重癥患者的熱卡需求及營養(yǎng)底物的計算 (2)

1、重癥患者的熱卡需求及營養(yǎng)重癥患者的熱卡需求及營養(yǎng)底物的計算底物的計算編輯課件內(nèi)容內(nèi)容 能量補充的原則能量補充的原則 能量及營養(yǎng)底物的計算能量及營養(yǎng)底物的計算 臨床案例臨床案例編輯課件能量補充原則能量補充原則重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25 kcal/kgd）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgd）。避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。與脂肪沉積等。 編輯課件（一）能量需要量（一）能量需要量 能量過多與能量不足同樣有害能量過多與能量不足同樣有

2、害需正確認識和評價病人的代謝狀態(tài)和能量需要需正確認識和評價病人的代謝狀態(tài)和能量需要 能量不足的危害 能量過多的危害免疫力降低 代謝紊亂：高糖、高脂影響刀口愈合 脂肪肝與膽汁淤積治療耐受性差 加重心肺負擔影響生長發(fā)育 需要更多的胰島素、磷編輯課件能量需要量的計算方法能量需要量的計算方法 直接測熱法直接測熱法 間接測熱法間接測熱法 預(yù)計公式估算法預(yù)計公式估算法 體重估計法體重估計法編輯課件直接測熱法直接測熱法 直接測熱法（直接測熱法（direct calormetry）是測定整個機體）是測定整個機體在單位時間內(nèi)向外界環(huán)境發(fā)散的總熱量。此總熱在單位時間內(nèi)向外界環(huán)境發(fā)散的總熱量。此總熱量就是能量代謝率

3、。如果在測定時間內(nèi)做一定的量就是能量代謝率。如果在測定時間內(nèi)做一定的外功，應(yīng)將外功（機械功）折算為熱量一并計入外功，應(yīng)將外功（機械功）折算為熱量一并計入。 設(shè)備復(fù)雜，操作繁瑣，使用不便設(shè)備復(fù)雜，操作繁瑣，使用不便編輯課件直接測熱法直接測熱法編輯課件間接測熱法間接測熱法 原理：根據(jù)三大營養(yǎng)素的呼吸熵（產(chǎn)生原理：根據(jù)三大營養(yǎng)素的呼吸熵（產(chǎn)生CO2ml數(shù)數(shù)/消耗消耗O2ml數(shù)）的不同，通過計算數(shù)）的不同，通過計算每日尿素氮排出量、耗氧量和產(chǎn)生每日尿素氮排出量、耗氧量和產(chǎn)生CO2量量，可以推算出三種物質(zhì)的消耗量，間接計，可以推算出三種物質(zhì)的消耗量，間接計算日能量消耗量算日能量消耗量 測定耗氧量和測定耗

4、氧量和CO2產(chǎn)量的方法有兩種：閉產(chǎn)量的方法有兩種：閉合式測定法和開放式測定法合式測定法和開放式測定法 編輯課件間接測熱法（閉合式）間接測熱法（閉合式） 將受試動物置于一個密閉的能吸熱的裝置將受試動物置于一個密閉的能吸熱的裝置中。通過氣泵，不斷將定量的氧氣送入裝中。通過氣泵，不斷將定量的氧氣送入裝置。動物不斷地攝取氧，可根據(jù)裝置中氧置。動物不斷地攝取氧，可根據(jù)裝置中氧量的減少計算出該動物在單位時間內(nèi)的耗量的減少計算出該動物在單位時間內(nèi)的耗氧量。動物呼出的氧量。動物呼出的CO2則由裝在氣體回路則由裝在氣體回路中的中的CO2吸收劑吸收。然后根據(jù)實驗前后吸收劑吸收。然后根據(jù)實驗前后CO2吸收劑的重量差

5、，算出單位時間內(nèi)的吸收劑的重量差，算出單位時間內(nèi)的CO2產(chǎn)量。由耗氧量和產(chǎn)量。由耗氧量和CO2產(chǎn)量算出呼吸產(chǎn)量算出呼吸商。商。編輯課件間接測熱法（閉合式）間接測熱法（閉合式）編輯課件間接測熱法（開放式）間接測熱法（開放式） 是在機體呼吸空氣的條件下測定耗氧量和是在機體呼吸空氣的條件下測定耗氧量和CO2產(chǎn)量的方法，所以稱為開放法。產(chǎn)量的方法，所以稱為開放法。 采集受試者一定時間內(nèi)的呼出氣，測定呼采集受試者一定時間內(nèi)的呼出氣，測定呼出氣量并分析呼出氣中氧和出氣量并分析呼出氣中氧和CO2的容積百的容積百分比。由于吸入氣就是空氣，所以其中氧分比。由于吸入氣就是空氣，所以其中氧和和CO2的容積百分比不必

6、另測。根據(jù)吸入的容積百分比不必另測。根據(jù)吸入氣和呼出氣中氧和氣和呼出氣中氧和CO2的容積百分比的差的容積百分比的差數(shù)，可算出該時間內(nèi)的耗氧量和數(shù)，可算出該時間內(nèi)的耗氧量和CO2排出排出量。量。 編輯課件間接測熱法（開放式）間接測熱法（開放式）編輯課件預(yù)計公式估算法預(yù)計公式估算法編輯課件Harris-Benedict公式：男：女：（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，年）此公式較我國正常成人實際測量值高出了10%左右，應(yīng)用時須加以矯正。此公式是健康機體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，目前臨床上估算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用應(yīng)激系數(shù)Harris-Benedict公式。預(yù)計公式估算法預(yù)計

7、公式估算法Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520編輯課件預(yù)計公式估算法預(yù)計公式估算法因素因素應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫升高體溫升高+12%/升高升高1一般擇期手術(shù)一般擇期手術(shù)+10%大范圍手術(shù)大范圍手術(shù)+20%40%大面積燒傷大面積燒傷+50%100%嚴重感染嚴重感染/膿毒癥膿毒癥+10%30%呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征+20%Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù)編輯課件BMI= 28 肥胖理想值22左右BMI體重/身高X身高體重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）體重估算法體重估算法Crit Care C

8、lin 1998; 14: 423-440編輯課件體重估算法體重估算法Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767過程循序漸進Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/day最終目標供給量：25-35kcal/kg/day 編輯課件體重估算法體重估算法BMI異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖病人應(yīng)降低公斤體重熱卡嚴重營養(yǎng)不良病人應(yīng)適當增加熱卡BMI30患者建議按理想體重計算 理想體重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）計算編輯課件雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳優(yōu)于單用葡萄

9、糖l葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能；l更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生；l提供必需脂肪酸；l更容易控制血糖；l適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；l減少肝臟脂肪浸潤；JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522（二）糖、脂肪需要量（二）糖、脂肪需要量編輯課件（二）葡萄糖需要量（二）葡萄糖需要量 占非蛋白熱量的占非蛋白熱量的50%60% 輸入量輸入量100g/d，不超過，不超過7 g(kgd)， 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速, 避免血避免血糖波動糖波動 密切監(jiān)測血糖密切監(jiān)測血糖, 及時

10、調(diào)整胰島素用量及時調(diào)整胰島素用量編輯課件（三）脂肪需要量（三）脂肪需要量 占非蛋白熱量的占非蛋白熱量的40%50% 每日攝入不超過每日攝入不超過11.5 g(kgd) 包括中長鏈混合脂肪乳劑包括中長鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCT )和長和長鏈脂肪乳劑鏈脂肪乳劑(LCT)兩種劑型兩種劑型 應(yīng)勻速緩慢輸注應(yīng)勻速緩慢輸注編輯課件糖、脂肪需要量糖、脂肪需要量 -中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）編輯課件（四）蛋白質(zhì)需要量（四）蛋白質(zhì)需要量分平衡型、特殊型兩類。分平衡型、特殊型兩類。 1、平衡型：含、平衡型：含EAA8種，種，NEAA8

11、-12種，適用于大種，適用于大 多數(shù)病人。多數(shù)病人。 2、特殊型：按不同疾病配方而成、特殊型：按不同疾病配方而成 肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香氨基酸少 腎?。褐苿┲饕I?。褐苿┲饕?種種EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺二肽危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０范?(甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。編輯課件（四）蛋白質(zhì)需要量（四）蛋白質(zhì)需要量 對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制，推薦選的患者，如果沒有特殊

12、代謝限制，推薦選用含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液用含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液 對于需要腸外營養(yǎng)支持的外科術(shù)后患者及對于需要腸外營養(yǎng)支持的外科術(shù)后患者及危重患者，推薦在腸外營養(yǎng)配方中添加谷危重患者，推薦在腸外營養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽。氨酰胺雙肽。編輯課件（四）蛋白質(zhì)需要量（四）蛋白質(zhì)需要量 蛋白質(zhì)供給量一般為蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相，約相當于氮當于氮0.20-0.25g/kgday 熱氮比熱氮比100150kcal:1gN 高齡及腎功能異常者可參照血清高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及及BCr變化變化編輯課件三大營養(yǎng)素需求量三大營養(yǎng)素需求量基本營基本營養(yǎng)底

13、物養(yǎng)底物每克提每克提供能量供能量腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)種類種類腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)種類種類呼吸熵呼吸熵需求量需求量g/kg/d糖4Kal多糖雙糖少用單糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白質(zhì)4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2編輯課件（五）其他底物需要量（五）其他底物需要量 液體：液體：40ml/kg/d 維生素：水樂維他、維他利匹特維生素：水樂維他、維他利匹特 微量元素：安達美微量元素：安達美 電解質(zhì)：主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷電解質(zhì)：主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 胰島素：強化胰島素

14、治療，嚴格控制血糖水胰島素：強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平平8.3 mmol/L，防治低血糖發(fā)生，防治低血糖發(fā)生 谷氨酰胺：力太谷氨酰胺：力太 多不飽和脂肪酸：魚油多不飽和脂肪酸：魚油編輯課件臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟1.根據(jù)目標患者理想體重、疾病狀態(tài)，計算每日所需非蛋白熱卡。根據(jù)目標患者理想體重、疾病狀態(tài)，計算每日所需非蛋白熱卡。2.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。量。3.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。質(zhì)需要量。編輯課件 舉例舉例男性，男性，60歲，歲，60kg，165cm，腦出血合并肺部感染患，腦出血合并肺部感染患者急性期。