動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南

1、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASA 2009年版)(中)美國心臟協(xié)會卒中專家委員會關鍵詞： 蛛網(wǎng)膜F腔出血；治療，臨床研究性；指南doi：103969jissn1672-5921200906014中圖分類號：R74335 文獻標識碼：C5 aSAH的臨床表現(xiàn)和診斷aSAH的臨床表現(xiàn)非常典型。約80提供病史的患者描述癥狀為“有生以來最劇烈的頭痛”，另20的患者則有先兆性的頭痛發(fā)作【187-188】。而大多數(shù)顱內動脈瘤患者在動脈瘤破裂前無癥狀出現(xiàn)。SAH在任何時候均可發(fā)生，重體力勞動或運動等因素也可誘發(fā)SAH【189-190】。其癥狀除頭痛外，還可能伴有惡心、嘔吐、頸項強直、短暫的意識喪失或

2、局灶性神經(jīng)功能障礙(包括腦神經(jīng)麻痹)等。Fontanarosa【191】對109例確診的SAH患者進行了同顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中74的患者有頭痛癥狀、77有惡心或者嘔吐、53出現(xiàn)意識喪失及35伴有頸項強直【4】。其中12的患者在接受治療前死亡【189】。除典型的臨床表現(xiàn)外，SAH還有一些其他癥狀。而且由于不同患者的頭痛表現(xiàn)各不相同，故經(jīng)常會出現(xiàn)誤診或診斷延遲。1985年以前，SAH的誤診率曾達64，近期下降至12左右【4,21,192-195】。在幾乎沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癥狀輕微的患者中，被誤診患者的1年死亡率和致殘率高于其他患者4倍21。最常見的誤診原因是患者未接受頭部CT掃描【21,194-19

3、6】?；颊哧愂霾∈窌r可能會顯示，在大出血發(fā)生前曾有少量出血，被稱為“先兆性出血”【197】。大多數(shù)先兆性出血引發(fā)的頭痛不劇烈，但會持續(xù)數(shù)天，大部分發(fā)生在大出血前的28周內【198-199】。惡心和嘔吐也可能出現(xiàn)，但不伴有腦膜刺激征。共涉及1752例患者的3項研究顯示，340例(1537，平均為20)在嚴重癥狀出現(xiàn)前有突發(fā)頭痛史【187,197-198】。當然，我們也不能過分強調“先兆性出血”的重要性。在因頭痛而急診的全部患者中，SAH患者僅占1【194】。但若能在災難性SAH發(fā)生前正確診斷先兆性出血，這對挽救患者的生命具有重要意義【196】。20以上的SAH患者伴有癲癇，通常發(fā)生在出血后24h

4、內【200】，而且多發(fā)生在合并腦出血、高血壓以及大腦中動脈瘤和前交通動脈瘤等疾病的患者中【201】。SAH的基本診斷方法是頭部CT平掃【202】，其檢出率與患者的臨床分級距出血的時間有關。在SAH后的12h內，CT的檢出率高達98100；至24h后降低至93【203-207】；而在出血后6d，檢出率僅有5785【195,208】。鑒于無法確保CT的檢出率達到100，故在CT結果陰性時，需對患者行診斷性腰椎穿刺。穿刺技術無誤、合理檢測樣本與正確分析腦脊液成分，對確診至關重要。檢查的關鍵點在于：腦脊液中紅、白細胞比例，是否黃染，是否有膽紅素以及腰椎穿刺時間等【194-195,209-210】。通過

5、檢查腦脊液以診斷SAH的相關指南已經(jīng)發(fā)表【211】。在出現(xiàn)突然劇烈頭痛、經(jīng)CT和腦脊液檢查排除先兆性出血的患者一般預后良好【212-213】。我們建議，對于上述檢杳陰性的患者仍需要重復檢查、處理頭痛癥狀并進行門診隨訪【195】。MRI也可用于診斷SAH。質子密度加權成像和液體衰減反轉恢復序列等技術的應用，使MRI對SAH急性期的檢出率顯著提高【4,214-218】，但仍有許多局限性，如MRI的即時性、對運動偽差的敏感性、患者的順應性以及檢查所需時間長且花費較高等。總之，上述因素制約了MRI成為SAH急性期的常規(guī)檢查項目。但MRI仍能獲得患者腦部的更多信息，并尋找可能引發(fā)SAH的其他原因。MRI

6、和MRA檢查較適于頭部CT或血管造影陰性、同時腰椎穿刺結果不明確的患者。在過去10年對SAH的診斷中，MRA的使用也在明顯增加，但在確定動脈瘤的性質和位置方面仍無法取代腦血管造影。不僅由于MRI檢查的局限性同樣存在于MRA中，其他因素，如動脈瘤的大小、成像序列及圖像處理方式等，均會影響結果。三維體積掃描時間飛躍法(3-dimensional timeofflight)MRA成像對于動脈瘤的敏感性為55一93【219-222】，與動脈瘤的大小高度相關。當動脈瘤5mm時，MRA的敏感性高達85一100；而當動脈瘤5 mm時，其敏感性則降至56【219,221,223-224】。MRA對檢查動脈瘤瘤

7、頸及其與血管的關系，也存在局限性。但鑒于該檢查不使用對比劑和放射線，故適用于孕婦檢查。MRA也可作為無SAH患者的篩查手段【86-87】。CTA檢查比血管造影更為快捷、創(chuàng)傷較小，同時已被證實對較大動脈瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技術操作是靜脈快速注射對比劑，并對目標區(qū)域進行動脈成像，檢查是否成功，取決于能否在該區(qū)域的對比劑至最大量時，進行成像。CTA的圖像包括從枕骨大孔下至Willis環(huán)上及大腦中動脈的分叉處等。掃描后的三維重建能為沒計治療方案提供更多的信息，但臨床醫(yī)師不能只依賴重建后的圖像，還應重點關注重建前的原始圖像【225】。CTA對動脈瘤的敏感性是77一100，而特異性為7910

8、0【83,226-231】。其敏感性和特異性均取決于動脈瘤的部位和大小、放射科醫(yī)師的經(jīng)驗、圖像的重建質量等。當動脈瘤5 mm時，CTA的敏感性高達95100；若動脈瘤150mmHg【246】。引發(fā)這種現(xiàn)象的原因雖尚不明確，但可由此推斷，若患者的血壓比第1次出血時高，則預示患者很可能發(fā)生再出血。一項研究顯示，患者在急救車和醫(yī)院內的再出血發(fā)生率為136，發(fā)生的高峰時間是首次出血2h內，在收縮壓160mmHg的患者中更為普遍【141】。另一項大型回顧性研究報道，患者入院后再出血率為69，但與患者的血壓無關【247】。觀察時間及應用抗高血壓藥物的不同可能是造成這種差異的原因【248】。當患者血壓升高時

9、，應靜脈持續(xù)輸注短效、安全的降壓藥。因此，最好選用尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾等降壓藥。若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則最好不要選擇硝普鈉，因為硝普鈉有升高顱內壓的不良反應，長時間輸注還有可能引起中毒。早在1967年，研究人員就開始研究抗纖溶治療對預防再出血的作用。在已發(fā)表的30篇文獻中，有15篇同期的隨機對照研究，11篇采用了被認可的隨機研究。Adams等【242】回顧了3項抗纖溶治療的相關研究(2項隨機研究與1項前瞻性的期臨床研究)，發(fā)現(xiàn)治療組的再出血率較對照組有顯著下降。但是，治療組近13患者14d時的病情較入院時加重。一項關于氨甲環(huán)酸的多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示，治療組患者的再出血

10、率下降60，但由于許多患者發(fā)生腦缺血，故患者的預后并沒有因再出血率的下降而得到改善【144】。Kassell等【240】進行的非隨機對照試驗也得出類似的結論，使用氨甲環(huán)酸的患者再出血率雖下降了40，然而43的患者發(fā)生缺血性卒中。在另一項氨甲環(huán)酸的雙盲安慰劑對照試驗中【249】，試驗組和對照組患者的再出血率并無差異，而試驗組患者缺血性卒中的發(fā)生率仍然較高，但鑒于該試驗的樣本量太小，此結論并不充分可靠。在其他回顧性研究的報道中，無論使用氨甚己酸(36gd)還是氨甲環(huán)酸(26gd)，在用藥時間長短不同的情況下，其效果仍是一致的【250-251】。在早期治療SAH時，如果對患者采用抗纖溶治療的同時，聯(lián)

11、合預防性地抗血管痙攣治療，則既可降低再出血率，又能夠防止缺血性卒中的發(fā)生。另一項關于抗纖溶療效的前瞻性隨機研究指出，在SAH確診后立即給予抗纖溶藥物，可有效地減少早期再出血率以及不良后果【140】。總結和建議：必須監(jiān)測和控制患者的血壓，以預防卒中、高血壓相關性再出血，并維持腦灌注壓(I類B級證據(jù))。單純臥床不能降低SAH后再出血的發(fā)生率，但它是整體治療的一部分(II b類B級證據(jù))。盡管既往的研究基本否定了抗纖溶治療對SAH患者的療效。但最近有證據(jù)顯示，在SAH發(fā)生后，立即給予抗纖溶治療并早期處理動脈瘤，對預防低血容量和治療血管痙攣有良好的效果(II b類B級證據(jù))。但此結淪尚需進行更深入的研

12、究。此外，當患者出現(xiàn)血管痙攣的風險較低和(或)需要延期手術時，應考慮使用抗纖溶治療預防再出血(II b類B級證據(jù))。8 手術或血管內治療破裂動脈瘤1991年，Guglielmi等【252】發(fā)明了電解可脫式鉑金彈簧圈(GDC)用以栓塞動脈瘤。借助微導絲及微導管將彈簧圈送至動脈瘤腔內，再通過電解使彈簧圈脫落。彈簧圈不僅能填塞動脈瘤，而且可誘發(fā)動脈瘤內的血栓形成，從而使動脈瘤壁與血流隔絕。隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累、彈簧圈設計的改進以及輔助技術的發(fā)展，使血管內治療動脈瘤的技術得到愈加廣泛的應用，其療效亦與醫(yī)院的治療水平相關【102,117-118,253】。不同醫(yī)院采用血管內治療的病例比率相差甚遠。

13、有的醫(yī)院只在不能行栓塞治療時，才可考慮動脈瘤夾閉術；而有的醫(yī)院采用血管內治療的動脈瘤患者比率僅占1，或者設定特殊的血管造影標準【118,254-255】。一項研究彈簧圈栓塞風險的Meta分析，回顧了1990年1月-1997年3月發(fā)表的文獻，共納入1256例患者【256】，其中24發(fā)生術中動脈瘤破裂，85出現(xiàn)缺血性不良事件，此部分患者中有37遺留永久性并發(fā)癥。SAH的預后主要與初始出血的嚴重程度相關，也與術中不良事件有一定的關系。血管內治療及開顱手術所產生的不良后果，在對未破裂動脈瘤的治療中更加明顯。最近發(fā)表的國際未破裂動脈瘤課題研究指出【257】，栓塞治療術后30 d的致死率和致殘率分別為20

14、和74。而最近的ISAT研究雖未報道術中不良事件，但栓塞后2個月的致死率與致殘率為254【185,258】，當然，其中也包括出血本身所導致的損害。對顱內動脈瘤的治療是否有效，主要取決于兩個因素：再出血率和經(jīng)影像學檢查的動脈瘤復發(fā)率。幾項病例組研究總結了SAH栓塞后的再出血率，其中報道的7組病例包含了動脈瘤的所有位置，從而為我們提供了足夠的信息，以研究其再出血率【259-265】。將這些文獻綜合后得出大致結淪，動脈瘤栓塞后的再出血率約為每年09。最近一項對431例破裂動脈瘤患者行栓塞治療的研究顯示，早期再出血率為14，且再出血的死亡率達100【265】，其中有2例患者的動脈瘤經(jīng)影像學檢查已達到完

15、全閉塞。ISAT研究是將血管內治療與手術夾閉破裂動脈瘤進行比較的唯一的隨機試驗，他們的結論顯示，栓塞術后1年的再出血率約為29【185,258】。最近，Boston Scientific公司贊助了由美國西部9所病例數(shù)較多的醫(yī)院共同開展的一項研究，以電話和調查表的方式隨訪在1996-1998年接受彈簧圈栓塞治療的患者，以期得到栓塞后的長期再出血率。盡管隨訪率不詳，但該研究指出，再出血均發(fā)生于治療后12個月內，同時，栓塞后的再出血率較手術夾閉的高【266】。有4組資料對后循環(huán)破裂動脈瘤栓塞后再出血進行了研究：對34個基底動脈遠端破裂動脈瘤的隨訪研究顯示，74.8人年中儀有1例沒有完全閉塞的動脈瘤出

16、現(xiàn)再破裂，再出血率為每年1.3【267】。對61例患者進行1.1年的隨訪后得出結論，槍塞后動脈瘤的年再破裂率為2.9【268】。對104例患者的研究顯示，其年再出血率為0.9【269】。對23例患者的研究發(fā)現(xiàn)，在24人年的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)再出血【270】。綜合上述研究，可估計后循環(huán)破裂動脈瘤栓塞后的年再出血率為1.4。有幾項隊列研究雖涉及了彈簧圈栓塞后再出血的問題，但既沒有提供隨訪的時間，也未區(qū)分被治療的動脈瘤是否破裂【271-278】，從而使我們無法計算動脈瘤栓塞后的再出血率。但上述研究還是提供了動脈瘤栓塞后再破裂出血的危險因素，其中動脈瘤的大小、形狀和出血病史等最為重要。一項關于直徑2cm破

17、裂動脈瘤的隊列研究顯示，在36人年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)1例再出血，年再出血率為2.7【270】。另一項包含了破裂和未破裂動脈瘤的連續(xù)病例研究則指出，動脈瘤栓塞后的年出血率為1.8，再出血與動脈瘤大小密切相關，在平均3.5年的隨訪中，33的巨大動脈瘤和4的大動脈瘤發(fā)生了再出血，而小動脈瘤則沒有再出血。另一組病例的141人年的隨訪研究報道，動脈瘤的年再破裂率為1.4，其閉塞程度也與再出血率有顯著相關性【279】。病例報道和病例隊列研究均已證實，經(jīng)手術或血管內治療后完全閉塞的動脈瘤，依然有發(fā)生再出血的可能【93,271,280】。但多數(shù)再出血還是出現(xiàn)于治療后造影顯示動脈瘤閉塞不完全的患者中。不完全閉塞的動

18、脈瘤亦可發(fā)生再生長，一組178例經(jīng)血管內治療后動脈瘤不完全閉塞的患者中，再生長率高達49【281】。而大部分顱內動脈瘤無法經(jīng)1次治療即達到完全閉塞。一項Meta分析顯示，完全閉塞的動脈瘤僅為54。而閉塞率90的動脈瘤約占88【256】。在北美最大的一項病例隊列研究中，Murayama等【282】對11年內栓塞的818例患者(共916個動脈瘤)進行隨訪，發(fā)現(xiàn)僅55的動脈瘤達到完全閉塞。動脈瘤的大小和形狀是導致其閉塞不完全及復發(fā)的最重要原因。經(jīng)分析，該研究排除了最初5年內接受治療的患者，因為當時的醫(yī)療技術尚處于學習曲線的初始階段；而著重分析了近6年來治療的558例患者(共665個動脈瘤)。結果顯示

19、，窄瘤頸(4mm)小動脈瘤(瘤徑410 mm)的不全栓塞比率占25.5，復發(fā)率為21，而完全栓塞的復發(fā)率僅為1.1；寬瘤頸(4mm)的小動脈瘤，不全栓塞比率為59，復發(fā)率為29.4，完全栓塞的復發(fā)率則為7.5；瘤徑1125mm的大動脈瘤中，不全栓塞率為56，復發(fā)率為44，完全栓塞的復發(fā)率則為30；瘤徑25mm的巨大動脈瘤，不全栓寨率達63，復發(fā)率為60，而完全栓塞的復發(fā)率為42【282】。即使在最有經(jīng)驗的治療中心，盡管栓塞導致的并發(fā)癥有所減少，但動脈瘤的不全栓塞以及再出血的發(fā)生都使其療效下降。然而，臨床療效不僅取決于栓塞本身，因大部分不全栓寒的動脈瘤不發(fā)生再出血。故治療是否有效，需要經(jīng)過長期的

20、臨床隨訪與造影檢查方能判斷。最近的一篇文獻建議，增強的釓MRA可作為替代造影的隨訪手段【283】。通過造影進行隨訪，既可發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)，亦可在癥狀出現(xiàn)前對其進行處理【281,284】。在評價血管內治療的療效時，應考慮風險、費用以及多次造影復查的不便等因素。盡管動脈瘤的閉塞程度并非是影響再出血的唯一因素，但完全閉塞動脈瘤仍是血管內及手術治療的共同目標。由于形態(tài)學的原因，對大腦中動脈瘤的栓塞較為困難【117,255,285-286】，而該部位的動脈瘤較其他部位更適合開顱手術治療【286-289】。通常，后循環(huán)動脈瘤的開顱手術治療較為困難【73】，而栓塞治療的效果會更好【120,270】。海綿竇段及

21、頸內動脈動脈瘤的開顱手術治療也很困難，兩種方式比較，栓塞處理相對容易【290】，兩種方法均能減輕動脈瘤的壓迫癥狀【291】。能否完全栓塞與動脈瘤的大小及術后并發(fā)癥相關。一項Meta分析也指出，血管內治療瘤徑25mm的巨大動脈瘤，致死率和致殘率均較高【73】。原因為完全栓塞巨大動脈瘤很困難，且復查時常需再次栓塞【282,292-296】。瘤徑3mm的微小動脈瘤用彈簧圈栓塞非常困難，并且動脈瘤易在術中發(fā)生破裂【271】。但目前尚缺乏對照研究評價動脈瘤的大小對預后所產生的影響。在有些研究中。動脈瘤頸的大小被認為是影響完全栓塞和復發(fā)的獨立因素【296-299】。瘤頸5mm及瘤頸體比值0.5的動脈瘤，預

22、后更好且更易完全栓塞【297】?；颊叩娜頎顩r與出血后并發(fā)癥也對治療方式的選擇產生影響。若發(fā)現(xiàn)較大的血腫，占位效應嚴重，最好行開顱手術清除血腫以降低顱壓；若患者的神經(jīng)功能評分較差或腦膨脹明顯，將會增加手術風險【300】。但對血管內治療的影響則相對較小【301】。部分患者也可采用栓塞與外科減壓術聯(lián)合治療。技術的進步也使動脈瘤的血管內治療更加普遍。具有復雜形狀和三維結構的彈簧圈、超柔順彈簧圈【302】、液態(tài)聚合物栓塞劑【303】、生物活性或覆膜彈簧圈、球囊輔助技術及支架輔助技術【304-314】等，均使彈簧圈栓塞治療的適應證不斷擴大。但新技術同樣可能引發(fā)新的風險而影響預后。術者的技術水平及所在的醫(yī)

23、療中心對患者預后亦有較大影響。術者的彈簧圈栓塞技術水平將隨著經(jīng)驗的增加而不斷提高【272】。經(jīng)過嚴格培訓，在對最初5例患者進行治療后，術中的不良事件就會明顯下降【315】。血管內治療病例的選擇需要考慮很多因素，包括患者的一般狀況、動脈瘤的特征、醫(yī)院的設備質量、臨床醫(yī)師的技術水平和經(jīng)驗等。動脈瘤栓塞后復發(fā)并不少見【256,282】，甚至初次栓塞完全的動脈瘤也可復發(fā)【271,280】，常需再次栓塞以預防動脈瘤的復發(fā)和出血【281,284】。在動脈瘤不全栓塞的患者出現(xiàn)SAH與其他癥狀之前，即應對其進行影像學隨訪。目前，尚不能確定有多少動脈瘤在栓塞后還需再次治療。因此，若不能對動脈瘤進行完全栓塞，可以

24、考慮行開顱手術夾閉【316】。關于栓寨后何時進行影像隨訪的數(shù)據(jù)很少。如果已明確動脈瘤被完全栓塞，很多醫(yī)師要求患者在術后6個月行造影復查，再根據(jù)造影結果決定隨后的復查時間。但近期的一項對466例患者(501個動脈瘤)進行1年以上的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，栓塞后有33.6的患者動脈瘤復發(fā)，平均時間為12.3個月。如果僅在6個月復查，則有50的復發(fā)動脈瘤會被遺漏。因此，動脈瘤栓塞后應對患者進行長期隨訪【317】。若動脈瘤未能完全栓塞，影像學隨訪的時間問隔更應縮短【282】。血管造影一直是栓塞后的首選復查手段。但由于造影可導致某些并發(fā)癥(近期的數(shù)據(jù)顯示65歲，手術并發(fā)癥的概率則會明顯增加。Feuerberg等【

25、325】回顧分析了于1970-1980年行手術治療的715例患者，造影復查顯示，其中27例(3.8)患者動脈瘤夾閉不全，而266人年僅有1例再出血。但在Lin等【326】的病例組中，19例患者因夾閉不全出現(xiàn)動脈瘤再生長而入院，其中17例發(fā)生了再出血。近期，由David等【93】對102例患者共160個手術夾閉動脈瘤進行隨訪(平均時間4.4年)，造影復查顯示，91.8的動脈瘤完全夾閉，其復發(fā)率僅有0.5，并且沒有發(fā)生再出血；而不完全夾閉、帶有典型“狗耳朵”殘留征的動脈瘤，其年出血率為1.9，接近于栓塞后動脈瘤再出血率；至于瘤頸殘留較多的夾閉不全動脈瘤，其年復發(fā)率則高達19，再出血率為3.8。綜合

26、分析所有夾閉不全的動脈瘤，年復發(fā)率和出血率分別為2.9和1.5，而手術夾閉完全的動脈瘤年再出血率為0.26。在ISAT研究中，手術夾閉動脈瘤后，其年再出血率為0.9，血管內治療則為2.9【185,258】。目前的證據(jù)顯示，經(jīng)手術治療的動脈瘤閉塞不完全及復發(fā)率明顯低于栓塞治療。有些無對照研究的報道認為，顱內動脈瘤包裹術療法可降低再出血率【327-329】。而最近一項針對該治療的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)【330】，動脈瘤在治療后6個月內再出血率為11.7(可信區(qū)間上限為19.8)，而6個月至10年的再出血率為17.8(可信區(qū)間上限為28.9)。上述結果與保守治療相比并無差異。另一項小樣本量的研究經(jīng)平均11

27、.2年的隨訪后顯示，再出血率為33【331】。目前的數(shù)據(jù)提示，動脈瘤包裹術并不能有效地防止再出血，且由于樣本量太小，我們也無法得出動脈瘤包裹術的療效優(yōu)于保守治療的結論。前瞻性和回顧性的研究都提到，治療前的時間越長，治療前再出血的發(fā)生率就越高【332-334】，而且預后越差【116】。動脈瘤手術時機國際聯(lián)合研究分析了3521例患者，其中83的患者接受了手術治療【335】。結論顯示，在發(fā)生SAH后，術前時間與術前再出血密切相關(03d，5.7；46d，9.4；710 d，12.7；1114 d，13.9；1532 d，21.5)。而術后的再出血則與時間無關(共1.6)。但術前時間與總體預后卻無明顯

28、相關性。Ohman和Heiskanen【336】所做的尼莫地平隨機研究證實，早期手術患者的術前再出血率明顯低于延期手術者(3對11)。近年來，對破裂動脈瘤進行早期手術的趨勢有所增加，尤其對于術前分級較低和中等的患者。同時。早期手術還有利于抗腦血管痙攣治療。從理論上說，血管內治療可在行診斷性造影時即實施，不僅節(jié)省時間，亦不會增加風險。有明確證據(jù)證實，SAH后至治療的時間，血管內治療要短于開顱手術治療。如ISAT報道，SAH后至血管內治療的平均時間為1.1d，而手術為1.8d；同時，血管內治療前的再出血率亦低于手術治療【185,258】。因此，SAH后至治療的時間差異可以部分解釋栓塞與夾閉手術前再

29、出血率的不同(2.5，5.5；P0.05)【247】。理想的情況應是：治療方法的選擇需在造影后由外科醫(yī)師和血管內治療醫(yī)師共同決定。如果患者的病情允許，造影后應即刻對動脈瘤行血管內治療，以降低SAH后至治療的時間，降低數(shù)小時內的再出血風險。臨床上也可通過閉塞動脈瘤的載瘤動脈進行治療，但該療法可能引起腦缺血，尤其是對SAH急性期的患者。治療前可通過球囊閉塞試驗，根據(jù)腦功能及血流動力學變化以評估是否能夠閉塞載瘤動脈【337-339】。但有時閉塞試驗呈陰性【338-339】，甚至接受過顱內一外血管旁路移植術的患者仍然會出現(xiàn)腦缺血【340】。閉塞載瘤動脈可通過夾閉或血管內治療進行。操作過程中需要全身肝素

30、化，這在SAH的急件期會產生一定的風險。該治療方法一般只在既不能手術也不能用彈簧圈栓塞，且如不治療其風險很大的情況下，才會被采用【341-342】。1970年以前，通常使用頸動脈結扎術來治療顱內破裂動脈瘤。Nishioka【343】進行的大規(guī)模回顧性研究總結了大量失敗的病例，其中頸動脈結扎術后患者的再出血率為7.8。動脈瘤隨機治療的多中心合作研究顯示，與臥床治療相比，頸動脈結扎術不能降低急性期(1個月)內的死亡率或再出血率，并且在試驗中，被隨機選中接受頸動脈結扎術的患者僅67同意使用該療法【344】。但在術后1個月內，接受手術的患者死亡率或再出血率均明顯降低，術后6個月存活的患者均未發(fā)生再出血

31、。但長期的隨訪調查表明，頸動脈結扎術在3年后才能有效降低患者的再出血率，5年后才能降低患者的死亡率。近來，Taylor等【345】在總結了幾項病例隊列研究的長期隨訪結果后指出，相比于未治療的破裂動脈瘤，頸動脈結扎術后，患者的再出血率降低?？傊?，頸動脈結扎術雖可降低再出血率，但手術失敗(發(fā)生再出血及術后并發(fā)癥)的風險較直接處理動脈瘤的方法高。決定患者血管內治療或手術治療效果最重要的因素是患者術前的神經(jīng)功能狀況，而這取決于出血當時的嚴重程度【8,112】。通過對未破裂動脈瘤手術研究數(shù)據(jù)的總結，也可估計手術的并發(fā)癥對破裂動脈瘤患者預后的影響。在一項多中心研究中，患者的院內死亡率為1.83.0，其中也包含了國際未破裂動脈瘤研究(ISUA II)的0.21.8【257】。Raaymakers等【73】在對1966-1996年發(fā)表的文獻進行薈萃分析后，得出院內死亡率為2.6，紐約州對2200例出院患者進行統(tǒng)計，死亡率為2.5