糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療思考

1、糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療思考胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)是什么？一、胰島素的研發(fā)進(jìn)步趨勢(shì)從研發(fā)的過(guò)程來(lái)看，整個(gè)過(guò)程是從動(dòng)物胰島素到人胰島素，最后發(fā)展到胰島素的類似物，按來(lái)源可以分為人胰島素、動(dòng)物胰島素和人胰島素類似物三種。二、胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)（一）治療目的1、緩解高血糖引起的癥狀2、預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥3、防治嚴(yán)重代謝紊亂4、改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命血糖控制的目標(biāo)范圍，根據(jù)不同的患者治療不同的目標(biāo)，分為良好，一般，較差。良好要求空腹在4.4到6.1范圍，非空腹血糖餐后要求在4.4-8.0之間，糖化血紅蛋白要求少于6.5;一般的控制目標(biāo)，空腹在7以下，餐后在10以下，糖化血紅蛋白在6.5至IJ7.5

2、;較差的，空腹超過(guò)7以上，餐后超過(guò)10以上，糖化血紅蛋白將超過(guò)7.5以上。如圖：血糖控制的靶目標(biāo)gifHR差血蒯(uol/L)池4.1WTO>7.04.4-S.0<10.0>10.0SbAlC(«)<6.56-E-7.5>7.5除了血糖控制之外，強(qiáng)化控制還要包括血脂的控制和血壓的控制。分為良好，一般和較差三等。控制較好的血脂，要求總膽固醇在4.5以下，低密度在2.5以下，高密度大于1.1,甘油三脂在1.5以下；一般的，總膽固醇在4.5到6,低密度脂膽固醇在2.5到4.4之間，高密度在0.9到1.1,甘油三脂在1.5到2.2;較差的，總膽固醇超過(guò)6,低密度

3、脂蛋白大于4.5,高密度脂蛋白小于0.9,甘油三脂超過(guò)2.2;要求控制良好的血壓標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓小于130,舒張壓小于80毫米汞柱，控制在一般舒張壓收縮壓在130到160之間，舒張壓在80到95這樣的范圍，如果收縮壓超過(guò)160,舒張壓超過(guò)95,就認(rèn)為血壓就控制的比較差。如圖：糖尿病控制目標(biāo)-K不良總膽固醉4.5-6>6函度脂蛋臼區(qū)W,4>4.5高密度脂蛋白>1,1<1,61.5-2.a>2,2血壓<130/80130/100/95>160/55三、胰島素強(qiáng)化治療的必要性及帶來(lái)的益處（一）糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性觀察一些臨床醫(yī)學(xué)的DCC刖究，它是

4、針對(duì)1型糖尿病，隨著糖化血紅蛋白的升高，它的慢性病發(fā)癥，例如視網(wǎng)膜病變，腎病，神經(jīng)病變，都隨著糖化血紅蛋白升高而升高，風(fēng)險(xiǎn)也都是增加的。（二）為什么要強(qiáng)化治療 ？一些臨床研究證實(shí)，例如UKPDSE實(shí)，糖化血紅蛋白每下降百分之一，至死和非至死性的心梗就要下降百分之十四；至死和非至死性的腦血管意外，要下降百分之十二；微血管終點(diǎn)現(xiàn)象近百分之三十七；白內(nèi)障摘除數(shù)呢可以下降百分之十九；其它周圍血管疾病導(dǎo)致的節(jié)制的死亡要下降到百分之四十三；心衰下降百分之十六；而且這一個(gè)受益是在病程之間任意時(shí)間點(diǎn)。（三）HbA1c強(qiáng)化達(dá)標(biāo)的意義任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)糖尿病相關(guān)性死亡無(wú)論從任何一點(diǎn)開(kāi)始，HbA1c每下降一點(diǎn)，糖

5、尿病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比都隨之下降除了這些慢性病發(fā)癥之外，和糖尿病相關(guān)的一些死亡和相關(guān)的終點(diǎn)，也是明顯下降的。而且這些相關(guān)的和非相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)也是在你病程當(dāng)中任意的一點(diǎn)開(kāi)始，糖化血紅蛋白每下降百分之一，它都能夠獲得收益。（四）UKPD騙續(xù)隨訪10年：強(qiáng)化降糖顯著降低新診斷糖尿病患者血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)在UKPDS吉束之后，再回訪發(fā)現(xiàn)，雖然強(qiáng)化治療組合的糖化血紅蛋白水平已經(jīng)沒(méi)有明顯差異，但是強(qiáng)化治療組的心梗事件仍然是下降的，對(duì)照組下降了百分之十五；微血管事件,與對(duì)照組織相比，下降百分之二十四；死亡風(fēng)險(xiǎn)下降百分之十三，提示早期的強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病患者將來(lái)的愈后是有非常重要的意義。（五）STENO-2進(jìn)一步證實(shí)強(qiáng)

6、化血糖控制減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生I1標(biāo)準(zhǔn)治療組匚二I餐化治療組腎病視網(wǎng)膜病變自主神經(jīng)病變外周沼經(jīng)病變研究就證實(shí)，強(qiáng)化的血糖治療能夠減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)論是糖尿病、腎病、腎網(wǎng)膜病變還是自主神經(jīng)病變、外周神經(jīng)病變，標(biāo)準(zhǔn)治療組發(fā)生率都比強(qiáng)化治療組要高的多。（六）STENO-2后續(xù)研究：強(qiáng)化降糖可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生金 掌 心 a 彗件 發(fā) 生%任一心血管事華邕理矣靈各項(xiàng)匚售手井蓑的對(duì)比心營(yíng)通過(guò)全面的治療之后，不僅是微循環(huán)事件、心血管死亡、還是心梗的發(fā)生在強(qiáng)化治療中是明顯下降的，所以通過(guò)這些綜合的一個(gè)強(qiáng)化治療，可以得到更加全面的收益。啟示強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)是必要的：可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其確證

7、可減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生.強(qiáng)化治療越早越好！四、胰島素長(zhǎng)期強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥及方案（一）胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥所有的一型糖尿病都適合胰島素強(qiáng)化治療，其它的在急性并發(fā)癥的情況下或者急性應(yīng)急狀態(tài)下也是需要進(jìn)行強(qiáng)化治療，包括兩型糖尿病和兩型糖尿病患者通過(guò)其它口服降糖藥治療無(wú)效的，或者因?yàn)檠沁^(guò)高，伴有其它并發(fā)癥的，伴有肺結(jié)合這些感染癥狀都可以進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療。（二）胰島素強(qiáng)化治療的方案1、胰島素泵治療派胰島素泵的原理：模擬胰島3細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。餐前量：主要用于

8、控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。如圖，首先通過(guò)基礎(chǔ)率設(shè)置根據(jù)不同的時(shí)間設(shè)置所需要的基礎(chǔ)率，在黎明的時(shí)候，糖尿病患者往往會(huì)有黎明現(xiàn)象，為了防止黎明現(xiàn)象的發(fā)生，在這個(gè)時(shí)間段可以適當(dāng)?shù)脑黾踊A(chǔ)率設(shè)置，基礎(chǔ)率提高一點(diǎn)；有些患者也可以有規(guī)律運(yùn)動(dòng)，例如說(shuō)在某時(shí)間段要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)那么這個(gè)時(shí)間可以把基礎(chǔ)量減少甚至設(shè)定臨時(shí)的基礎(chǔ)量，在餐后因?yàn)橐M(jìn)食所以要給餐前的大劑量提供進(jìn)食所需要的快速項(xiàng)的胰島素的分泌，患者會(huì)因?yàn)樯钜?guī)律的影響，可能會(huì)吃夜宵或者除三餐之外的其他的一個(gè)進(jìn)餐，這時(shí)可以補(bǔ)充大劑量來(lái)解決臨時(shí)高血糖的問(wèn)題，通過(guò)這樣設(shè)置一個(gè)整天的胰島素率。胰島素泵治療的好處：胰島素泵治療能夠模仿正常胰島素分泌曲

9、線，有效控制血糖；低血糖發(fā)生減少；與自我監(jiān)測(cè)血糖配合，調(diào)整胰島素劑量，滿足生理需要，生活自由度增加。胰島素泵的調(diào)節(jié)方法：全自動(dòng)調(diào)節(jié)：基礎(chǔ)量及餐前量均事先設(shè)置好，目前多不采用半自動(dòng)調(diào)節(jié)：先設(shè)置好不同時(shí)段的基礎(chǔ)量，使其自動(dòng)輸入，而每日餐前量根據(jù)具體時(shí)間及進(jìn)餐量臨時(shí)設(shè)置。胰島素泵用量計(jì)算方法:用泵前總量公斤體重XO.44Y.S(0.6注：丁親*黃捋入更等,，星60%用于督藍(lán)劉F用于新胰島素泵示例派某患者，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u,血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕?biāo)餐前<6.1mmol/L,餐后<8.0mmol/LX思考：如何設(shè)置胰島素泵的劑量？胰島素

10、泵示例:毛'l,14正常中國(guó)人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn)正常中國(guó)人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn):3點(diǎn)到9點(diǎn)有一個(gè)高峰，這是一個(gè)黎明現(xiàn)象的出現(xiàn),逐漸下降在下午4點(diǎn)到晚上8點(diǎn)又會(huì)出現(xiàn)小高峰，整體就是這樣的分泌特征，所以根據(jù)此特點(diǎn)可以設(shè)置我們所需要的基礎(chǔ)率。基石率6段法fl-on3ai9mi"onif?nntoon24：o將基礎(chǔ)率總量片視為XO.OQ-W;-5;W-12:00-15;國(guó)-20:00-24:00Q6XL2XXgfJ1,U。鄧將基礎(chǔ)率總量除上24設(shè)為X,就是平均一個(gè)每小時(shí)的輸注率，根據(jù)這樣分配的比0點(diǎn)到3點(diǎn)系數(shù)大概是0.6,就是0.6乘以平均每小時(shí)的月K島素輸注量，3點(diǎn)到9點(diǎn)需要量比

11、較高系數(shù)是1.2,9點(diǎn)到中午12點(diǎn)系數(shù)是1.0,12點(diǎn)到下午4點(diǎn)可以在1.0的基礎(chǔ)量上有增加或者減少0.1左右的單位每小時(shí)，因?yàn)榭赡軙?huì)有繼續(xù)下降的，在下午4點(diǎn)到晚上8點(diǎn)時(shí)間段基礎(chǔ)需要量又有所上升系數(shù)是1.1,8點(diǎn)到24點(diǎn)系數(shù)是0.8，整體就是這樣的一個(gè)基礎(chǔ)率。胰島素泵示例基礎(chǔ)率6段法:將基垃塞總量j2的視為XX=243/“（舊0.00-機(jī)00-9:00-12；00-鈍;820；0024；M0L2KXZiQ.l1.IS。,窈基珀軍大俱是1第耒d003-ka3tDO9>L9i00ieJoo11t00IQ-'<701&002DiIqC歌QO24r早費(fèi)前午餐前<LC1

12、N10V.91,1Q8碗7u7U輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完單所以那個(gè)病人基礎(chǔ)總量是24,24小時(shí)就是每小時(shí)1個(gè)單位，所給的藥量就是0點(diǎn)到3點(diǎn)是0.6個(gè)單位每小時(shí)，3點(diǎn)到9點(diǎn)是1.2個(gè)單位每小時(shí)，9點(diǎn)到12點(diǎn)是1.0個(gè)單位每小時(shí)，12點(diǎn)到16點(diǎn)是0.9單位每小時(shí)，16點(diǎn)到20點(diǎn)是1.1個(gè)單位每小時(shí)，20點(diǎn)到24點(diǎn)0.8個(gè)單位每小時(shí)，餐前大劑量8u7u7u,這樣把這個(gè)設(shè)置好以后輸入泵內(nèi)一天的調(diào)整就完畢了。血糖精細(xì)調(diào)整三步法-基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量第一步：先看四前，調(diào)整基礎(chǔ)率。與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率舉例r午餐前院Svmol/Lr早餐后6,1moIjL.升高28olL,此時(shí)要弟加之前

13、相應(yīng)時(shí)段9MTADO)的基和聿第二步：30原則，細(xì)調(diào)基礎(chǔ)率。四前與前一餐后相比，升高超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率早餐前10.2皿燈1L：早疊后14.OeoI.1_升高&此時(shí)要埔那早餐前大劑量第三步：50原則，細(xì)調(diào)大劑量。同一餐前后相比，餐后血糖升高超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量舉例：早髻后14Omrwl/L.目標(biāo)皿驥日OimoZL升高6Orrmol.L用超短效潴島素.期1500施，或者iaooGS）凰M增加或減少客前大弗

14、量實(shí)并IE璉-恚型血罐1BCC每日蕊.三錄Q量*1814,0-8.01S00/46tl S注t如果有低血槽發(fā)生，則先糾正低血穰胰島素泵示例血糖精細(xì)調(diào)整三步法基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量血糖監(jiān)測(cè)記錄（）1第二天早餐前早譬后午春前午餐后院等前晚吞后通前二點(diǎn)8. 514.911.11S.410.614.33.83. 7第二天的血糖是什么樣的呢?第一步：血糖整體水平高目標(biāo)都高，這時(shí)要首先考慮加大整體 基礎(chǔ)M二基端窣每個(gè)分葭都增加0 2-d4-大劑量先不動(dòng).第二天的血糖，患者血糖稍微有所下降，早餐前是8.5 ,早餐以后是14.9 ,午餐前是11.1 ,午餐后是16.4,晚餐以前是1.6,晚餐以后是14.3,睡覺(jué)前

15、是9.8 , 3點(diǎn)是8.7 ,第 一步血糖的整體水平離目標(biāo)值都很高，這個(gè)時(shí)候我們要考慮到的是加大整體的一個(gè)基礎(chǔ)量所以基礎(chǔ)量是肯定不夠的我們就在每個(gè)時(shí)間段增加0.2到0.4個(gè)單位，大劑量暫時(shí)不動(dòng)，所以我們可以看到0點(diǎn)到3點(diǎn)為0.8, 3點(diǎn)到9點(diǎn)因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段比較高，可以再加0.3個(gè)單位每小時(shí)，也就是1.5 ,那么9點(diǎn)到12點(diǎn)同樣的也是增加 0.3 , 12點(diǎn)到16點(diǎn)增加了 0.2, 16 點(diǎn)到20點(diǎn)也增加0.2 , 20點(diǎn)到24點(diǎn)同樣的增加了 0.2,大劑量還是8 7 7 。第四天的血糖是什么樣的呢？血糖監(jiān)測(cè)記錄（1mA九）|早餐前早瞽后午餐前午餐后說(shuō)瞽前晚餐后逝前=占第二天5.611.70.6

16、12.27.910.77.I餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐.牛馨大花量各加2個(gè)單位.四吳G00工曲生001ftno1也m出001出CD1a81組UO001*OD睢Wa-Duz104a3<MW.21M12。的27url3ji7u第四天以后血糖降低，早餐前是6.8,早餐以后是11.7,午餐前是8.8,午餐后是12.2,晚餐前是7.9,晚餐后是10.7,睡覺(jué)前是7.5,半夜3點(diǎn)式7.0,第六天的八點(diǎn)血錯(cuò)是什么樣的呢?二塘達(dá)三武二號(hào)二.波動(dòng)性也很小血糖監(jiān)測(cè)記錄（mol/L）第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后理前岳fBlL6.07.761715.&1.56.05.7第六天血糖非

17、常穩(wěn)定，早餐前是6.0,達(dá)到小于6.1的這個(gè)目標(biāo)，早餐以后是7.7,午餐前是6.1,午餐后是7.7,晚餐前是5.6,晚餐后是7.5,臨睡前只有6.0,所以整個(gè)血糖都是達(dá)標(biāo)的而且波動(dòng)性也很小。2、多次胰島素皮下注射胰島素初始計(jì)量的確定按病情輕重估計(jì)：全胰切除病人日需要4050單位；多數(shù)病人可從每日1824單位起始。國(guó)外主張：1型病人按0.50.8u/Kg體重，不超過(guò)1.0;2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重胰島素強(qiáng)化治療常用方案類型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案RIRIR1MPH方案2RIRIRIULRIRI-UL方案 4RI4ULRIRI-UL方案5RINPH+/RIRINPH餐前短效胰島素，餐前三次都是短效胰島素，睡覺(jué)以前給中效的或者長(zhǎng)效的胰島素，有些患者睡的比較早那么也可以把中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素放在晚餐前一期使用。替代治療的方法三餐前短效，在家臨睡前的一次中效。四次注射：RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療。另有少部分是三餐前短效睡前中效，同時(shí)在早餐以前再給一個(gè)中效，兩次中效的胰島素那大概占了日劑量的30唯U50%其他的部分那單次短效的胰島素這也是比較符合生理方式的一個(gè)給藥方式。五次注射：RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前？?jī)纱蜰PH占3050%日劑量，三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式。五、強(qiáng)化治療中的問(wèn)