腰腿痛(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案

1、腰痛（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)診療方案1、 概述 腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現在腰部的一側或兩側，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣，客于經脈，氣血阻滯，經脈不通；或年老體衰，縱欲過度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌撲損傷，筋脈受損，氣血運行不暢，瘀血留置與腰部，均可引起腰腿痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥屬于腰腿痛范疇。2、 診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準(ZY/T001.9-94)及全國中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學第二版（董?；邸⒅煸讫堉骶?，人民衛(wèi)生出版社，1991年）。（1）病史：多有不同程度的腰部外傷及腰肌勞損病史（2

2、）主要癥狀：腰痛和下肢坐骨神經放射痛（3）主要體征：腰部畸形，腰部壓痛和叩擊痛，腰部活動受限，直腿抬高實驗（+）加強實驗（+）屈頸試驗（+）,根據DR、CT或MRI檢查射片即可診斷。2、西醫(yī)診斷標準：根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）（1）病史：多有不同程度的腰部外傷及腰肌勞損病史。（2）癥狀：有腰痛伴下肢坐骨神經放射痛癥狀：腰痛：腰痛是腰椎間盤突出癥最早先出現的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質一般為鈍痛、放射痛或刺痛。坐骨神經痛：腰椎間盤突出癥絕大多數病人發(fā)生在L4/5、L5/S 1

3、間隙，故容易引起坐骨神經痛，發(fā)生率達97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側，小腿外側到跟部或足背部。腹股溝區(qū)或大腿內側痛：高位的腰椎間盤突出癥，突出的椎間盤可壓迫L1、L2和L3神經根，出現相應的神經根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內側疼痛。馬尾神經綜合癥：向正后方突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經，出現大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現為急性尿儲留和排便不能自控。尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移入骶管，刺激腰骶神經叢。肢體麻木感：有的病人不出現下肢疼痛而表現為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺纖維而引發(fā)的麻木。（3） 體征：腰部畸形

4、：腰椎側凸，它是一種姿勢性代償畸形，有輔助診斷價值。腰部活動受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表現。腰部壓痛和叩擊痛：腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶脊肌痙攣。間歇性跛行：當患者走路時，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。神經系統征象：80%病人出現感覺異常，70%病人出現肌力下降。直腿抬高試驗陽性：令病人平臥直腿抬高下肢達60%以內即可出現坐骨神經痛，陽性率約90%。在直腿抬高實驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關節(jié)被動背屈，如再度出現放射痛，則為加強實驗陽性，此為腰椎間盤突出癥的主

5、要診斷依據。仰臥挺腹實驗：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離開床面，出現患肢坐骨神經痛者為陽性。股神經牽拉試驗：病人取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直，檢查者上提伸直的下肢使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度時，出現大腿前方股神經分布區(qū)域疼痛者為陽性。壓頸試驗（屈頸試驗）：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時坐骨神經已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側下肢的發(fā)射疼痛者為陽性。（4）影像學檢查：有椎間盤突出壓迫神經根表現。DR射片：側位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側彎，彎度最大點常與突出間隙一致。CT片

6、：直接征象為向椎管內呈丘狀突起的椎間盤陰影，或為軟組織腫塊影，硬膜囊受壓變形或移位，繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質增生，小關節(jié)增生，側隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。MRI片：對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關系。腰椎間盤髓核照影：把碘劑直接注入椎間盤內，根據顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。（三）疾病分期1急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，

7、不能長時站立、行走。（四）證候診斷1、風濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉側不利，反復發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風，得溫則減，舌質淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊、弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，小便利，大便溏，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或患肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎虛腰

8、痛：起病緩慢，隱隱作痛或酸多痛少，綿綿不已，腰痛酸軟無力：（1）腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體消瘦，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細數。（2）腎陽虛：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，肢冷畏寒（腰腿發(fā)涼、喜暖怕冷），喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數，男子陽痿，女子月經后延量少，舌質淡胖嫩，苔白膩，脈沉弦無力。三、治療方案（一）針刺治療主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風寒濕阻證配風市；氣滯血瘀證者配血海；腎虛虧損證配命門、三陰交、太溪；寒濕閉阻證配腰陽關；濕熱痹阻證配曲池。

9、隨證配穴：大腿、小腿的前側痛配伏兔、足三里；外側痛配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘；后側痛配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側臥位，依據病情采用補瀉手法。腰夾脊、腎腧為直刺并微斜向椎側，深1.5寸，使腰部酸脹感或有麻電感向兩下肢擴散；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；伏兔穴直刺1-2寸，酸脹感可擴散至膝部；血海穴直刺1-1.5寸，局部酸脹，有時向髖部擴散；委中直刺1-1.5寸，局部酸脹，使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向脛骨方向）1-2寸，有麻電感向足背擴散，有時可向上擴散至膝部；陽陵泉直刺，向脛

10、骨后緣斜下刺入，深1寸，使酸脹感向下擴散；承山直刺1-2寸，局部酸脹，有時擴散至腘窩；懸鐘直刺1-1.5寸，局部酸脹或向足底放散；三陰交直刺1-1.5寸，局部酸脹，并可向足底或膝、股部擴散；昆侖直刺，可透太溪0.5-0.8寸，局部酸脹，并可向小趾擴散；太溪直刺0.5-1寸，局部酸脹，有時放散至足底。每日針1次，7次為1療程，療程間隔2日。留針：留針30分鐘，TDP照射。（二）艾灸療法取穴：病變壓痛點（阿是穴）、腎腧、腰陽關、環(huán)跳、秩邊、承扶、風市、委中、陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用5個穴位，連續(xù)施灸40分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸1次，7次為1療程，療程間隔2日

11、。（三）推拿療法操作：患者取俯臥位，術者先立于患者的一側，雙手拇指自胸腰段開始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復做3-5遍；后沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約2-3分鐘，再于對側用同樣手法。掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2遍。局部取腎俞、關元俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分別用一指禪推拿法，約5-7分鐘。脊柱微調法：患者取側臥位，行腰椎定位旋轉扳法，根據不同的腰椎病變節(jié)段，調整患者的體位，一手固定于調整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側，后患側，通常有“咔噠”的響聲。患者取俯臥位，再兩側腰骶段豎脊肌行擦法，以透

12、熱為度。以上手法一日一次，7次為一療程。（四）中醫(yī)辨證治療1、風濕痹阻 治法：祛風除濕，蠲痹止痛。方劑：獨活寄生湯加減方藥：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參等。2、寒濕痹阻 治法：溫經散寒，祛濕通絡。方劑：干姜苓術湯加減。方藥：干姜、桂枝、牛膝、茯苓、白術等。3、濕熱痹阻 治法：清利濕熱，通絡止痛。方劑：四妙丸加減。方藥：蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝、木瓜、絡石藤等。4、氣滯血瘀 治法：活血化瘀、行氣止痛。方劑：身痛逐淤湯加減。方藥：川芎，當歸，五靈脂，香附，甘草等。5、腎虛腰痛：（1）腎陰虛治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。方劑：左歸丸加減。方藥：熟地、枸杞子、山萸肉、山藥等。（2）腎陽虛治法：補腎壯陽

13、，溫煦經脈。方劑：右歸丸加減。方藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲等。（五）其他療法（1）中頻治療：一日一次。操作：囑患者平躺在治療床上，醫(yī)師將貼片緊按患者的痛處，調節(jié)輸出頻率，至患者能承受的最大輸出頻率為止，時間為20分鐘。（2）牽引方法：我科采用的是型三維多功能腰椎牽引床，采用俯臥位牽引法。操作：用牽引帶將病人固定在床面上，設定參數，牽引力一般為患者自身體重的1/3-1/2，牽引時間為25-30分鐘，間歇時間為1分鐘。牽引結束后，囑病人嚴格靜臥休息20-30分鐘，一日一次。注意事項：老年群體、體質較虛弱者、有明顯骨質疏松者，甚至患有呼吸系統、臟器系統（腫瘤）、腰椎結核、腰部外（內）傷、椎管骨性狹

14、窄等疾病的患者不宜使用牽引治療。（3）刺絡拔罐取穴：阿是穴、委中穴等。操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐5-10分鐘。每次間隔2-3日，痛消為止。根據患者的病情、癥狀和體征可適當選擇針灸、推拿、中頻、牽引、刺絡拔罐等療法。實踐證明，運用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效顯著。四、注意事項 腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時并未治愈，癥狀減輕后即終止治療，或再從事以腰部受力為主的勞動，如搬運等工作，或作體育活動，或再次腰部扭挫傷等致使癥狀復發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復發(fā)應注意如下三項：首次發(fā)作應徹底治愈，愈后3月至半年內，應避免重體力勞動、劇烈體育運動和

15、彎腰搬提重物。堅持腰背肌鍛煉和逐步進行較輕柔、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播體操、打太極拳、慢跑等。常服用補腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。五、護理調攝（一）、一般護理：按中醫(yī)骨傷科一般護理常規(guī)進行。1. 病情觀察，做好護理記錄。2.脊柱變形者宜睡硬板床，保持衣被清潔干燥，出汗多時及時擦干，更換衣單。3.生活不能自理的臥床患者，要經常幫助其活動肢體，適時更換臥位，受壓部用軟墊保護，防止發(fā)生壓瘡。4.觀察腰痛點對點的部位、性質、時間、及與氣候變化的關系。5.病情觀察，做好護理記錄。觀察皮膚、汗出、體溫、舌脈及伴隨癥狀等變化。（二）、給藥護理：1.風寒濕，中藥湯劑宜熱服。

16、2.風、寒、濕者，應進食溫熱性食物，適當飲用藥酒，忌食生冷。3.熱者，湯劑宜偏涼服。（三）、飲食護理：1、飲食宜高營養(yǎng)，高纖維，清淡可口，易于消化。2、風、寒、濕者，應進食溫熱性食物，適當飲用藥酒，忌食生冷3、熱者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵多飲水。（四）、情志護理 要關心患者，給于心理安慰。減輕其痛苦，使其積極配合治療與護理。勸說家屬給予患者家庭溫暖及生活照顧，使其心情舒暢。（五）健康指導1、本病易復發(fā)，注意防風寒、防潮濕，避免居暑濕之地。2、加強護理及功能體育鍛煉加強腰背肌的力量，增強體質,指導患者進行腰背肌功能鍛煉(牽引后宜在床上開展五點支撐法鍛煉。取仰臥位，以頭、兩

17、肘、兩足為支撐點，向上抬高身體，鍛煉以不引發(fā)腰腿部酸痛為宜。一個月后如腰腿痛癥狀消失可做三點支撐鍛煉，取仰臥位，以頭和雙足為支撐點向上抬高身體，或俯臥位飛燕點水鍛煉，先頭、上肢和背部后伸，再下肢及腰部后伸，最后整個身體以腹部為支撐點后伸)。3、不適隨診。六、難點分析及解題思路、措施通過對2010年我科治療腰腿痛（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)療效分析，發(fā)現中醫(yī)或針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一，但仍存在局限性。如：1、腰痛病手法治療不同醫(yī)師既往掌握的手法技巧各不相同，療效差異也較為明顯。對于病情相似的患者不同醫(yī)師采取的不同治療手法在療效不統一的同時，引起患者對治療醫(yī)師的信任度下

18、降。2、針灸治療同樣存在不同醫(yī)師選穴的不同，導致臨床治療效果存在差異。3、部分腰痛病急性期的患者通過單純應用綜合中醫(yī)保守療法癥狀改善不顯，甚至無效，腰部疼痛明顯，嚴重影響生活質量。4、部分患者綜合治療效果改善仍然有限，住院周期較長，治療手段及方式上相對不夠豐富是其中的一個原因。 5、部分腰痛病患者合并有腰椎滑脫，尚未達到手術階段，但腰椎滑脫引發(fā)的腰椎失穩(wěn)導致患者腰痛癥狀緩解困難。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腰痛中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可，本?？茢M訂如下解決措施與思路：1、手法治療的統一性必須盡快落實。以繼承為基礎，以創(chuàng)新為特色，規(guī)范化、標準化、統一化科室醫(yī)師的手法，盡可能減少手法差異，保證治療效果的提升。同時提倡醫(yī)師個人特色手法的附加治療，進一步擴大臨床療效。2、針灸治療同樣需統一規(guī)范化。結合各醫(yī)師的特點及經驗，擬定出適合我科的針灸治療選穴標準。3、強調中西醫(yī)結合治療，在應用綜合中醫(yī)療法的同時，服用非甾體類消炎藥如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除緩激肽、前列腺素等止痛物質，實現短時間改善疼痛癥狀效果，提高患者治療滿意率。4、進一步引進各種物理治療