結(jié)直腸肛門疾病疾病教案

1、重慶醫(yī)科大學第二臨床學院教案結(jié)直腸肛門疾病疾病教案重慶醫(yī)科大學第二臨床學院教案2016年10月11日課程名稱外科學授課題目結(jié)直腸、肛門疾病授課教師授課對象學時4學時教材趙玉沛、陳孝平外科學七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生出版社，2015教學目的與要求：目的：通過本課程的學習掌握名吉直腸癌、肛門周圍疾病的診療規(guī)范要求：1.掌握：(1)肛裂、肛周膿腫、肛屢及痔的診斷和治療原則。(2)結(jié)直腸癌的臨床病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷和治療原則。2 .熟悉：齒狀線的解剖及臨床意義。3 .了解：結(jié)直腸及肛管的解剖。教學重點：1 .肛屢及痔的診斷和治療原則。2 .結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學

2、難點：1 .結(jié)直腸癌的病理分期及診治。2 .直腸肛管良性疾病與直腸癌的鑒別。外語要求：掌握重點詞匯的英語表達（結(jié)直腸癌cacinomaofcolonandrectum,癌胚抗原（carcinoembryonicAntigenCEA,全直腸系膜切除術(shù)totalmesorectalexcisionTME,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)abdomino-perinealresection,直腸低位前切除術(shù)lowanteriorresection,痔hemorrhoids）教學方法、輔助手段：1 .方法：課堂講授4學時2 .手段：多媒體（采用啟發(fā)式教學，結(jié)合多種圖片、現(xiàn)場調(diào)查及舉例等）3 .臨床舉

3、例：通過現(xiàn)場調(diào)查本課程對象身邊相關(guān)疾病發(fā)病情況，讓同學分享臨床表現(xiàn)及簡單的診治過程，一方面引起同學們上課的熱情及對本課程的重視，另一方面讓學生們明確本課程的教學重點及難點。參考資料：1 .吳孟超、吳在德黃家駟外科學第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008。2 .陳孝平外科學七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生出版社，2011。-3-重慶醫(yī)科大學第二臨床學院教案教學內(nèi)容、方法一結(jié)、直腸與肛管解剖一、結(jié)腸、直腸的解剖1、結(jié)腸解剖2、直腸解剖3、肛管4、直腸括約肌5、結(jié)腸、直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)二、齒狀線的臨床意義1 .齒線以上是黏膜、齒線以下是皮膚；2 .齒線以上由直腸上、下動脈供應，以下由肛管動脈供應；3

4、 .齒線以上是直腸上靜脈叢，以下是直腸下靜脈叢；4 .齒線以上受植物神經(jīng)支配，以下受陰部內(nèi)神經(jīng)支配；5 .齒線淋巴結(jié)回流腹主動脈、骼內(nèi)淋巴結(jié)，以下回流至腹股溝、骼外淋巴結(jié)。三、直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙時間分配共6分鐘2分鐘（了解）2分鐘（熟悉齒 狀線的解 剖標志）2分鐘（掌握直 腸肛管周 圍間隙）直腸后間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙二結(jié)直腸癌一.流行病學特點直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高中低位直腸癌比例高青年人（V30歲）比例高二.病因與發(fā)病機理高危因素：（1）高脂肪、高蛋白飲食，蔬菜、水果少；（2）結(jié)直腸慢性炎癥；（3）遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌；（4）癌癥史、結(jié)直腸癌病

5、史；（5）腺瘤-癌演續(xù)學說三.病理大體形態(tài)分型隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，又稱菜花樣癌，多發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，易致腸腔狹窄，多見于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：結(jié)、直腸癌最常見類型。右半結(jié)腸多為局限潰瘍型，左半結(jié)腸多為浸潤潰瘍型。共80分鐘4分鐘 （了解）7分鐘（熟悉）2分鐘（熟悉）2分鐘（熟悉）膠樣型：腫瘤組織中含大量粘液，剖面呈半透明膠凍狀，常見于粘液腺癌，大體可呈隆起型、潰瘍型或浸潤型。四.組織學分型腺癌：占絕大多數(shù)。包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌。腺鱗癌：主要見于直腸下段。五.擴散轉(zhuǎn)移方式1、直接轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌縱軸浸潤一般在5-8cm內(nèi)；直腸癌向縱軸

6、浸潤一般不超過2cm;結(jié)、直腸癌沿腸壁浸潤一周需時1-2年，2、淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺4、種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg腫瘤六.臨床病理分期（TNM期及Dukes分期）?1、Dukes分期：A期：癌腫浸潤深度限于腸壁內(nèi)，B期：癌腫侵犯漿膜或腸周組織，但尚能整塊切除C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但能整塊切除者。3分鐘（重點掌 握）4分鐘（熟悉）5分鐘（掌握）D期：已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，無法切除者。2、TNM分期：Tis:原位癌Tx:原發(fā)腫瘤無法評估T1:腫瘤侵及粘膜下層T2:腫瘤侵及固有肌層T3:腫瘤穿透肌層至漿膜下，或浸潤未被腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織T4:穿透漿膜或侵及其它臟器或組

7、織N1:發(fā)生1-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2:發(fā)生4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Tis0期；T1、T2為I期；T3、T4為期;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為田期；有遠處轉(zhuǎn)移為W期。七、臨床表現(xiàn)(教學重點)1 、結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)(1)排便習慣及糞便性狀改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉便秘或腹瀉便秘交替。果醬色樣或暗紅色樣血便，粘液膿血便或粘液便。(2)腹痛：較早期表現(xiàn)12分鐘(著重掌 握)9分鐘(掌握)(3)腹部包塊：質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀，右半結(jié)腸癌多見21（4）腸梗阻癥狀：多見于左半結(jié)腸，多為中晚期癥狀，多為慢性不全性結(jié)腸梗阻，部分病人以急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)癥狀。（5）貧血：因癌腫潰爛、感染造成慢性

8、失血所致。右半結(jié)腸癌貧血癥狀多見。10分鐘（掌握）（6）其他表現(xiàn)2、直腸癌的臨床表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：60%-70%勺患者有排便次數(shù)喑加，排便不盡感，里急后重；晚期有下腹痛。（2）腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細，嚴重時出現(xiàn)腸梗阻癥狀。（3）癌腫破潰感染癥狀：80%-90%勺病人出現(xiàn)大便表面帶血（鮮紅或暗紅），粘液便，甚至膿血便。（4）轉(zhuǎn)移癥狀八修斷根據(jù)癥狀、體征及相應的檢查不難作出診斷。檢查遵循由簡到繁的步驟：大便潛血檢查（初篩手段）、腫瘤標記物（癌胚抗原）、直腸指檢（直腸癌最重要的方法）、內(nèi)鏡檢查（診斷J、韌劑灌腸（術(shù)前精確定位）、腔內(nèi)于確定腫瘤浸潤腸壁的深度及有無侵（初篩手價值超聲口一一一

9、一.人犯鄰近器官）、CT（可以判斷結(jié)、直腸有無鄰近器官浸潤，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等）、腸癌的T分期和術(shù)后盆腔、會廠、MRI（對直陰部復發(fā)的診斷優(yōu)于CT、PET-CT九治存1、弗科治療（1）內(nèi)鏡用套圈切除、電切、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)（TEM,用于直腸癌）：對局限于粘膜或粘膜下層、分化程度較高的結(jié)、直腸癌。（2）結(jié)直腸癌根治術(shù)：進展期結(jié)、直腸癌的治療要求切除腫瘤及距腫瘤邊緣足夠長的腸共22分鐘4分鐘（掌握手術(shù)原則）15分鐘（掌握手術(shù)治療方式）八_1_)/丁2cmj)及腫瘤分期早分化程度高也可低至其系%清掃系膜根部淋色結(jié)。直腸癌根治術(shù)（全直腸系膜切除術(shù)totalmesorectalexcision,TM

10、E)手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)：盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌均行該手術(shù)治療。肝曲癌須清掃幽門下淋巴結(jié).橫結(jié)腸切除術(shù)（tansversecolonresection）:適用手橫結(jié)腸中部指癌）需清掃幽門下和曾大彎淋巴結(jié)。左平結(jié)腸切除術(shù)（lefthemicolectomy）適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除橫結(jié)腸左牛、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸及其系膜。乙狀結(jié)腸癌的根治術(shù)：根據(jù)腫瘤部位的高低，切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸工或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直胸。Miles術(shù)（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，abdomino-perinealresection,APR:原貝U上適用于距齒狀線5cm以下的直腸癌。旬除乙

11、狀結(jié)腸遠端、全部直腸及其系膜、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛周35cm的皮膚、皮下組織和全部肛門括約肌，于左下腹任永久性乙狀結(jié)腸造口。Dixon術(shù)（直腸便位前切除術(shù)）lowanteriorresection,LAR）:原則上適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。切除范圍同Miles術(shù)的腹部手術(shù)部分。直腸下切緣具腫瘤至少2cm以上并遵循TME則。Hartmann術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)）：適用于全身情況較差、或急性梗阻不宜行I期腸吻合的直腸癌病人.2、輔助治并：米前花行、術(shù)后化療、術(shù)中化療、放療（中下段直腸）、同期放化療（即新輔助放化療）、其他治療。

12、3分鐘（了解）共10分鐘1分鐘（掌握）2分鐘（了解）三肛裂定義：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形3分鐘（掌握）成的縱向缺血性小潰瘍。長0.5-1.0cm,梭形或橢圓形。多數(shù)在后正中位，少數(shù)在前正中位。二病因：不明，多數(shù)與便秘時干結(jié)大便對肛管的機械損傷有關(guān)。常與內(nèi)括約肌痙攣有關(guān)。三臨床表現(xiàn)：4分鐘（熟悉）癥狀：疼痛（周期性，便時疼痛-間歇期-便后疼痛，括約肌痙攣痛）、便秘和出血（鮮血）體征：慢性肛裂“三聯(lián)征”（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）。急性肛裂：邊緣整齊、紅色的淺小皮膚裂傷。四治療治療原則：非手術(shù)治療無效時才手術(shù)。非手術(shù)治療：潤便、坐浴、擴肛。共20分鐘2分鐘 （掌握）10分鐘 （掌握）手術(shù)治療肛

13、裂切除術(shù)：切除肛裂和切斷部分外括約肌皮下部或部分內(nèi)括約肌。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：肛旁小切口，在齒狀線水平切斷內(nèi)括約肌。切除肥大的肛乳頭和前哨痔。四直腸肛管周圍膿腫一定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)急性化膿性感染形成膿腫。大部分由肛腺感染蔓延、擴散所致。二臨床表現(xiàn)：(1)肛門周圍膿腫：最常見。局部范圍不大的紅、腫、熱、痛區(qū)，化膿前僅捫及炎性硬結(jié)，化膿后局部軟化，穿刺可抽出膿液。全身感染癥狀不明顯。8分鐘(掌握)(2)坐骨肛管周圍間隙膿腫：較常見。局部持續(xù)性脹痛，加重到持續(xù)性跳痛。早期局部無明顯體征，以后可出現(xiàn)患側(cè)紅腫。直腸指檢有深壓痛和波動感。全身感染癥狀明顯。B超檢查有助于診斷，穿刺抽出

14、膿液可確診。(3)骨盆直腸間隙膿腫：少見。早期即有全身中毒癥狀，局部癥狀不明顯，可表現(xiàn)為肛門墜脹等。會陰部體征不明顯，直腸指檢可捫及盆腔腫塊，有壓痛和波動感。B超或CT檢查有助于診斷。確診靠穿刺抽膿。共13分鐘1分鐘(4)其他：肛管括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫。位置深，表現(xiàn)為會陰、直腸部墜脹感，局部癥狀不明顯，伴全身中毒癥狀，直腸指檢可捫及痛性(掌握)1分鐘(熟悉)2分鐘(熟悉)包塊。三治療治療原則：一旦診斷明確，立即切開引流。方法：(1)經(jīng)肛周皮膚切口引流術(shù)：肛門周圍間隙膿腫和坐骨肛管間隙膿腫、繼發(fā)于經(jīng)括約肌型肛屢者。(2)經(jīng)直腸壁切開引流：原發(fā)的骨盆直腸間隙膿

15、腫。2分鐘(熟悉)(3)根治性引流術(shù)：為了防止引流術(shù)后形成肛痿，應盡量在術(shù)中尋找到感染的肛腺并敞開引流。五肛屢一定義：為肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、屢管、外口組成。內(nèi)口多位于齒狀線上，外口在肛周皮膚上。經(jīng)久不愈，反復發(fā)作。二病因：多由直腸肛管周圍膿腫或慢性炎性包塊引起三分類：(1)按屢管位置的高低分為：低位肛屢：屢管位于外括約肌深部以1分鐘（掌握）下。低位單純性肛屢（內(nèi)、外口和屢管均只有一個）；低位復雜性肛痿（一個內(nèi)口+多個外口+一個主屢管或多個內(nèi)、外口+多個屢管）。高位肛屢：屢管位于外括約肌深部以上。同樣分為高位單純性肛屢，高位復雜性肛痿。1分鐘（熟悉）（2）按屢管與

16、括約肌的關(guān)系分類：（結(jié)合教學圖片）2分鐘（熟悉）肛管括約肌間型：占70%,多有肛管周圍間隙膿腫史。屢管位于內(nèi)、外括約肌間。為低位肛屢。經(jīng)肛管括約肌型：占25%,多有坐骨肛管間隙膿腫史。屢管穿過外括約肌和坐骨肛管間隙?？蔀榈臀换蚋呶桓貙?。肛管括約肌上型：占4%,屢管在括約肌間上行，穿過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨肛管間隙穿出。為高位肛屢。3分鐘（熟悉）共27分肛管括約肌外型：占1%,多有骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫史（內(nèi)口在齒狀線），或其它非感染性病因所致（內(nèi)口在直腸）。痿管穿坐骨肛管間隙、肛提肌和骨盆直腸間隙。鐘3分鐘（掌握）四臨床表現(xiàn)：癥狀：屢外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，屢管內(nèi)反

17、復膿腫形成。括約肌外型可有糞便、氣體由外口流出。5分鐘（熟悉）體征：外口、痿管、內(nèi)口。外口在肛緣附近者（3cm）多為低位肛屢，遠離者多為高位肛痿。低位肛屢常可觸及自外口向肛門方向走行的條索樣痿管。Goodsall規(guī)律：外口在肛門橫線后方，痿管常是彎型，且內(nèi)口常在后正中位齒狀線上；外口在肛門橫線前方，屢管常是直型，內(nèi)口在對應的齒狀線上。例外：如后方的低位肛屢多為直型，外口在前方的馬蹄型肛屢屢管是彎型。五治療：4分鐘（掌握）肛屢難以自愈，需手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，避免肛門失禁，同時要準確找到和處理內(nèi)口，避免肛痿復發(fā)。手術(shù)治療：（結(jié)合教學圖片）屢管切開術(shù)（fistulotom

18、y）:適用于低位肛痿肛痿切除術(shù)（fistulectomy）:適用于低位單純性肛屢珪線療法(sectondivision):適用于高3分鐘(掌握)位肛屢。準確尋找內(nèi)口：肛門指檢、肛門鏡檢、碘油瘦管造影、MRI痿管牽拉法、探針探查、美藍注入法、過氧化氫注入法。六痔8分鐘(掌握)一定義：內(nèi)痔(internalhemorrhoid):肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位形成內(nèi)痔。外痔(externalhemorrhoid):齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成?；旌现?mixedhemorrhoid):內(nèi)痔通過靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合形成。二病因：2分鐘肛墊下移學說：肛墊靠Treitz肌附著在內(nèi)括約肌上，當該肌因便秘、感染等因素受損后，肛墊彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔。靜脈曲張學說：(1)解剖學因素：門靜脈、直腸靜脈無靜脈瓣；直腸上、下靜脈叢壁薄位淺；直腸粘膜下組織疏松；直腸肛管位于腹腔最下部。（2）病理因素：引起腹壓增高的因素及長期坐立等使靜脈回流受阻。刺激性食物、局部感染、營養(yǎng)不良。三臨床表現(xiàn)：內(nèi)痔：出血和痔脫出。I度：出血（無痛，鮮血），無痔脫出。H度：常有便鮮血，排便時痔脫出，便后自行還納。田度：偶有出鮮血，腹壓增高時痔脫出，需用手還納。W度：偶有便鮮血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。外痔：肛門不適、潮濕、瘙癢。血栓性外痔：疼