2022年腦卒中高危人群篩查和干預項目風險評估表

1、腦卒中高危人群篩查和干預工程風險評估表適用住院和門診篩查<現(xiàn)場調查紙質版>一、檔案信息1.1根本信息醫(yī)療機構名稱： 建檔日期：年月日社區(qū)：城市 農村篩查員: 聯(lián)系 ： 質控員: 聯(lián)系 ： 1.2人口學信息姓名： 性別：男 女民族： 族身份證號：婚姻狀況：未婚已婚喪偶離婚其他受教育程度：小學及以下 初中 中專/高中 大專/大本 碩士及以上職業(yè)退休前職業(yè)：國家公務員 專業(yè)技術人員 職員 企業(yè)管理人員 工人 農民 學生 現(xiàn)役軍人 自由職業(yè)者 個體經營者 無業(yè)人員 其他，請詳述 個人月均醫(yī)療費用支出不含醫(yī)保支出費用：500元以下 500-1000元 1001-3000元 3001-5000

2、 5001-10000元 10000元以上 不詳主要醫(yī)療付費方式： 城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險 新城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險 新型農村合作醫(yī)療 貧困救助 商業(yè)醫(yī)療保險 全公費 全自費 其他社會保險 其他1.3通訊及聯(lián)系方式戶籍地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 ：現(xiàn)居住地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 ： ：-手機：電子郵箱可選項： 主要聯(lián)系人姓名: 與本人關系：父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他聯(lián)系人 ：二、初篩信息1高血壓病血壓140/90 mmHg或正在服用降壓藥：有現(xiàn)測血壓左側 右側：收縮壓SBP (mmHg) / 舒張壓DBP (mmHg) 無2血脂異常甘油三脂2.26mmol /L，或總膽固醇6.

3、22mmol /L ,或低密度脂蛋白膽固醇LDL4.14mmol /L，或高密度脂蛋白膽固醇HDL<1.04mmol/L) ： 有無 未知3糖尿?。河?無4心房顫抖房顫：有 無5吸煙史： 有 無6明顯超重或肥胖BMI26kg/m2： 是 否身高: cm 體重:. kg BMI: . kg/m2 BMI=體重/身高2 7運動缺乏或輕體力勞動者 (運動次數(shù)<3次/周且<30分鐘/次；參與工農業(yè)勞動視為有運動)：是 否8腦卒中家族史有 無既往腦卒中： 有 無既往短暫性腦缺血發(fā)作TIA 有 無初篩結果系統(tǒng)生成風險分級腦卒中TIAn3高危中危低危危險標識管理分級強化管理標準化管理安康管

4、理三、復篩信息由初篩評分為腦卒中高危人群根據(jù)初篩結果詳細填寫相關病史，包括既往腦卒中、TIA患者以及危險因素n3人群3.1其他重要病史高血壓有無 確診年數(shù)：半年以內 1年左右6-12月 大約年按整數(shù)計是否服用降壓藥： 有 無 血脂異常有無 確診年數(shù)：半年以內 1年左右6-12月 大約年按整數(shù)計異常類型(可多項選擇)： 總膽固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白膽固醇高 高密度脂蛋白膽固醇低 是否服用降脂藥： 有 無 糖尿病有無 確診年數(shù)：半年以內 1年左右6-12月 大約年按整數(shù)計 是否服用降糖藥： 有 無 其他心臟病可多項選擇有無 冠心病  風濕性心臟病(包括合并瓣膜病變)&#

5、160; 心肌病 其他類型心臟病 3.2家族史腦卒中可多項選擇有無 與本人關系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬冠心病可多項選擇有無 與本人關系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬高血壓可多項選擇有無 與本人關系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬糖尿病可多項選擇有無 與本人關系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬高脂血癥可多項選擇有無 與本人關系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬3.3生活方式吸煙有否假設正在吸煙，吸煙史年按整數(shù)計， 目前平均吸煙_支/天 假設已戒煙，戒煙史年按整數(shù)計，曾經吸煙年，平均吸煙_支/天飲酒有否飲酒史：大約年按整數(shù)年計 經常大量飲酒高度白酒50度，3次

6、/周、2兩/次 偶爾飲運動習慣經常運動或重體力勞動含工農業(yè)勞動者) 運動缺乏或輕體力勞動者 (鍛煉次數(shù)<3次/周且<30分鐘/次)膳食習慣口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜5天/周 2天/周 吃水果3天/周 很少或偶爾吃 喝牛奶或酸奶200ml/天且5天/周 很少或偶爾喝四、近2周用藥信息服藥用途藥物種類或名稱4.1降壓利尿藥 鈣拮抗劑 受體阻滯劑 ACEI ARB 其他4.2降糖格列奈類 -糖苷酶抑制劑類 雙胍類 格列酮類 胰島素 其他4.3降脂他汀類 貝特類 煙酸類 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他4.4抗凝 維生素K拮抗劑華法林 增加抗凝血酶活性普通肝素 水蛭素 低分子肝素凝血因子抑制

7、劑達比加群其他4.5抗血小板環(huán)氧化酶1抑制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶雙嘧達莫 西洛他唑其他4.6降同型半胱氨酸葉酸VitB12VitB64.7中藥治療中成藥 湯藥4.8其他藥物五、體格檢查信息 腰圍: _ cm 臀圍: _cm 脈搏_ (次/分)心臟聽診：有(心律: 整齊 不齊) 無 六、實驗室檢驗信息檢查時間：年月日檢查機構：基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院類型檢查指標數(shù)值單位標識6.1血糖空腹血糖GLU_ mmol/L/正常/糖化血紅蛋白HbA1c糖尿病人必做_%/正常/6.2血脂甘油三酯TG_mmol/L/正常/總膽固醇TCHO_mmol/L/正常/低密度脂蛋白膽固

8、醇LDL-C_mmol/L/正常/高密度脂蛋白膽固醇HDL-C_mmol/L/正常/6.3同型半胱氨酸HCY有條件地區(qū)開展_mol/L/正常/七、檢查信息7.1心電圖心臟聽診有心律不齊者必做工程檢查時間：年月日檢查機構：基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結果： 異常未見異常房顫 缺血性改變 左心室肥厚 其他診斷，請詳述 7.2頸部血管超聲檢查時間：年月日檢查機構：基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結果：全部正常 任一部位有異?？啥囗椷x擇異常類型異常工程責任病灶部位左側右側頸總竇部頸內頸總竇部頸內內膜IMT增厚(IMT1.0mm) ( 0=否,1=是)7.2.2斑塊數(shù)量無(n=0) 單發(fā)n=1多發(fā)n2形態(tài)(

9、1=不規(guī)那么,0=規(guī)那么)潰瘍(1=有,0=無)回聲(1=強回聲,2=中等回聲, 3=低回聲,4=混合回聲)7.2.3狹窄或閉塞狹窄率 (0=無狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4閉塞7.2.4支架術CAS術后：年個月7.2.5支架術后再狹窄狹窄率 (0=無狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=閉塞7.2.6內膜剝脫術CEA術后：年個月7.2.7CEA術后再狹窄狹窄率 (0=無狹;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=閉塞八、mRS評分改進Rankin 量表，僅腦卒中患者需要填寫評估時間: 年月日第 評分評估機構：基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院選項評分值完全無病癥0盡管有病癥，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活1輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照顧自己的日常生活2中度殘疾，需局部幫助，但能獨立行走3重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身日常生活需求4嚴重殘疾，持續(xù)臥床、二便失禁，要求持續(xù)護理和關注，日常生活完全依賴他人5mRS得分內容總結1腦卒中高危人群篩查和干預工程風險評估表適用住院