建筑工程團體意外傷害保險在審判實務(wù)中有關(guān)問題的分析

1、建筑工程團體意外傷害保險在審判實務(wù)中有關(guān)問題的分析?摘要?建筑工程團體意外保險是人身保險的一種，是建筑法律法規(guī)鼓勵建筑企業(yè)辦理的商業(yè)保險，它不屬社會保險一般的代替性責(zé)任保險，而是商業(yè)補充性保險。保險法是商事法，在審判實務(wù)中，裁判者必須具備足夠的商事思維，才能在審理涉及建筑工程團體意外保險的提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛中，對雇主的賠償責(zé)任與保險公司的保險責(zé)任作出正確劃分。1 建筑工程團體意外傷害保險的演變、現(xiàn)狀1998 年施行的 中華人民共和國建筑法第四十八條規(guī)定： “建筑施工企業(yè)必須為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險，支付保險費。 ”該規(guī)定在當(dāng)時我國尚未強制施行工傷保險制度的背景下，針對建筑行業(yè)存

2、在高風(fēng)險的特點，確定了建筑工程意外傷害保險制度，其立法目的在于保護建筑業(yè)從業(yè)人員（在職員工）合法權(quán)益，并轉(zhuǎn)移企業(yè)事故風(fēng)險，此時的建筑意外傷害保險是法定的強制性保險。2003 年 5 月 23 日，原建設(shè)部在總結(jié)各地建筑意外傷害保險工作的基礎(chǔ)上，制定建設(shè)部關(guān)于加強建筑意外傷害保險工作的指導(dǎo)意見（建質(zhì)2003107 號 ），明確要求：1.施工企業(yè)應(yīng)為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的人員，辦理建筑意外傷害保險、支付保險費，并在工程項目開工前，辦理完投保手續(xù) ;2.鑒于工程建設(shè)項目施工工藝流程中各工種調(diào)動頻繁、用工流動性大，投保應(yīng)實行不記名和不計人數(shù)的方式。工傷保險條例于2004 年 1 月 1 日開始施

3、行后，工傷保險制度得以全面施行，在此情況下，建筑工程意外傷害保險已經(jīng)失去其轉(zhuǎn)移企業(yè)事故風(fēng)險的作用，更多的是建筑企業(yè)給職工的一種福利，也就是說職工遭受工傷，除享受工傷保險待遇外，還可以從保險公司獲得相應(yīng)的意外傷害保險金，即可獲“雙重賠償”。2011 年修正的中華人民共和國建筑法第四十八條規(guī)定:“建筑施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)依法為職工參加工傷保險繳納工傷保險費。鼓勵企業(yè)為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險，支付保險費。 ”該規(guī)定正式明確在我國施行工傷保險制度的情況下，建筑工程意外傷害保險已不在是強制性保險。目前， 我國許多地方，未針對 2011年修正后的中華人民共和國建筑法第四十八條，就建設(shè)工程的有關(guān)審批事項

4、予以調(diào)整，建筑工程意外傷害保險仍被視為是一種強制性保險，建設(shè)主管部門仍要求工程施工前，施工企業(yè)必須購買建筑意外傷害保險。近年來，建筑工程遍地開花， 很大一部分建筑工程是由不具備建筑資質(zhì)的個人（以下簡稱“實際承建人”）以建筑企業(yè)的名義（俗稱“掛靠”）承建建筑工程，并以建筑企業(yè)的名義，為全體施工人員購買建筑工程團體意外傷害保險，而施工人員均不是建筑企業(yè)的職工， 而是實際承建人臨時雇傭、組織的施工人員（其中多為農(nóng)民工;以下簡稱“臨時施工人”）。在此情況下，實際承建人與臨時施工人構(gòu)成雇傭關(guān)系，臨時施工人在施工過程中受傷， 涉及對建筑工程團體意外傷害保險（以下簡稱“建工團體險”）的理賠問題，審判實務(wù)存在

5、諸多分歧。2 存在的問題 >>>>（ 一 ）保險公司的理賠責(zé)任及理賠范圍一部分觀點認為，建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人為臨時施工人購買建工團體險的目的，是為轉(zhuǎn)移自身風(fēng)險，由保險公司代為賠償臨時施工人的損失，故臨時施工人在施工過程中受傷，保險公司的理賠責(zé)任是賠償損失。保險公司替代建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人向臨時施工人進行賠償，其理賠范圍包括誤工費、 交通費、 殘疾賠償金、精神撫慰金等各項損失。另一部分觀點認為，建工團體險屬于人身保險范疇，不同于責(zé)任保險，建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人不能轉(zhuǎn)移賠償責(zé)任，保險公司只應(yīng)按照保險合同約定給付相應(yīng)的保險金，故保險公司的理賠責(zé)任是給付保險金。保險合同約定，保險

6、公司的理賠范圍為死亡傷殘及醫(yī)療費用，其理賠范圍為死亡傷殘與醫(yī)療費用兩部分，不包含誤工費、交通費、 護理費等損失。>>>>（ 二 ）臨時施工人受傷后，如何計算保險公司應(yīng)給付的傷殘保險金或死亡保險金一部分觀點認為，保險合同中約定的保險金給付標(biāo)準(zhǔn)，屬免責(zé)條款，且該標(biāo)準(zhǔn)中的傷殘認定與人體損傷致殘程度分級 中的不符，故保險金應(yīng)比照計算殘疾賠償金予以確定。另一部分觀點認為，傷殘保險金與殘疾賠償金是兩個概念，傷殘保險金是基于合同關(guān)系，殘疾賠償金是基于侵權(quán)責(zé)任，不能用侵權(quán)案件中的 “傷殘等級”衡量人身保險合同中的 “傷殘程度” 。故傷殘保險金應(yīng)根據(jù)保險合同的約定予以確定。 >&g

7、t;>>（ 三 ）臨時施工人獲得的保險金能否抵扣建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人應(yīng)承擔(dān)的賠償款一部分觀點認為，臨時施工人獲得的保險金不能折抵建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人的賠償款。根據(jù)保險法第39 條的規(guī)定，投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人，故臨時施工人應(yīng)得的保險金不能由建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人受益。雇員個人受到人身損害，依法可以從雇主處獲得賠償，依保險合同可以從保險公司處獲得保險金，兩筆款項取得的依據(jù)不同，且法律無相關(guān)禁止性規(guī)定，雇員不能獲得“雙重賠償”，法無明文禁止即允許。雇員本身作為弱勢群體，更應(yīng)加大對其保護力度。另一部分觀點認為，臨時施工人獲得的

8、保險金應(yīng)當(dāng)折抵建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人的賠償款。保險法第39 條規(guī)范的是勞動關(guān)系，不適用于雇傭關(guān)系。建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人購買建工團體險的目的是減輕自身的賠償責(zé)任，而不是為臨時施工人謀福利，應(yīng)遵從“誰出資、誰獲益”的原則。 3 審判實務(wù) >>>>（ 一 ）關(guān)于保險公司的理賠責(zé)任及理賠范圍的問題 建工團體險，是一種以團體方式投保的人身意外傷害險，它包含多個個人意外傷害險。建工團體險是以人的身體為保險標(biāo)的保險，根據(jù)中華人民共和國保險法第十二條第三款規(guī)定： “人身保險是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的的保險。 ”屬于人身保險的范疇。 根據(jù)中華人民共和國保險法第十條第三款規(guī)定： “保險人是

9、指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的保險公司。 ”保險公司的理賠方式有兩種方式：賠償和給付。從中華人民共和國保險法第二章第二節(jié)關(guān)于人身保險合同的規(guī)定來看，承保建工團體險的保險公司向被保險人或受益人應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任為給付保險金，而不是按照中華人民共和國保險法第二章第三節(jié)關(guān)于財產(chǎn)保險合同的規(guī)定，承擔(dān)賠償義務(wù)。因此，保險公司的理賠責(zé)任為給付保險金，而不是承擔(dān)賠償責(zé)任。建工團體險，一般包含意外醫(yī)療和意外傷害（死亡傷殘）兩個部分。臨時施工人受傷，按照保險合同約定，保險公司的理賠范圍為死亡傷殘與醫(yī)療費用兩部分，誤工費、交通費、護理費、住院伙食補助費等其他損失不屬于保險公司的責(zé)

10、任范圍。如人民法院將除死亡傷殘與醫(yī)療費用兩部分以外的損失確定由保險公司承擔(dān)，那么保險公司承擔(dān)的理賠責(zé)任就不是給付保險金，而是承擔(dān)賠償義務(wù)，這是混淆了建工團體險與責(zé)任保險的區(qū)別。實務(wù)中，部分法官將建工團體險按照責(zé)任保險的處理方式，直接判令保險公司根據(jù)臨時施工人的損失情況，在保險限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，這無疑加重了保險公司的責(zé)任。責(zé)任保險（比如機動車三者險、雇主責(zé)任險）是被保險人將自身的侵權(quán)責(zé)任轉(zhuǎn)移給保險公司的一種保險，屬于財產(chǎn)保險的范疇，責(zé)任保險理賠的法律依據(jù)為中華人民共和國保險法第六十五條。在責(zé)任保險中，被保險人對第三者應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，保險公司便應(yīng)在保險限額內(nèi)，替被保險人向第三者承擔(dān)賠償責(zé)任，即責(zé)

11、任保險理賠的前提是被保險人對他人受傷有責(zé)任;在建工團體險中，只要被保險人的身體遭受損傷，保險公司便應(yīng)按保險合同約定向被保險人或受益人給付相應(yīng)的保險金，即建工團體險理賠的前提是被保險人受傷。>>>>（ 二 ）關(guān)于如何計算保險公司應(yīng)給付的保險金的問題傷殘保險金或死亡保險金，是指被保險人遭受身體損傷或死亡，保險公司根據(jù)人身保險合同的約定，按被保險人的傷殘程度或死亡情況給付對應(yīng)的保險金，這是一種意思自治，保險公司給付多少保險金取決于合同約定，故保險金的確定應(yīng)根據(jù)合同的約定進行確認。傷殘保險金的計算方式為：殘疾保險金=保險金額×殘疾程度百分率 （10 級為10%，10

12、級至 1 級，每個等級按10%遞增）。比如，保險金額為60萬，臨時施工人的殘疾程度按合同約定構(gòu)成8 級，則傷殘保險金為 18 萬 （60 萬×30%）。 需要注意的是，傷殘保險金與殘疾賠償金是兩個概念，傷殘保險金是基于保險合同，殘疾賠 償金是基于侵權(quán)責(zé)任，不能使用殘疾賠償金的計算方式確定傷殘保險金。實踐中，為規(guī)范各保險公司有序、合法、健康的發(fā)展，經(jīng)保監(jiān)會的指導(dǎo)，先后制定人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（以下簡稱“殘疾給付表” ;已被保監(jiān)發(fā)2013 46 號通知廢止）、 人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布）兩個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，用以規(guī)范被保險人殘疾程度的認定。在具體

13、案件中，當(dāng)事人對殘疾程度的確定適用什么標(biāo)準(zhǔn)，存在很大爭議，臨時施工人主張按人體損傷致殘程度分級確定，保險公司則要求按人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)或殘疾給付表確定。對此，應(yīng)區(qū)分不同情況進行處理（人民法院報指導(dǎo)案例：2014 年 2月 27 日，第六版）：1、保險合同中約定適用人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)。 第一， 人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)系格式合同的一部分，保險公司應(yīng)按中華人民共和國保險法第十七條第一款的規(guī)定： “訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。 ”應(yīng)當(dāng)在保險合同中載明全文。第二， 人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)屬于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與人體損傷致殘

14、程度分級比較，適用范圍更窄，而傷殘程度認定又更嚴(yán)，不利于臨時施工人;人體損傷致殘程度分級由“兩高三部”聯(lián)合發(fā)布， 人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)表，前者的效力高于后者。故人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)屬于免責(zé)條款，保險公司應(yīng)按中華人民共和國保險法第十七條第二款的規(guī)定，向投保人履行提示和明確說明義務(wù)。因此，如保險合同約定適用人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，但未載明全文，或保險合同載明全文，但未向投保人履行提示和明確說明義務(wù)，該約定不產(chǎn)生效力，此種情況下，參照人體損傷致殘程度分級確定。2、保險合同中約定適用殘疾給付表。因殘疾給付表不能適應(yīng)保險發(fā)展的新要求，已經(jīng)被廢止，故保險合同中關(guān)于適用殘

15、疾給付表的約定， 不產(chǎn)生任何效力，相當(dāng)于未約定標(biāo)準(zhǔn)。此種情況下，參照人體損傷致殘程度分級確定。3、保險公司僅根據(jù)投保人提交的投保單，便向投保人出具保險單，雙方未簽訂保險合同。第一，保險單上無特別約定，則未約定適用標(biāo)準(zhǔn)，參照 人體損傷致殘程度分級確定。第二，保險單上特別約定載明適用人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，如上所述，該約定屬于免責(zé)條款，保險公司應(yīng)就人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容已向投保人履行提示和明確說明義務(wù)舉證，否則該特別約定不產(chǎn)生任何效力，仍參照人體損傷致殘程度分級確定。>>>>（ 三 ）關(guān)于臨時施工人所獲保險金能否抵扣建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人應(yīng)承擔(dān)的賠償款的問題首先，建工團體險

16、是一種特殊的人身保險，其設(shè)立之初具有行政強制性，從1998 年版中華人民共和國建筑法第四十八條和建設(shè)部關(guān)于加強建筑意外傷害保險工作的指導(dǎo)意見可以看出，建工團體險的設(shè)立初衷就是為了轉(zhuǎn)移建筑企業(yè)風(fēng)險，只是隨著工傷保險制度的施行，工傷保險替代了建工團體險的功能。其次， 中華人民共和國保險法第三十九條第二款規(guī)定： “投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。 ”該規(guī)定的立法目的是為防止部分企業(yè)不給勞動者繳納工傷保險，而欲通過購買意外傷害保險的方式逃避其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，故在勞動者在構(gòu)成工傷的情況下，勞動者仍享有保險金，即可以

17、 “雙重賠償” 。但該法條規(guī)范的是勞動關(guān)系，而不是雇傭關(guān)系，也就是說雇主為雇員購買建工團體險，法律對于保險金是否抵扣賠償款無明確規(guī)定。在此法律與現(xiàn)實脫節(jié)的情況下，雇傭活動作為一般民事活動，應(yīng)根據(jù)中華人民共和國民法通則第五條、第六條、第七條的規(guī)定，遵循自愿、公平、誠信原則，合理確定雇主與雇員間的權(quán)利和義務(wù)，不應(yīng)顧此失彼。同時，在勞動關(guān)系中，勞動者可獲“雙重賠償”的意義還在于，企業(yè)是讓勞動者能有歸屬感，形成長期、固定的關(guān)系，從而充分發(fā)揮人力資源，創(chuàng)造更大價值。但在雇傭關(guān)系中，實際承建人與臨時施工人均系自然人，實際承建人的賠償能力有限，臨時施工人的流動性大，雙方關(guān)系的設(shè)立、解除往往是因為某工程的施工

18、、完工，雙方的關(guān)系是短期、臨時的，故實際承建人為臨時施工人購買建工團體險的目的是為轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，而不是為了提高臨時施工人福利，應(yīng)遵循 “誰出資、誰獲益”的原則。且鑒于實際承建人賠償能力，鼓勵其為臨時施工人購買建工團體險，也是保障臨時施工人在受傷后能夠充分彌補自身損失的積極舉措。綜上所述，臨時施工人所獲保險金應(yīng)抵扣建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人應(yīng)承擔(dān)的賠償款（人民法院報典型案例：2014 年 12 月 24日，第七版 ）。 如不能抵扣，那么實際承建人購買保險的目的不能得到實現(xiàn)，站在民眾視角而言，這是“賠了夫人又折兵”，必然會打擊到購買建工團體險的積極性，進而影響保險行業(yè)的發(fā)展，還會加劇人民法院的“執(zhí)行難”。

19、>>>>（ 四 ）其他問題現(xiàn)實中，投保人與保險公司締約建工團體險時，大多數(shù)是以投保人提交投保單并支付保險費，保險公司簽發(fā)保險單的方式成立保險合同關(guān)系，而不是以單獨簽訂保險合同的方式成立合同關(guān)系。保險單上篇幅有限，除載明被保險人人數(shù)、投保方式、工程地址、保險限額等基本內(nèi)容外，在特別約定欄僅有一些概括性約定，這就導(dǎo)致保險單上無法載明相關(guān)的保險條款內(nèi)容。加之保險員業(yè)務(wù)水平不高或片面追求業(yè)績，保險員存在夸大保險理賠范圍的行為，且投保人投保時，保險員只簽發(fā)保險單，未當(dāng)場出示相關(guān)保險條款，也未當(dāng)場告知相關(guān)內(nèi)容。更有甚者，保險員當(dāng)場故意隱瞞保險條款，在事后又以簽發(fā)“保險單附頁”的形式

20、，對保險金理賠問題進行限制性說明。當(dāng)被保險人意外受傷后，被保險人或受益人與保險公司便對保險金理賠限額產(chǎn)生爭議。對此，應(yīng)重點圍繞保險單載明的內(nèi)容進行審理，區(qū)分不同情況處理：1、保險單載明了意外傷害的保險額度，特別約定一欄對于死亡、殘疾限額的限制無詳細說明內(nèi)容，如保險公司不能證明對于死亡、殘疾限額的限制條款已出示，并已盡到了保險法第十七條規(guī)定的提示和明確說明義務(wù)，死亡限額應(yīng)按最高額度計算，或殘疾限額按最高額度作為基數(shù)乘以殘疾程度百分率計算。2、保險單載明了意外傷害的保險額度，特別約定一欄無特別說明，保險公司事后又向投保人簽發(fā)“保險單附頁”對死亡、殘疾限額進行限制性說明，這是保險公司單方面提出的補充

21、內(nèi)容，不屬于雙方之前約定的保險合同內(nèi)容，如投保人對該補充內(nèi)容未明確表示的，視為雙方未達成補充協(xié)議， “保險單附頁”的內(nèi)容對投保人沒有約束力，死亡限額仍以最高額度計算，或殘疾限額按最高額度作為基數(shù)乘以殘疾程度百分率計算。4 相關(guān)案例1、 李某與某建筑公司、 某保險公司提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案【案情】2015 年 4 月， 李某受某建筑公司雇請，在其承建的某建筑工程做工時不慎摔傷，造成右跟骨骨折。李某經(jīng)醫(yī)治痊愈后，傷情按道路交通事故受傷人員傷殘評定(GB8667-2002)鑒定，構(gòu)成拾級傷殘。某建筑公司在工程開工前為姚某在某保險公司投保建工團體險(意外傷害保障60 萬元/人，意外醫(yī)療保障 100

22、 萬元 /人 )，某保險公司僅向某建筑公司簽發(fā)保險單 （無特別約定），未出示、告知保險條款，保險期間自2014年 3 月 26 日起至 2015 年 8 月 15 日止。保險事故發(fā)生后，某保險公司只理賠意外傷害保險金和意外醫(yī)療保險金，且某保險公司以的傷殘程度未按人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)鑒定，不認可李某的傷殘程度。一審、 二審法院均認為，1.建工團體險具有轉(zhuǎn)移風(fēng)險的作用，保險事故發(fā)生在保險期內(nèi)，某保險公司應(yīng)在保險限額內(nèi)替某建筑公司承擔(dān)賠償責(zé)任。2.某建筑公司投保時，某保險公司未對賠償范圍作提示和補充說明，故賠償范圍應(yīng)根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法予以確定，某保險公司因賠償原告主張醫(yī)療費、誤工費、護理費等符合侵權(quán)責(zé)任法第十六條、第二十二條的各項損失及精神撫慰金。3.某保險公司不認可李某按道路交通事故受傷人員傷殘評定鑒定的拾級傷殘，但其舉證期限內(nèi)提出按人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)重新鑒定的書面申請，故李某傷殘等級以拾級傷殘為準(zhǔn)。李某的各項損失及精神