北京口腔專業(yè)醫(yī)院感染管理考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則試行

1、北京市口腔專業(yè)醫(yī)院感染管理考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）本“細(xì)則”適用于綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所等開展口腔科診療科目服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果評(píng)價(jià)：總分：300分，<210分為不合格。出現(xiàn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目為不合格。 注：打“”項(xiàng)目，為調(diào)查項(xiàng)目，不計(jì)入評(píng)價(jià)記分考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分值實(shí)得分減分理由1、 根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（20分）及時(shí)完善、修訂各項(xiàng)規(guī)章制度情況。1、醫(yī)院感染管理制度2、消毒隔離工作制度（含手衛(wèi)生工作要求）3、消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)制度4、醫(yī)療廢物管理制度5、職業(yè)衛(wèi)

2、生防護(hù)制度6、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理制度7、抗菌藥物合理使用制度各項(xiàng)規(guī)章制度 注：?？瓶谇会t(yī)院應(yīng)至少包括以上7項(xiàng)制度，其他口腔門診部、診所等相關(guān)制度應(yīng)包括以上內(nèi)容。綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科的相關(guān)制度應(yīng)至少包括以上（1、2、3）內(nèi)容，其他制度可在院內(nèi)制度中體現(xiàn)。規(guī)章制度缺少一項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容，減4分。內(nèi)容陳舊，發(fā)現(xiàn)1處與新規(guī)定不符合，減2分。202、 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。（10分）口腔?？漆t(yī)院住院床位數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。相關(guān)文件及會(huì)議記錄。 不符合規(guī)定，不得分。 5醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任

3、由院長或主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任并主持工作。相關(guān)文件及會(huì)議記錄。 不符合規(guī)定，不得分。5綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科和其他口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。相關(guān)工作記錄。無醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，不得分，未開展工作，減1分。5醫(yī)院感染管理責(zé)任人由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人擔(dān)任并主持工作。相關(guān)文件及會(huì)議記錄。不符合規(guī)定，不得分。53、 醫(yī)院感染管理部門和人員職責(zé)明確，并有崗位培訓(xùn)。（10分）口腔?？漆t(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理部門應(yīng)有明確職責(zé)（符合醫(yī)院感染管理辦法第七、八條）。相關(guān)文件。沒有崗位職責(zé)，不得分；崗位職責(zé)落實(shí)不到位，酌情減25分。5專職人員接受醫(yī)院感染管理專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與更新

4、。繼續(xù)教育證明。沒有接受學(xué)習(xí)和更新，不得分。5綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科和其他口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)有明確職責(zé)（符合醫(yī)院感染管理辦法第八條）。相關(guān)文件。 沒有崗位職責(zé)，不得分；崗位職責(zé)落實(shí)不到位，酌情減25分。5專（兼職）職人員接受醫(yī)院感染管理專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與更新。繼續(xù)教育證明。沒有接受學(xué)習(xí)和更新，不得分。54、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（60分）布局合理，診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、候診區(qū)、生活區(qū)、醫(yī)療廢物貯存區(qū)應(yīng)合理劃分?，F(xiàn)場(chǎng)核查。分區(qū)不合理酌情減6-15分。15診療區(qū)域環(huán)境整潔。有通風(fēng)裝置或設(shè)施，如通風(fēng)條件不佳可使用空氣凈化消毒設(shè)施。診療室、消毒室的地面、

5、墻面、天花板應(yīng)光滑易清潔。現(xiàn)場(chǎng)核查。診療環(huán)境不潔減3分。通風(fēng)不良且未使用空氣凈化消毒設(shè)施減3分。地面、墻面及其他物體表面不耐清潔、易潮霉變減3分。333各診室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施、皂液、干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。洗手池不得刷洗污染器械l 洗手池開關(guān)宜選用非手觸式l 宜配備合格的速干手消毒劑現(xiàn)場(chǎng)核查。洗手設(shè)施不完善，缺一項(xiàng)減2分。污染洗手池，減3分。不計(jì)分不計(jì)分8 3消毒滅菌區(qū)及配備設(shè)施（25分）布局合理，區(qū)域功能按照“污染物品回收清潔包裝消毒滅菌”順行流程，不得逆行操作。有無菌物品存放區(qū)。各區(qū)有明確標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)核查。分區(qū)不清，流程非單向順行設(shè)計(jì)減5分。無菌物品無專區(qū)

6、或?qū)９駜?chǔ)存減3分。各區(qū)標(biāo)識(shí)不清減3分。533有壓力蒸汽滅菌器，且證件齊備。醫(yī)療器械許可證。無壓力蒸汽滅菌器減9分。無相關(guān)證件減3分。9有超聲清洗設(shè)備，規(guī)格滿足器械清洗需要?，F(xiàn)場(chǎng)核查。無超聲清洗設(shè)備減5分。規(guī)格不能滿足器械清洗需求減3分。55、 落實(shí)壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)。(20分)有日常使用記錄及消毒員簽名。工作記錄缺一項(xiàng)，減2分。4工藝監(jiān)測(cè)：設(shè)備完整有效性、各項(xiàng)工作參數(shù)。工作記錄及維修記錄。記錄不完善減2分，無記錄不得分。 4化學(xué)監(jiān)測(cè)：滅菌包外指示膠帶和/或塑封袋指示標(biāo)志、化學(xué)監(jiān)測(cè)指示卡。工作記錄。每鍋次無化學(xué)監(jiān)測(cè)減3分，無記錄減3分。 6生物監(jiān)測(cè)：需常規(guī)每月監(jiān)測(cè)及每次維修后監(jiān)測(cè)。檢驗(yàn)報(bào)告。無報(bào)告

7、或無記錄減6分，不全減3分。66、 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度。（20分）個(gè)人防護(hù)用品的使用（10分）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行口腔診療操作和接觸污染物時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子、手套。在有可能出現(xiàn)血液、體液、污染物和化學(xué)制劑飛濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡、必要時(shí)穿隔離衣?，F(xiàn)場(chǎng)核查。一項(xiàng)不符合減2分。6個(gè)人防護(hù)用品遇污染、破損，應(yīng)及時(shí)更換?，F(xiàn)場(chǎng)核查。未及時(shí)更換不得分。4執(zhí)行職業(yè)暴露防護(hù)制度（10分）發(fā)生銳利器械刺傷后急救處理，包括輕壓擠血、清洗、消毒、包扎等。隨機(jī)提問?；卮鸩蝗们闇p分。4立即報(bào)告登記，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血清學(xué)檢查。登記記錄。無記錄本減6分，記錄不清酌情減分。6職業(yè)暴露于HBV、HIV、HCV陽性者，應(yīng)由專

8、家指導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)的暴露后預(yù)防用藥現(xiàn)場(chǎng)詢問醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。7、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作制度和無菌技術(shù)操作。（115分）原則進(jìn)入患者口腔內(nèi)器械必須做到一人一套，一用一消毒或滅菌 現(xiàn)場(chǎng)核查。單項(xiàng)否決,感染控制不合格。牙科手機(jī)須 “一人一機(jī)一滅菌”。 現(xiàn)場(chǎng)核查。單項(xiàng)否決,感染控制不合格。常規(guī)重復(fù)使用器械消毒及滅菌（70分）接觸破損皮膚、粘膜，穿破口腔軟組織或進(jìn)入骨組織和牙齒結(jié)構(gòu)的器械必須滅菌（如手術(shù)器械、車針等），首選壓力蒸汽滅菌?，F(xiàn)場(chǎng)核查。滅菌方法選擇不當(dāng)減10分。10接觸完整皮膚、粘膜的器械應(yīng)當(dāng)消毒，有條件可滅菌（對(duì)不易清潔的物品宜選用一次性用品）?，F(xiàn)場(chǎng)核查。消毒方法選擇不當(dāng)減10分

9、。10器械滅菌處理符合流程和操作規(guī)范。保濕或預(yù)浸清潔保養(yǎng)干燥包裝滅菌儲(chǔ)存現(xiàn)場(chǎng)核查。流程缺1項(xiàng)減2分。保濕或預(yù)浸不計(jì)分。107、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作制度和無菌技術(shù)操作。（115分）常規(guī)重復(fù)使用器械消毒及滅菌（70分）器械消毒滅菌前應(yīng)徹底清潔。1污染后未及時(shí)清潔的物品需保濕或預(yù)浸泡于酶溶液或清水中。2清洗時(shí)首選酶溶液超聲清洗（牙科手機(jī)、超聲潔治器手柄等除外），也可手工清洗，但須做好個(gè)人防護(hù)（防水圍裙、護(hù)目鏡、手套、口罩、帽子等）。3清潔后物品不得檢出污物殘留。注：1.牙科手機(jī)能否使用超聲清洗和酶溶液應(yīng)征詢制造商意見；牙科手機(jī)需按照廠商說明潤滑保養(yǎng)，首選自動(dòng)注油機(jī)，也可選擇手工注油，需做好個(gè)

10、人防護(hù)。2.超聲潔治器手柄應(yīng)可拆卸，流動(dòng)水下清潔手柄表面及工作尖接口處（工作尖處理同常規(guī)復(fù)用器械）。現(xiàn)場(chǎng)核查。個(gè)人防護(hù)不到位，酌情減分。抽檢滅菌后器械，有污物殘留，一件減4分。38任何器械不得有銹漬，需定期潤滑和除銹處理現(xiàn)場(chǎng)核查。抽檢滅菌后器械發(fā)現(xiàn)銹跡，一件減2分。4滅菌物品應(yīng)有包外化學(xué)指示標(biāo)識(shí)、滅菌日期、有效日期、鍋次、操作者等信息。 現(xiàn)場(chǎng)核查。缺一項(xiàng)信息減2分。107、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作制度和無菌技術(shù)操作。（115分）常規(guī)重復(fù)使用器械消毒及滅菌（70分）滅菌物品必須在有效期內(nèi)使用一般建議，環(huán)境的溫度24、濕度70%時(shí)，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期宜為14d；未達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(shí)

11、，有效期宜為7d。使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月；使用一次性紙塑包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月。衛(wèi)生許可批件或進(jìn)口消毒產(chǎn)品備案憑證。滅菌物品儲(chǔ)存超過有效期一件減3分。6滅菌后物品應(yīng)干燥保存。包裝物應(yīng)完好無損。無菌物品存放柜應(yīng)保持清潔。現(xiàn)場(chǎng)核查。無菌物品潮濕保存一件減3分。無菌包裝物有破損一件減3分。無菌物品存放柜不潔減3分。333牙科治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒，包括診椅、操作臺(tái)面、痰盂、把手、操作面板等?，F(xiàn)場(chǎng)核查未清潔消毒處理，一件物體減3分。6使用一次性吸唾管，每次使用后清潔消毒吸唾管路接口處及外表面（也可更換覆蓋物），并清

12、洗吸唾管路，每日終末消毒吸唾管路?，F(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問表面不潔減3分。管路未清潔消毒減3分。33氣動(dòng)高速渦輪牙科手機(jī)在治療結(jié)束后，綜合治療臺(tái)應(yīng)空轉(zhuǎn)30秒排除管路內(nèi)水汽?，F(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問未實(shí)施減3分。37、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作制度和無菌技術(shù)操作。（115分）常用無菌敷料罐及生理鹽水瓶一經(jīng)打開,需注明開啟日期，應(yīng)每日更換并滅菌。 現(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問無開啟日期或過期使用減3分。3一支麻藥（如必蘭麻等）一人一用，不可多人使用?，F(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問未一人一用減3分。3污染印模、蠟塊等須清潔消毒后送加工?，F(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問未清潔消毒減2分。2修復(fù)、正畸裝置和義齒需經(jīng)過有效消毒后方可進(jìn)入患者口腔?，F(xiàn)場(chǎng)

13、核查或隨機(jī)提問未清潔消毒減2分。2從患者口中取出的需調(diào)理修整的裝置、義齒，必須進(jìn)行有效清潔消毒后轉(zhuǎn)入技術(shù)加工?，F(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問未清潔消毒減2分。2每個(gè)患者更換清潔的拋光布輪，更換或消毒石英砂；可選用有效氯250mgL的含氯制劑，浸泡石英砂，消毒液每日更換?，F(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問未更換清潔拋光布輪減3分。未更換或未消毒石英砂3分。33外科、種植等門診手術(shù)需在獨(dú)立房間進(jìn)行，手術(shù)前需進(jìn)行空氣消毒，空氣凈化器開啟2小時(shí)或紫外線燈照射至少30分鐘?，F(xiàn)場(chǎng)核查或隨機(jī)提問門診手術(shù)環(huán)境未達(dá)標(biāo)減6分。6醫(yī)護(hù)人員治療操作過程須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則?，F(xiàn)場(chǎng)核查一項(xiàng)不符減3分。68、 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范。（15分

14、）以下情況應(yīng)進(jìn)行手部衛(wèi)生處理：醫(yī)務(wù)人員在直接接觸病人前后；進(jìn)行無菌操作前；接觸清潔、無菌物品之前；處理污染物品之后；摘手套后；手有可見污染物時(shí)。現(xiàn)場(chǎng)核查未進(jìn)行手衛(wèi)生處理，每人減3分。6用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥?，F(xiàn)場(chǎng)核查不符合要求減3分。3干手設(shè)施，應(yīng)避免造成二次污染現(xiàn)場(chǎng)核查不符合要求減3分。3手部有可見污漬時(shí)應(yīng)在流動(dòng)水下按“六步洗手法”洗手，用皂液揉搓雙手至少15秒鐘。手部無可見污染物時(shí)，可以使用快速手消毒劑消毒雙手代替洗手?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)護(hù)人員洗手操作不規(guī)范減3分。39、 落實(shí)一次性使用無菌醫(yī)療器械和消毒產(chǎn)品管理。（15分）一次

15、性使用無菌醫(yī)療器械應(yīng)符合一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法的要求，不得使用無醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、無醫(yī)療器械產(chǎn)品合格證的無菌器械。消毒產(chǎn)品（包括消毒劑類、消毒器械類、衛(wèi)生用品類和一次性使用醫(yī)療用品類）應(yīng)符合消毒管理辦法的要求。注：戊二醛和次氯酸鈉為主要成分的消毒劑不需提供衛(wèi)生許可批件。加蓋企業(yè)印章的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證和醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)印件生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)資料，無法提供一項(xiàng)減3分。6不得使用小包裝已破損、標(biāo)識(shí)不清、過期、已淘汰的的無菌器械。抽查物品，驗(yàn)查產(chǎn)品合格證不合格減3分；發(fā)現(xiàn)使用者，單項(xiàng)否決。3一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。儲(chǔ)物間環(huán)境陰涼干燥、通風(fēng)良好，距地面20cm，距墻壁5cm?，F(xiàn)場(chǎng)檢查診室和儲(chǔ)物間不符合要求減3分。3一次性物品不得重復(fù)使用現(xiàn)場(chǎng)核查一