二甲中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2015年上半年）總分：100分 得分： 分 檢查人員： 檢查時間： 年 月 日考核指標(biāo)考核要點評分細(xì)則分值扣分得分規(guī)章制度15分1、醫(yī)師值班、交接班制度科室應(yīng)設(shè)“三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，提前制定排班表（包括節(jié)假日），如有需要調(diào)換班的，應(yīng)提前向科主任說明，嚴(yán)禁出現(xiàn)塌班、空崗現(xiàn)象。值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真完成值班工作，并做好交接，每日晨會交接一次，危重病人應(yīng)做到床旁交接班。根據(jù)排班表及考勤情況，出現(xiàn)1次塌班、空崗現(xiàn)象的，不得分；查交接班本和科主任查房記錄本，并實地考察，不符合早交班流程及要求的，每項扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每項扣0.5分。32、會診制度1、積極完成院

2、內(nèi)會診任務(wù)，一般會診，應(yīng)邀醫(yī)師在24小時之內(nèi)完成，急會診到位時間10分鐘。參考其他科室意見和會診登記本，拒絕院內(nèi)會診的，發(fā)現(xiàn)一次不得分，院內(nèi)急會診到位時間超時一次扣0.5分。會診登記本有缺陷，每項扣0.5分。12、邀請院外醫(yī)師會診和我院醫(yī)師外出會診的按規(guī)定執(zhí)行，并作好記錄。未按規(guī)定邀請院外醫(yī)師會診和我院醫(yī)師私自外出會診的，發(fā)現(xiàn)一次不得分。13、危重患者搶救制度科室人員具備緊急搶救能力，按規(guī)定開展危重患者搶救工作，并做好搶救記錄。根據(jù)搶救記錄本，抽查2份搶救記錄，未按規(guī)定對危重患者實施搶救的，1份扣1分。24、查對制度醫(yī)師開醫(yī)囑、處方及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑等醫(yī)療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。未嚴(yán)格執(zhí)行查對制

3、度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。25、制定與其他學(xué)科的協(xié)作和支持機制。通過與其他科室醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。無與其他科室的協(xié)作與支持機制，不得分，不能提供合作記錄，扣1分。26、新技術(shù)準(zhǔn)入制度開展新技術(shù)、新項目按規(guī)定申報、審批。發(fā)現(xiàn)科室私自開展新技術(shù)未申報并獲批的，每項扣0.5分。已開展新技術(shù)未按規(guī)定完善每月調(diào)查表等資料的，每項技術(shù)扣0.5分。27、健全科室管理、工作制度、崗位職責(zé)，并落實?？剖夜芾?、工作制度以及崗位職責(zé)不齊全，每項扣0.5分，抽查員工不知曉崗位職責(zé)，每人扣0.5分。2質(zhì)量控制18分1、成立科室質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量控制工作計劃并落實。無質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，不

4、得分，記錄不完善，每項扣0.5分。32、制定明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進(jìn)。未制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣1分，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣1分。53、合理檢查，檢查申請單書寫規(guī)范，字跡清晰。參考輔檢科室意見，檢查申請單書寫不規(guī)范，每份扣0.5分。24、合理用藥，藥占比符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科統(tǒng)計資料，每超1%扣1分。35、合理使用抗菌藥物，抗菌

5、藥物各項指標(biāo)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科、檢驗科、醫(yī)務(wù)科、院感科統(tǒng)計資料，每項指標(biāo)每超過或降低1%扣0.5分。36、中藥各項指標(biāo)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科統(tǒng)計資料，每超過或降低1%扣0.5分。2醫(yī)療文書18分1、落實三級醫(yī)師查房制度，并在病歷中記錄。抽查2份在架病歷，未落實三級醫(yī)師查房，每份扣1分。32、落實疑難病例討論制度。及時開展病例討論，提高急危重癥、疑難病的診治水平。查疑難病例討論記錄本，抽查2份討論病例。未開展急危重癥、疑難病例討論，不得分。討論內(nèi)容在病歷中未體現(xiàn)，每份扣1分。43、落實死亡病例討論制度。查死亡病例討論記錄本，抽查2份死亡病例，未按規(guī)定開展死亡病例討論，每份扣0.5

6、分。44、制定收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及流程。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。對入住患者實行疾病嚴(yán)重程度評估，疾病嚴(yán)重程度評估率100%。無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；抽查5份在架或歸檔病歷，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符，每份扣1分；未實行疾病嚴(yán)重程度評估，每份扣1分。55、抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定。與上述病歷同時檢查，抗菌藥物使用不符合規(guī)定，每份扣1分。2設(shè)施設(shè)備管理15分1、制定各種儀器、設(shè)備操作規(guī)范，員工嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作。未制定操作規(guī)范，每臺設(shè)備扣1分，員工不能熟練操作設(shè)備，每人扣1分。52、有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時傳遞檢驗、影像等醫(yī)技

7、檢查信息。無專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，扣1分，無維護(hù)記錄扣1分，現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，扣1分，信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求，扣1分。43、有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。查記錄本，發(fā)現(xiàn)儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用不符合規(guī)范，一次扣1分。34、按要求做好消毒工作：嚴(yán)格遵守消毒劑管理規(guī)定及醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定。查消毒登記本，消毒劑和醫(yī)療廢物管理不符合管理規(guī)定，每次扣1分。3醫(yī)療安全15分1、制定呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染等的預(yù)防監(jiān)控方案，確?；颊甙踩?。無呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染等的預(yù)防監(jiān)控方案，每項扣1分。

8、52、執(zhí)行“危急值”報告制度，熟悉工作流程。查“危急值”報告登記本，登記有缺陷，每項扣0.5分。抽查科室人員不熟悉工作制度、流程、危急值項目的，每人扣0.51.5分。對危急值未積極處理的，一次扣1分。33、執(zhí)行主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度，熟悉工作流程?？剖野l(fā)生醫(yī)療差錯，應(yīng)積極處理并作好記錄，及時上報相關(guān)職能科室。抽查科室人員不熟悉“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差錯事故登記本，結(jié)合平時檢查情況，科室發(fā)生醫(yī)療差錯未及時處理并記錄的，一次扣1分，未及時上報相關(guān)職能科室，一次扣1分。24、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)積極處理，不能處理的應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科，同時配合醫(yī)

9、務(wù)科調(diào)查?？剖野l(fā)生一次醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定負(fù)主要責(zé)任扣5分、負(fù)次要責(zé)任扣2分，經(jīng)協(xié)商賠付解決的視情節(jié)嚴(yán)重程度扣15分。5人員培訓(xùn)14分1、醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，熟練、正確掌握重癥醫(yī)學(xué)基本技能。抽查2名醫(yī)護(hù)人員，心肺復(fù)蘇等基本技能不熟練，每人扣1分。32、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次，每次參加人員比例大于80%，有培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料并記錄。查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，科內(nèi)未按規(guī)定組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每少一次扣0.5分，無培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)資料不完整，分別扣0.5分。53、積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室參加比例大于50%?？剖胰藛T參加全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)率每下降5%扣1分。發(fā)現(xiàn)無故不參加醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的，每人每次扣0.5分。34、完成醫(yī)院安排的教學(xué)任務(wù)（見習(xí)生、進(jìn)修生、實習(xí)生等）并記錄，年終有總結(jié)。查教學(xué)記錄本，并現(xiàn)場詢問見習(xí)生、進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生，未完成教學(xué)任務(wù)，一次扣1分；無教學(xué)總結(jié)，扣0.5分。35、三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。（半年不考核）查醫(yī)務(wù)科繼教學(xué)分統(tǒng)計資料，科室醫(yī)師繼教學(xué)分未達(dá)到要求，每人扣1分。0科研創(chuàng)新0分每年科內(nèi)至少完成一篇學(xué)術(shù)文章或至少開展一項新技術(shù)、新項目。（半年不考核）無論文或新技術(shù)、新項目，不得分。根據(jù)合江縣中醫(yī)醫(yī)院2014年年終醫(yī)療