甲醛熏蒸——PFMEA試用于熏蒸行業(yè)

1、 部門：設(shè)備部 潔凈區(qū)甲醛熏蒸后質(zhì)量風(fēng)險管理評估報告編號：QR-SB-024起 草 人： 年 月 日審 核 人： 年 月 日批 準(zhǔn) 人： 年 月 日141 目 錄1概述1頁2目的 1頁3. 引用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)品有關(guān)資料 .1頁4. 風(fēng)險管理人員及其職責(zé)分工 1頁5. 質(zhì)量風(fēng)險管理流程2頁6. 風(fēng)險評估 3頁7. 風(fēng)險識別、分析與評估統(tǒng)計 4頁8. 風(fēng)險控制措施的制定 9頁9. 風(fēng)險評估報告 11頁10.風(fēng)險管理審評結(jié)論 11頁11.風(fēng)險回顧 11頁 潔凈區(qū)甲醛熏蒸后質(zhì)量風(fēng)險評估1 概述 為識別、分析和評價潔凈區(qū)用甲醛熏蒸后在生產(chǎn)過程中潛在的風(fēng)險，全面、完整地了解生產(chǎn)過程中的產(chǎn)品質(zhì)量安全和風(fēng)險狀況

2、，嚴(yán)格按照GMP要求和GMP實(shí)施指南的要求，對潔凈區(qū)用甲醛熏蒸進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險評估和質(zhì)量控制，以確保能順利的生產(chǎn)出符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求的產(chǎn)品，主動確定并控制潛在的質(zhì)量風(fēng)險，消除或者不斷降低甲醛熏蒸對藥品質(zhì)量產(chǎn)生的風(fēng)險，公司質(zhì)量風(fēng)險管理小組就潔凈區(qū)用甲醛熏蒸進(jìn)行了風(fēng)險評估、風(fēng)險控制和管理。2 目的對影響潔凈區(qū)用甲醛熏蒸質(zhì)量控制的因素進(jìn)行評價，對可能產(chǎn)生的危害進(jìn)行判定,對于每種危害可能產(chǎn)生損害的嚴(yán)重程度、危害的發(fā)生概率和可檢測性進(jìn)行評估,當(dāng)某一風(fēng)險水平不可接受時，建議采取降低風(fēng)險的措施，在日常管理中進(jìn)行控制。3 引用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)品有關(guān)資料3.1 藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂版）3.2 藥品生產(chǎn)質(zhì)

3、量管理規(guī)范（2010年版）實(shí)施指南3.3 產(chǎn)品工藝規(guī)程及相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3.4 相關(guān)衛(wèi)生管理規(guī)程和操作規(guī)程3.5 相關(guān)生產(chǎn)管理規(guī)程和操作規(guī)程3.6 質(zhì)量風(fēng)險管理規(guī)程（編號：SMP-ZL-1027-1）4 風(fēng)險管理人員及其職責(zé)分工序號管理人員部門職務(wù)職責(zé)1 質(zhì)量受權(quán)人組長1）對風(fēng)險控制措施的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證；2）負(fù)責(zé)不合格品的評審；3）組織實(shí)施風(fēng)險管理活動；4）負(fù)責(zé)風(fēng)險分析和評價。5）批準(zhǔn)風(fēng)險管理報告；6）參與風(fēng)險分析和評價。2 QA組員1）負(fù)責(zé)對參與風(fēng)險管理人員的資格認(rèn)可；2）全面監(jiān)督、組織實(shí)施風(fēng)險管理活動；3）參與風(fēng)險分析和評價；4）審核風(fēng)險管理報告。3 生產(chǎn)技術(shù)部組員1）提供生產(chǎn)過程與風(fēng)險有關(guān)的相

4、關(guān)信息；2）在生產(chǎn)過程中采取風(fēng)險控制措施，降低或消除風(fēng)險；3）參與風(fēng)險分析和評價。4 倉儲部組員1）參與產(chǎn)品原輔料的質(zhì)量跟蹤，并反饋相關(guān)信息；2）參與風(fēng)險分析和評價。5 設(shè)備部組員1）參與產(chǎn)品與設(shè)備相關(guān)的工藝參數(shù)的制定，并反饋相關(guān)信息；2）參與風(fēng)險分析和評價。6 QC組員1)負(fù)責(zé)全過程的產(chǎn)品檢測；2）負(fù)責(zé)QC人員的培訓(xùn)；3) 負(fù)責(zé)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的采集、分類、歸檔；4）負(fù)責(zé)原始記錄、報告的管理。7 QA組員1）對風(fēng)險控制措施的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證；2）監(jiān)督實(shí)施風(fēng)險管理活動；3）參與風(fēng)險分析和評價。4）復(fù)核檢查風(fēng)險5 質(zhì)量風(fēng)險管理流程（見附錄質(zhì)量風(fēng)險管理流程圖） 5.1.質(zhì)量風(fēng)險管理流程啟動：本項(xiàng)質(zhì)量風(fēng)險評估由

5、設(shè)備部提出申請，由質(zhì)量受權(quán)人進(jìn)行審批。5.2.風(fēng)險環(huán)節(jié)確定：由生產(chǎn)技術(shù)部、質(zhì)量管理部QA、設(shè)備部管理人員及主要現(xiàn)場操作人員共同確定。5.3.風(fēng)險評估：5.3.1.成立本項(xiàng)質(zhì)量風(fēng)險評估小組：人員由上述相關(guān)管理人員和質(zhì)量管理部QA、設(shè)備部管理人員及主要現(xiàn)場操作人員組成。5.3.2.風(fēng)險評估環(huán)節(jié)的資料和信息的收集及處理：由評估小組內(nèi)人員根據(jù)各自的崗位和職責(zé)對風(fēng)險環(huán)節(jié)的資料和信息進(jìn)行收集和整理；小組成員對收集的資料進(jìn)行分析和討論、評估。5.3.3.確定風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)：并根據(jù)本項(xiàng)質(zhì)量風(fēng)險，根據(jù)其發(fā)生的嚴(yán)重性、發(fā)生的可能性和可檢測性制定出具體的評分標(biāo)準(zhǔn)，并對該項(xiàng)風(fēng)險進(jìn)行評估，給出該項(xiàng)風(fēng)險的評估分?jǐn)?shù)（RPN指

6、數(shù)）。5.3.4.評估結(jié)果的輸出：根據(jù)分析出的風(fēng)險結(jié)果與風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)比較，做出是否接受該風(fēng)險的決定；若風(fēng)險結(jié)果超出風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)入風(fēng)險控制環(huán)節(jié)。5.4.風(fēng)險控制：根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果在風(fēng)險評估作業(yè)表中形成計劃：實(shí)施計劃內(nèi)容，并對實(shí)施結(jié)果進(jìn)行匯總分析；對風(fēng)險實(shí)施控制的結(jié)果再次進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險評估，看是否取得預(yù)定的實(shí)施效果，并撰寫風(fēng)險管理報告。5.5.風(fēng)險報告：對風(fēng)險評估作業(yè)表中的計劃實(shí)施結(jié)果進(jìn)行匯總報告，并形成質(zhì)量風(fēng)險評估報告。5.6.風(fēng)險回顧 由本項(xiàng)風(fēng)險評估小組成員對本項(xiàng)質(zhì)量風(fēng)險管理過程的結(jié)果結(jié)合新的知識與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧；并按照風(fēng)險報告提出的回顧措施和回顧周期進(jìn)行回顧；風(fēng)險回顧產(chǎn)生的文檔一并歸檔至該項(xiàng)目檔案

7、中。6 風(fēng)險評估： 6.1.風(fēng)險評估的環(huán)節(jié)：主要從人、機(jī)、環(huán)共六個方面進(jìn)行分析，詳見下圖1：6.2 風(fēng)險等級判定：采用RPN（嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率和可發(fā)現(xiàn)的可能性等級三者乘積）進(jìn)行風(fēng)險優(yōu)先數(shù)量等級判定。6.2.1嚴(yán)重程度（S）參考GMP實(shí)施指南，并結(jié)合我公司實(shí)際情況，將風(fēng)險的嚴(yán)重程度劃分為嚴(yán)重、主要、次要、可忽略四個等級，實(shí)行4分制，詳見下表：嚴(yán)重造成產(chǎn)品質(zhì)量的嚴(yán)重影響，可能造成產(chǎn)品報廢4分主要造成產(chǎn)品質(zhì)量的較大影響，可能需對產(chǎn)品進(jìn)行返工3分次要造成產(chǎn)品質(zhì)量有輕微影響，可能需對產(chǎn)品進(jìn)行挑選或部分回收2分可忽略對產(chǎn)品質(zhì)量幾乎沒有影響1分6.2.2發(fā)生的幾率（O）參考GMP實(shí)施指南，并結(jié)合我公司實(shí)際

8、情況，將發(fā)生的幾率劃分為頻繁、可能、偶爾、罕見四個等級，實(shí)行4分制，詳見下表：頻繁每日發(fā)生4分可能每月發(fā)生3分偶爾每年發(fā)生2分罕見一年難發(fā)生一次1分6.2.3可發(fā)現(xiàn)的可能性（D）參考GMP實(shí)施指南，并結(jié)合我公司實(shí)際情況，將可發(fā)現(xiàn)的可能性劃分為不可能發(fā)現(xiàn)、可能性低、可能性大、幾乎肯定能四個等級，實(shí)行4分制，詳見下表：不可能發(fā)現(xiàn)沒有有效的方法可以檢測出4分可能性低必須通過檢驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)3分可能性大通過數(shù)據(jù)復(fù)核、現(xiàn)場檢查就能發(fā)現(xiàn)2分幾乎肯定能自動顯現(xiàn)，憑目視發(fā)現(xiàn)1分6.3風(fēng)險等級判斷0-8分為低等級風(fēng)險，可以接受；9-24分為中等級風(fēng)險，由車間管理人員和現(xiàn)場QA加大復(fù)核檢查的頻次予以控制；25-64分

9、為高等級風(fēng)險，予以特別關(guān)注，計劃制訂專門的管理制度、操作規(guī)程以及采用預(yù)防和糾正措施予以控制，并通過對風(fēng)險進(jìn)行控制后的風(fēng)險進(jìn)行再次風(fēng)險評估，確認(rèn)其RPN分?jǐn)?shù)已下降到可以接受的程度。7.風(fēng)險識別、分析與評估統(tǒng)計7.1.風(fēng)險識別：我們使用FMEA工具對空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)過程的每個關(guān)鍵生產(chǎn)操作進(jìn)行失敗模式分析，以便于更好的掌握生產(chǎn)過程的風(fēng)險控制點(diǎn)。7.2.風(fēng)險分析：選擇風(fēng)險評估工具本項(xiàng)目應(yīng)用FMEA，識別潛在風(fēng)險的失敗模式，對風(fēng)險的嚴(yán)重程度、發(fā)生幾率和發(fā)現(xiàn)的可能性評分。7.3.風(fēng)險評估與統(tǒng)計：確定可能的失敗模式范圍，列出每一個失敗模式的潛在結(jié)果，對每一個失敗模式給出嚴(yán)重性（SEV）分?jǐn)?shù)； 識別每一個失敗模式

10、的原因，給出每一個原因的發(fā)生幾率（OCC）分?jǐn)?shù)；識別用于發(fā)現(xiàn)失敗模式的當(dāng)前控制手段，對每一個原因適合控制手段給出發(fā)現(xiàn)的可能性（DET）分?jǐn)?shù)。小組成員通過比對產(chǎn)品工藝規(guī)程、產(chǎn)品質(zhì)量回顧與總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)、查找資料、學(xué)習(xí)新版GMP及實(shí)施指南等方法，對生產(chǎn)過程各工序可能出現(xiàn)的質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行了調(diào)查與分析。0 甲醛熏蒸風(fēng)險分析圖：機(jī)組運(yùn)行環(huán)境監(jiān)測 泄露 沉降菌 運(yùn)行正常 表面微生物 第三方檢測殘留甲醛熏蒸后效果 崗位操作 房間、容器具、設(shè)備表面甲醛殘留 氣源質(zhì)量 責(zé)任心人 員空氣源產(chǎn)品質(zhì)量 表1：質(zhì)量風(fēng)險可能存在與可能形成的危害統(tǒng)計如表序號項(xiàng) 目可能的失敗模式可能的失敗影響可能的原因嚴(yán)重程度發(fā)生幾率發(fā)現(xiàn)的可能

11、性現(xiàn)在的控制手段RPN1人員人員未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位導(dǎo)致錯誤操作影響潔凈區(qū)潔凈度，使藥品生產(chǎn)環(huán)境受到污染或損壞空調(diào)系統(tǒng)培訓(xùn)不到位 421對操作人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)合格后上崗8人員疲勞導(dǎo)致錯誤操作影響潔凈區(qū)潔凈度，使藥品生產(chǎn)受到污染或損壞空調(diào)系統(tǒng)工時不合理421合理安排工時82新風(fēng)新風(fēng)空氣質(zhì)量低，存在大量灰塵初、中效過濾器使用期限縮短新風(fēng)口過濾網(wǎng)規(guī)格不當(dāng)或破損321增加更換新風(fēng)口濾布的次數(shù)或增加更換初效濾布的次數(shù)6新風(fēng)溫度、濕度極高或極低超出可處理范圍初、中效過濾器使用期限縮短潔凈區(qū)內(nèi)溫、濕度不合格工藝參數(shù)不當(dāng)222加強(qiáng)外界環(huán)境監(jiān)測，合理安排生產(chǎn)時間83初效過濾泄露、破損，及甲醛熏蒸時，氣體泄露到

12、外部中效使用期限縮短，影響人身安全未安裝壓差計，未定期清洗、更換421壓差表的壓差低于初始壓差，則濾布破損；立即更換濾布；壓差表的壓差高于初始壓差1倍時，則立即更換清洗84中效過濾泄露、破損，及甲醛熏蒸時，氣體泄露到外部高效使用期限縮短，影響人身安全未安裝壓差計，未定期清洗、更換421壓差表的壓差低于初始壓差，則濾布破損；立即更換濾布；壓差表的壓差高于初始壓差1倍時，則立即更換清洗85高效過濾泄露、破損，及甲醛熏蒸時，氣體泄露到外部潔凈區(qū)潔凈度受到破壞，使藥品污染未按規(guī)定周期更換，未按期做完整性測試422按期檢測完整性更換高效166空調(diào)機(jī)組泄露甲醛熏蒸時，氣體泄露到外部影響人身安全空調(diào)機(jī)組未定

13、期做養(yǎng)護(hù)312停機(jī)檢修6送風(fēng)量不足影響潔凈區(qū)潔凈度，使藥品生產(chǎn)受到污染422停機(jī)檢修167風(fēng)管泄漏甲醛熏蒸時，氣體泄露到外部影響人身安全風(fēng)管未定期做養(yǎng)護(hù)412停機(jī)檢修8潔凈區(qū)送風(fēng)量不足影響潔凈區(qū)潔凈度，使藥品生產(chǎn)受到污染422塵埃粒子監(jiān)測168回風(fēng)閥失靈空調(diào)關(guān)閉后，空氣倒流潔凈區(qū)潔凈度受污染回風(fēng)閥未定期做檢查412手動關(guān)閉或更換閥門89加濕段蒸氣壓力不穩(wěn)，影響潔凈區(qū)環(huán)境滅菌效果潔凈區(qū)濕度沒有達(dá)到規(guī)定要求未安裝電磁閥報警系統(tǒng)，未安裝壓力表421檢查蒸汽配送系統(tǒng)810加熱段蒸氣壓力不穩(wěn)，影響潔凈區(qū)環(huán)境滅菌效果潔凈區(qū)溫度沒有達(dá)到規(guī)定要求未安裝電磁閥報警系統(tǒng)，未安裝壓力表421檢查蒸汽配送系統(tǒng)813風(fēng)

14、機(jī)軸承磨損空調(diào)停用未定期養(yǎng)護(hù)、檢查421停機(jī)檢修8風(fēng)葉變形噪音過大，加速軸承磨損231停機(jī)檢修612直排開 啟 藥品生產(chǎn)環(huán)境受到污染開啟直排系統(tǒng)421檢查排風(fēng)口813表面微生物、沉降菌甲醛熏蒸后無效果藥品生產(chǎn)環(huán)境受到污染未檢查421定期對其進(jìn)行檢查、814甲醛殘留濃度過高，量過大沒有按照規(guī)定操作未執(zhí)行操作規(guī)程411執(zhí)行操作規(guī)程，人員培訓(xùn)上崗，第一次熏蒸后進(jìn)行第三方檢測4房間、容器、設(shè)備等表面甲醛殘留影響藥品質(zhì)量未執(zhí)行操作規(guī)程412甲醛熏蒸后，潔凈區(qū)生產(chǎn)前用75%的乙醇擦拭房間、容器、設(shè)備表面。8這次評估共列舉風(fēng)險14項(xiàng)，其中高等風(fēng)險0個，中等風(fēng)險3個，低等風(fēng)險11個。 8 風(fēng)險控制： 8.1

15、降低風(fēng)險的計劃 8.1.1   在驗(yàn)證的準(zhǔn)備階段，對所有相關(guān)的文件均進(jìn)行了一次核查，以確保文件的準(zhǔn)確性 8.1.2   對相關(guān)的操作人員進(jìn)行了崗位操作規(guī)程的培訓(xùn)，以確保全部驗(yàn)證過程能按文件規(guī)定執(zhí)行。合理安排工時，避免人員過度疲勞。 8.1.3   在設(shè)備的選型階段就對設(shè)備的生產(chǎn)能力進(jìn)行了評估，現(xiàn)用設(shè)備完全可以滿足生產(chǎn)需求。對所有設(shè)備均進(jìn)行了相關(guān)驗(yàn)證，同時 確保各種儀器、儀表均經(jīng)過校驗(yàn)。設(shè)備操作完全按SOP的要求執(zhí)行。 8.1.4  選擇相對潔凈的吸風(fēng)位置，采用自動控制系統(tǒng)穩(wěn)定蒸氣壓力，表冷器保溫，增加除濕設(shè)備，定期檢查風(fēng)機(jī)，風(fēng)管，各閥門等相關(guān)設(shè)施，并作記

16、錄。 8.2 風(fēng)險控制措施風(fēng)險源風(fēng)險詳述可能的失敗影響可能采取的控制措施現(xiàn)在的控制手段嚴(yán)重程度發(fā)生幾率發(fā)現(xiàn)的可能性整改后RPN高效過濾泄露、破損，及甲醛熏蒸時，氣體泄露到外部潔凈區(qū)潔凈度受到破壞，使藥品污染更換高效按規(guī)定周期更換，按期做完整性測試，定期更換高效3216空調(diào)機(jī)組泄露送風(fēng)量不足影響潔凈區(qū)潔凈度，使藥品生產(chǎn)受到污染停機(jī)檢修對空調(diào)機(jī)組定期做養(yǎng)護(hù)、檢查4218風(fēng)管泄漏潔凈區(qū)送風(fēng)量不足影響潔凈區(qū)潔凈度，使藥品生產(chǎn)受到污染停機(jī)檢修對風(fēng)管定期做養(yǎng)護(hù)、檢查3216 9.風(fēng)險評估報告通過風(fēng)險管理小組對空調(diào)系統(tǒng)的調(diào)查、分析與評估，共查找列舉了可能風(fēng)險項(xiàng)目14項(xiàng)，分析評估判斷中等級風(fēng)險項(xiàng)目3項(xiàng)，高等級

17、風(fēng)險項(xiàng)目0項(xiàng)，其余11項(xiàng)低等級風(fēng)險暫時予以忽略。針對這3項(xiàng)中等級風(fēng)險項(xiàng)目，風(fēng)險管理小組逐一制訂了控制措施，配套文件與規(guī)程已經(jīng)修訂完成，初步評估相應(yīng)的控制措施將能夠有效執(zhí)行，并能夠有效降低或控制空調(diào)系統(tǒng)在生產(chǎn)過程中的質(zhì)量風(fēng)險。10. 風(fēng)險管理評審結(jié)論風(fēng)險管理評審小組經(jīng)過對空調(diào)系統(tǒng)監(jiān)控管理進(jìn)行評審，認(rèn)為： （1）風(fēng)險降低的措施已被適當(dāng)?shù)貙?shí)施，對于中等級風(fēng)險項(xiàng)由生產(chǎn)管理人員、操作人員和現(xiàn)場QA多次復(fù)核檢查并采取了相應(yīng)的措施予以控制，對于高等級風(fēng)險予以特別關(guān)注，目前，未發(fā)現(xiàn)高等級風(fēng)險。（2）綜合剩余風(fēng)險是可接受的； 經(jīng)風(fēng)險管理小組對空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行的調(diào)查、分析與評估共查找列舉了可能風(fēng)險項(xiàng)目14項(xiàng)，確定可能的失敗模式范圍，列出了每一個失敗模式的潛在結(jié)果，識別每一個失敗模