,凝血酶原時間比值:6.92 ,國際標(biāo)準(zhǔn)化比例:6.10 ,凝血酶原活動度:2.3 %。診療計劃：1.重癥監(jiān)護、心電監(jiān)護、氧氣吸入，告病危；2.藥物予抑酸（泮托拉唑針）、化痰（氨溴索針）、營養(yǎng)心?。姿峒∷?/p>

6、鈉針）、抗感染（頭孢替安針），維持電解質(zhì)平衡等治療。3.患者尿少、肌酐進行性升高，與家屬溝通行床旁血濾；4.完善血常規(guī)、心肌酶、腎功能、心電圖等了解病情變化；5.與家屬溝通:患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，現(xiàn)尿少、肌酐進行性升高，病情危重，病程中隨時惡性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、腦血管意外、多器官功能衰竭、感染加重、呼吸、心跳驟停等風(fēng)險危及生命，家屬表示知情理解 。 3、責(zé)任組長谷賀妍：該患者的主要護理措施：1、密切病情評估和觀察要點（1）密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化 (2)觀察有無心律失常，不定型心絞痛及心肌梗死等的發(fā)生；2、注意觀察患者尿液的顏色，性質(zhì)，量，及24小時出入液量3、注意觀

7、察個導(dǎo)管情況，避免管路滑脫及感染4、心理護理：給予心理安慰，增加安全感，緩解病人焦慮和恐懼的情緒。二、現(xiàn)場查看病人情況：該患者精神差，處于仰臥位，行床旁血濾，雙側(cè)瞳孔等大等圓，面部及四肢清潔，經(jīng)口氣管插管接呼吸機應(yīng)用，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，局部皮膚無紅腫外滲，右側(cè)股靜脈置管，局部皮膚無紅腫滲液，敷料清潔干燥，留置胃管，尿管，標(biāo)識清晰，雙上肢應(yīng)用約束帶，床頭抬高20°。三、分析討論：張艷艷護士長：根據(jù)患者病情及護理診斷，認(rèn)真做好護理措施：1、加強口腔、皮膚和大小便的護理，保持床單位整潔、干燥2、密切監(jiān)測生命體征、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)生異常及時告知醫(yī)生。3、妥善固定各種管路，避免滑脫。4

8、、嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。四 、提問與總結(jié)楊燦芳護士：該患者的護理診斷都有哪些？張艷貞護士：1.體溫過高 與致病菌入侵及化膿性感染有關(guān)2.清理呼吸道無效 與長期臥床痰液引流不暢有關(guān)3.水電解質(zhì)紊亂4.活動無耐力5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量6.有皮膚完整性受損的危險7.知識缺乏8.焦慮/恐懼 與擔(dān)憂疾病遷延不愈有關(guān)9.潛在并發(fā)癥 心律失常、消化道出血、便秘 王蕊護士：針對該患者的護理診斷，需要采取哪些護理措施？王晶護士：1.遵醫(yī)囑給與抗炎退熱藥物應(yīng)用，監(jiān)測患者體溫變化。嚴(yán)格無菌操作。2.及時吸痰，教會患者有效的咳痰方法，給予霧化、機械排痰體位引流，保持呼吸道通暢，監(jiān)測動脈血氣，情況好轉(zhuǎn)及時撤機

9、拔管。3.嚴(yán)密監(jiān)測患者電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑補充水電解質(zhì)，維持水電解平衡。4.合理飲食，給予腸內(nèi)高營養(yǎng)治療，監(jiān)測血糖變化情況5.糾正患者低蛋白情況，保持床單位整潔、干燥，給予擦浴、及時翻身6.監(jiān)測患者凝血功能，觀察患者口腔、尿道、皮膚有無出血，遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物。7.營造良好的休息環(huán)境，安排合理的探視時間，向患者講解有關(guān)疾病的知識，消除其緊張情緒8.遵醫(yī)囑使用導(dǎo)泄藥物，保持大便通暢 王夢護士：什么是CRRT,置換液的配方都有什么以及在血濾過程中脫水量及配方中的電解質(zhì)又是如何調(diào)整的？郭亞英護士：CRRT是連續(xù)腎臟替代治療的簡稱，是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有的連續(xù)，緩慢清除水分和溶質(zhì)的治

10、療方式的總和。CRRT能有效排除肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，堿化尿液及預(yù)防高鉀血癥，維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡。CRRT包含：緩慢連續(xù)超濾，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過，連續(xù)性靜-靜脈血液透析，連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過，連續(xù)性高通量透析，連續(xù)性高通量血液濾過。1.置換液的配方1.配方有三種（電解質(zhì)正常，按糖含量從高到低）正常配方：NS3000ml+2糖+Ca3支+K1支+Mg1/3支糖尿病配方：NS3000ml+1糖1滅+Ca3支+K1支+Mg1/3支糖尿病配方：NS3000ml+2滅+2高糖+Ca3支+K1支+Mg1/3支（如果病人Ca高，Ca低，K高，K低，具體配方以病人病情而定

11、，遵醫(yī)囑執(zhí)行）2.置換液 2000 4000 碳酸氫鈉 130 250（注：病人酸堿正常的情況下，置換量與碳酸氫鈉呈一定比例）脫水量（脫水量為大夫根據(jù)病人具體情況定）沖水量：160ml/h（常規(guī)每小時沖水一次，沖進去多少水必須要脫出來多少水）機器上超濾率=脫水量+碳酸氫鈉+沖水量馬海寧護士：血濾過程中有什么要注意的，有哪些常見的報警？錢可可護士：血濾過程中要注意觀察患者每小時的尿量，注意觀察患者的出入量，并及時報告醫(yī)生，還要注意患者身上的皮膚情況，特別是穿刺處周圍的皮膚，注意有沒有出血，血濾過程中一般要每四小時查患者的血氣和凝血，以了解患者電解質(zhì)及凝血情況隨時調(diào)整置換液的配方，肝素的劑量及脫水

12、量。血濾過程中血濾機會出現(xiàn)一些報警，常見的問題及處理方法有：1.動脈壓力過高當(dāng)動脈端流量減少、動脈端管路打折、導(dǎo)管阻塞或貼壁、壓力監(jiān)測失靈就可能使機器報警。處理方法可采用調(diào)整導(dǎo)管和穿刺針位置或沖洗導(dǎo)管，必要時更換導(dǎo)管，減少血流量設(shè)定或更換壓力監(jiān)測。2.動脈壓力過低由于患者脫離動脈端、報警范圍設(shè)置錯誤所造成的。處理方法是檢查連接，調(diào)整報警限3.靜脈壓力過高由于靜脈端回流不暢、靜脈管路打折、靜脈管路凝血、血流量設(shè)定過高、壓力監(jiān)測失靈所致。處理方法為減少血流量，調(diào)整導(dǎo)管和穿刺位置或沖洗導(dǎo)管，重新設(shè)定報警限。4.靜脈壓力過低因血泵速度過低、患者脫離靜脈端、患者位置過低。處理方法為增加血流量，檢查導(dǎo)管，

13、患者和血濾機高度相差不要過大，清潔壓力監(jiān)測管理。5.濾器前壓力過高原因有血流量過高管路打結(jié)、抗凝藥劑量不足。處理方法可根據(jù)濾器的規(guī)格調(diào)整血流、檢查管路連接、調(diào)整抗凝劑的用量。6.濾器前壓力過低主要是超濾率過高、管路打折、濾器效能降低。處理方法為調(diào)整超濾率，檢查管路，檢查濾器7.濾器壓力降過高原因有濾器效能低下、抗凝藥劑量不足、濾器凝血。處理方法為沖洗濾器，調(diào)整抗凝藥的劑量，更換濾器。8.跨膜壓過高原因有超濾率過高濾器效能低，濾器凝血，濾器管扭曲或處于關(guān)閉狀態(tài)，血流量過低。處理方法為調(diào)節(jié)超濾率與濾器匹配，提高血流量，更換濾器，解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)。9.血液回路有空氣原因有血液面低于靜脈壺、血

14、流太快（濺起氣泡）、檢測器中管路變形、檢測器門未關(guān)好所致。處理方法為重新調(diào)整液面，調(diào)整血流量，旋轉(zhuǎn)管路90°，關(guān)好檢測器門。10.補液管路有空氣原因有管路里面有空氣或袋子空了，檢測器里管路變形，檢測器門未關(guān)好，處理方法為換袋子，旋轉(zhuǎn)管路90°，檢查門是否關(guān)好。11.漏血報警 可能為濾器破損，管路里有空氣、假漏氣，廢液壺光潔度不夠，探測器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁。處理方法有檢查濾器、排氣、零點定標(biāo)，更換濾器，用酒精擦拭壺表面及探測器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿，用假的廢液壺。12.平衡報警原因有置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏液，置換液/廢液袋體積過大觸及其他周

15、圍部位，插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲。處理方法：正確懸掛置換液/廢液袋，檢查是否漏液，檢查是否觸及機器周圍部位，解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)。孟真娜護士：股靜脈導(dǎo)管如何維護？王真真護士：靜脈穿刺部位用無菌紗布覆蓋，每天換藥一次，保持置管口局部敷料清潔、干燥，如果滲血多、潮濕、污染應(yīng)及時更換敷料。導(dǎo)管動、靜脈端需要用無菌紗布包裹并固定。動脈端開口連接動脈管路，靜脈端開口連接靜脈管路。保持血管通路的通暢是保證連續(xù)性血液凈化治療有效運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。在CRRT治療結(jié)束后，先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管的血液，再用肝素鹽水正壓封管，下次使用前先回抽管內(nèi)肝素及血凝塊，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓血流通暢后方可與CRRT管路連接。導(dǎo)管要妥善固定經(jīng)常檢查管路有無脫落、打折、受壓、漏血等。避免患者體位多變，如屈膝、屈髖，牽拉管