危重病人發(fā)熱評估指南

1、危重病人發(fā)熱評估指南：2008美國危重病協(xié)會和傳染病協(xié)會在一些重癥監(jiān)護(hù)病房，評估一個新出現(xiàn)的發(fā)熱引發(fā)的機(jī)體自動反應(yīng)，包括很多費(fèi)時、昂貴和損傷性的檢驗(yàn)。此外，病人還要承受身體的不適、不必要的輻射、運(yùn)送到ICU以外的場所、以及因必要的檢驗(yàn)造成一定量的失血。而這些可能在24小時內(nèi)要多次發(fā)生，之后的每天也都要發(fā)生。在一個醫(yī)院和病人資源的利用都處于強(qiáng)化監(jiān)督之下的時代，評估多少發(fā)熱病人需要進(jìn)行謹(jǐn)慎和有價值的檢查是有必要的。美國危重病協(xié)會和傳染病協(xié)會成立的一個專責(zé)小組，對ICU的新發(fā)熱的成年危重病人（大于18歲）提供指南，目的是促進(jìn)合理的資源利用和有效的評估。指南認(rèn)為，任何不明原因的體溫升高都需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)

2、工作者進(jìn)行評定，包括在任何實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查之前回顧病人的病史，以及進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查。表1：危重醫(yī)學(xué)學(xué)會的參考文獻(xiàn)和推薦意見的分級系統(tǒng)參考文獻(xiàn)A. 隨機(jī)，前瞻性，對照調(diào)查B. 非隨機(jī)，并行，歷史隊(duì)列調(diào)查C. 同行評議，國家最新文章，回顧性文章，評論，重大個例報道D. 非同行評議發(fā)表的意見，如教科書陳述和官方組織出版物推薦意見1級：科學(xué)論據(jù)上可信服的結(jié)論2級：科學(xué)論據(jù)和危重病專家強(qiáng)烈支持的合理結(jié)論3級：科學(xué)論據(jù)不充足但是現(xiàn)有數(shù)據(jù)和危重病專家觀點(diǎn)都廣泛支持的結(jié)論此指南專業(yè)地論述了如何評價一個住在ICU的成年病人新出現(xiàn)的發(fā)熱，而他之前沒有發(fā)熱并且最初發(fā)熱的源頭不明顯。指南將作為一個出發(fā)點(diǎn)來幫

3、助住院醫(yī)生和會診醫(yī)生以給病人建立一個有效且有價值的合適的途徑。那些推薦意見是由強(qiáng)有力的證據(jù)根據(jù)危重病醫(yī)學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)來得出的（表1）。開始發(fā)熱評估：測量機(jī)體的溫度并為診斷而定義發(fā)熱的閾值 發(fā)熱的定義。發(fā)熱的定義是任意的，取決于定義它的目的。一些文獻(xiàn)把發(fā)熱定義為核心溫度>38（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3（101°F），對于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度>38.3，或者>38.0并且時間超過1小時。各種各樣發(fā)熱的定義是可以接受的，取決于ICU醫(yī)生所用的熱度指示劑的敏感度。通常認(rèn)為正常體溫為37（98.

4、6°F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0的波動，干重體力活時，溫度可以上升2-3。因此，很多生物活動可以改變機(jī)體的溫度，而在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫，如專門的床墊，散熱的燈，空調(diào)，體外循環(huán)，腹腔灌洗，透析，持續(xù)血液濾過。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。因此，通常很難判斷體溫異常到底是機(jī)體的反應(yīng)，藥物引起還是環(huán)境影響。相當(dāng)一部分感染病人不發(fā)熱：這類病人通常體溫正?；蛘咂汀＿@類病人包括老年人，腹部開放傷，大面積燒傷，動靜脈血體外膜式氧合，持續(xù)腎臟替代療法，充血性心力衰竭，終末期肝病，慢性腎衰竭病人或者正在服用抗炎或

5、解熱藥物的病人。體溫正?；蚱偷牟∪丝赡苡形＜吧母腥尽８腥镜钠渌Y狀和體征，如不明原因的低血壓、心動過速、呼吸急促、意識模糊、僵直、皮膚損傷、呼吸道表現(xiàn)、少尿、乳酸酸中毒、白細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、不成熟粒細(xì)胞>10%、血小板減少，可都需要考慮感染發(fā)生或進(jìn)展的可能，并需要經(jīng)驗(yàn)治療。作為一個廣泛的推廣，重癥監(jiān)護(hù)病人體溫>38.3就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病人，機(jī)體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。對ICU病人有效的管理，要求，對不管體溫如何，對一個病人進(jìn)行臨床檢查后認(rèn)為存在感染可能，就要開始對其進(jìn)行

6、實(shí)驗(yàn)室檢查尋找感染依據(jù)。定位并技術(shù)性測量溫度：理想的溫度測量儀應(yīng)該可靠、安全地重復(fù)使用，并且方便。任何設(shè)備需要進(jìn)行校準(zhǔn)并按照制造商的說明書定期檢查。大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為肺動脈導(dǎo)管的熱敏儀是測量核心溫度的標(biāo)準(zhǔn)，另外的測量儀器需要跟它來校對。但并不是每一個病人都有留置這樣一個熱敏儀。即使可用，這些儀器的技術(shù)性能也不盡完全相同。膀胱留置的熱敏儀比血管留置的熱敏儀更微創(chuàng)，能持續(xù)記錄，并能穩(wěn)定測量，不論尿流率。然而，膀胱熱敏儀要昂貴很多，并且需要一個監(jiān)測儀。跟旁觀熱敏儀和血管熱敏儀比較，置放于遠(yuǎn)端第三段食管的食管探針也可以提讀數(shù)。然而，要準(zhǔn)確定位卻很困難，因?yàn)樗鼈兌际遣煌竂光的。此外，它們對有意識和自主呼

7、吸病人造成不舒服。理論上講，食管探針長期留置可以侵蝕食管并造成穿孔，從而不能用于危重病人。直腸溫度可由傳統(tǒng)溫度測量儀器水銀溫度計和電子探針（間斷或持續(xù)）獲得。直腸溫度通常要比核心溫度高出十分之幾度。病人經(jīng)常在直腸溫度測量時感覺到不愉快和遭受侵犯。進(jìn)入直腸還要受到病人體位的限制。此外，直腸溫度測量創(chuàng)傷和穿孔的風(fēng)險很小，而在粒細(xì)胞減少、凝血異?；蜃罱邮苤蹦c手術(shù)的病人中則比較危險。而直腸溫度測量還要受傳播性腸道致病菌影響，如艱難梭菌，耐萬古霉素的腸球菌，都可以進(jìn)入儀器?？谇粶囟葴y量安全、方便、并為清醒和合作的病人所熟悉。嘴巴呼吸，加熱的氣體，熱的或冷的氣流，都可以歪曲讀數(shù)?？谇惶结槙p傷口腔粘膜，

8、特別是對于那些由于外傷、熱損、感染、手術(shù)、癌癥和細(xì)胞毒性藥物造成粘膜損傷的病人。在危重病人中，口腔溫度常因?yàn)椴∪藲夤懿骞芑蛘卟荒芎献鞫鵁o法測量。鼓膜溫度被認(rèn)為能反應(yīng)下丘腦溫度，因此，也就是核心溫度。直接測量鼓膜溫度需要一個電子探針，而電子探針會對清醒病人造成痛苦，并會造成鼓膜損傷和穿孔。紅熱線測溫計能通過耳鏡探針探測出鼓膜和耳道發(fā)出的能量。這些測量在耳道或鼓膜存在炎癥或者外耳道存在梗阻時是不準(zhǔn)確的。鼓膜溫度測量和紅外線測溫計通常和其他方法測量的溫度不符合。大量不斷的研究數(shù)據(jù)表明，紅外線測耳溫計和肺動脈導(dǎo)管熱敏儀測量結(jié)果很少一致。紅外線測溫計用于鼓膜測溫計適用于非創(chuàng)傷性顳淺動脈測溫計。因?yàn)轱D淺動

9、脈有高動脈灌注率，在大多數(shù)情況下都不會發(fā)生改變，通過在顳淺動脈灌注的皮區(qū)溫度測量，是一種簡單、無創(chuàng)的估計核心溫度的方法。跟直腸和食管溫度測量比較，周圍環(huán)境溫度和出汗造成這種測量結(jié)果的不可靠。而且，顳淺動脈溫度測量跟腋窩溫度測量相似的準(zhǔn)確性是不被推薦的?；瘜W(xué)點(diǎn)測溫計是一種一次性、靈活的聚苯乙烯塑料帶，上面有50個熱敏點(diǎn)（溫度傳感器），適用于額頭。每個點(diǎn)代表增加0.1，在35.5-40.4范圍之間。最后一個點(diǎn)變藍(lán)時代表機(jī)體溫度。缺少與各種測溫計之間的一致性，使得用這種測溫計和肺動脈導(dǎo)管測溫計一樣在危重病人中限制了它的使用。表2：不同方法測量體溫的準(zhǔn)確度最準(zhǔn)確： 肺動脈導(dǎo)管熱敏儀 膀胱留置熱敏儀 食

10、道探針 直腸探針其他可接受的方法，按準(zhǔn)確性排序： 口腔探針 紅外線測耳溫度計其他不夠理想的方法： 顳淺動脈溫度計 腋下體溫計 化學(xué)點(diǎn)測溫計體溫測量的建議1. 根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇最準(zhǔn)確和可靠的溫度測量方法。最能準(zhǔn)確測量核心溫度的是肺動脈導(dǎo)管熱敏儀、食道探針、膀胱探針測溫儀，緊跟其后的是直腸、口腔和鼓膜測溫法。腋窩溫度計，顳淺動脈測溫計，化學(xué)點(diǎn)測溫計不應(yīng)該用于ICU（2級）。直腸溫度計不應(yīng)該用于粒細(xì)胞減少的病人(2級)。2. 任何用來測量溫度的儀器必須恰當(dāng)?shù)乇ｐB(yǎng)和校準(zhǔn)，以制造商的使用說明作為參考。3. 任何用來測量溫度的儀器測量的方式不能利于器械上或操作者的病原菌傳播。4. 體溫測量的部位應(yīng)該

11、與測得的溫度一起記錄在表格中。5. 對于一個新出現(xiàn)的大于38.3的溫度，應(yīng)該進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)。6. 對于一個新出現(xiàn)的低于36.0的體溫，沒有明顯誘因?qū)е麦w溫下降（如甲狀腺功能低下，冷卻毯等），應(yīng)該進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)。7. 重癥監(jiān)護(hù)病房對那些新評估過體溫的病人（2級），可以通過減少實(shí)驗(yàn)室檢查和放射學(xué)檢查，來減少評估的成本。這些檢查應(yīng)該在臨床檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行。一個臨床和實(shí)驗(yàn)室的感染評估，相反地，會適用于那些根據(jù)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱的或低溫的病人。血培養(yǎng)由于陽性血培養(yǎng)結(jié)果帶來的信息對于預(yù)后和治療有重要的意義，所以對每個新

12、近發(fā)熱的病人來說，在不能明確為非感染性原因所致的發(fā)熱時，都應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。皮膚準(zhǔn)備。靜脈穿刺的部位必須是用與70%異丙基乙醇混合的2%葡萄糖酸洗必太消毒過的（2%成醇洗必太），或用1-2%的碘酊（碘酒與酒精的混合）消毒過的。10%聚維酮碘雖然臨床可以在用，但是消毒效力稍遜一籌。就用70-90%的酒精對進(jìn)入血管器械及血培養(yǎng)瓶進(jìn)行消毒。大多數(shù)培養(yǎng)瓶不需要用碘酒消毒液擦拭，因?yàn)檫@些液會腐損瓶塞。氯已定和碘酊對靜脈穿刺部位的消毒效力相似，并且在降低血培養(yǎng)污染的機(jī)率方面都比水化聚維碘酮更為有效。碘伏（聚維碘酮溶液）必須在1.5-2分鐘內(nèi)干燥后才能發(fā)揮最大的抗菌活性，并且可以將污染風(fēng)險降至最低。醇化氯乙定和

13、碘酊均含有酒精，因此它們會在30秒內(nèi)很快干燥，并且比碘伏干燥時間短。就可以減少靜脈穿刺時間。當(dāng)將血注入培養(yǎng)瓶中或送檢試管中，沒有必要用無菌的針更換靜脈穿刺針。目前認(rèn)為在更換針尖的過程中引起的針尖刺入損傷的風(fēng)險較污染的風(fēng)險更大。血量和采集系統(tǒng)。在不考慮實(shí)驗(yàn)室在處理標(biāo)本的過程所需要的瓶數(shù)及試管數(shù)時，進(jìn)行一次血培養(yǎng)的標(biāo)本要從單一部位采集20-30ml。測定真正細(xì)菌血癥或真菌血癥時，血培養(yǎng)的敏感性與許多因素相關(guān)，最重要的是在抗感染治療前留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。必須要明確注明每個培養(yǎng)瓶中抽血量。血培養(yǎng)的要求血量是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室所使用的培養(yǎng)介質(zhì)及所使用的培養(yǎng)器具所決定的。各種各樣的商用血培養(yǎng)系統(tǒng)可以提供準(zhǔn)確結(jié)果（表

14、3）。實(shí)驗(yàn)室需要在考慮他們的預(yù)算，他們的人力，以及病人數(shù)量后，確定哪種是最好的血培養(yǎng)系統(tǒng)。特定的培養(yǎng)基或血培養(yǎng)系統(tǒng)可以根據(jù)條件而定。血培養(yǎng)系統(tǒng)中值得爭論的部分是抗生素去除裝置的使用，盡管一些實(shí)驗(yàn)室仍然在常規(guī)使用。一些研究表明，當(dāng)與傳統(tǒng)培養(yǎng)系統(tǒng)相比較時，這些裝置可以促進(jìn)葡萄球菌和真菌的生長，不管病人事先是否接受抗生素的治療，他們似乎不能促進(jìn)革蘭陰性桿菌的生長。考慮到各種實(shí)驗(yàn)的相對優(yōu)點(diǎn)及實(shí)際附加費(fèi)用以及污染物的數(shù)量的增加，他們的使用是經(jīng)深思熟慮的。通常來說，商用兒科標(biāo)本收集系統(tǒng)不應(yīng)用于成人：因?yàn)閷τ诔扇藖碚f，兒童的標(biāo)本收集器容量小，用于成人時，采集的標(biāo)本量少同時病原菌的量亦少。對于成人來說如果不能

15、保證檢查所需要的標(biāo)本的量的話或小于5ml的話，可注入含氧培養(yǎng)瓶中。罕見病原體的培養(yǎng)。在特定的病人或特殊的地域，應(yīng)使用特定的培養(yǎng)基或培養(yǎng)系統(tǒng)對發(fā)熱病人的血液進(jìn)行培養(yǎng)。應(yīng)考慮到需氧和厭氧菌的培養(yǎng)。例如，包含樹脂和溶解劑的培養(yǎng)可以有助于孤立本地母菌的檢測，溶解-離心分離法可有助于孤立巴爾通體屬、二態(tài)真菌，鳥分支桿菌，及結(jié)核分枝桿菌檢出，通常這些病原體可以在患有特定的隱晦的疾病的病人身上找到，這些病人通常為器質(zhì)性器官移植或干細(xì)胞移植的受體及長期粒細(xì)胞減少的病人。這些病原體也可以在它們的流行環(huán)境中找到（弗朗西氏菌屬，巴爾通氏菌屬，組織胞漿菌屬）。在這樣的情況下，臨床醫(yī)師應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行溝通以明確是否需

16、要特定的培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)，或需要進(jìn)行其他的常規(guī)血培養(yǎng)，以及是否需延長培養(yǎng)時間。培養(yǎng)的數(shù)量及部位。最近的一些數(shù)據(jù)表明，當(dāng)懷疑病人存在細(xì)菌血癥或真菌血癥24小時內(nèi)，將三到四份含有充足血量（每瓶20-30ml）的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)時，病原體的累及產(chǎn)量是最優(yōu)化的。用于每個培養(yǎng)抽血的注射器是獨(dú)立的，或通過一相對獨(dú)立的靜血管內(nèi)導(dǎo)管裝置抽管，但是不能通過同一管道的多個出口進(jìn)行抽血。理想情況下，血培養(yǎng)不應(yīng)通過不潔皮膚抽取或感染部位抽取。沒有證據(jù)表明經(jīng)動脈抽血的培養(yǎng)量比經(jīng)靜脈抽血的培養(yǎng)量少。普遍可以接受的是可以從單獨(dú)的靜脈導(dǎo)管抽血。但是這可以增加污染的血培養(yǎng)的數(shù)量。在大多數(shù)真正的細(xì)菌血癥或真菌血癥的病例中，當(dāng)進(jìn)行檢查

17、時所有的標(biāo)本不管是來自導(dǎo)管還是靜脈穿刺得到的都會呈現(xiàn)陽性。在大數(shù)多病例中，這些結(jié)果是不一致的，從血管內(nèi)導(dǎo)管抽出有血培養(yǎng)可能是陽性但是從靜脈穿刺抽出的血可能是陰性；在這種情況下，陽性的培養(yǎng)結(jié)果中能代表污染或代表導(dǎo)管相關(guān)性感染，但是臨床判斷的標(biāo)準(zhǔn)是需要對病人進(jìn)行明確診斷。在發(fā)熱出現(xiàn)后的24小時內(nèi)從患者的不同部位抽取三到四份適量的血液進(jìn)行培養(yǎng)，可以有效地區(qū)別血培養(yǎng)中的陽性生物是代表真正的病原體（多次培養(yǎng)陽性），還是表示污染（通常一次培養(yǎng)陽性，且這生物可以在皮膚上發(fā)現(xiàn)，并且與臨床感染并系不大），或是病人真的出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)性的細(xì)菌或真菌血癥（一次來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)是陽性，導(dǎo)管尖培養(yǎng)陽性，其他部位培養(yǎng)陰性）

18、。臨床判斷必須確定是從哪個導(dǎo)管及哪個管腔里抽出的血進(jìn)行培養(yǎng)的。從確切的導(dǎo)管里抽血進(jìn)行血培養(yǎng)的數(shù)據(jù)應(yīng)包括導(dǎo)管留置時間（嚴(yán)格置管的時間小于3天發(fā)生感染的機(jī)率小于長期留置的導(dǎo)管），置管條件（急診或常規(guī)），以及局部炎癥情況。許多專家從導(dǎo)管遠(yuǎn)端口收集血液進(jìn)行培養(yǎng)。如果所有血培養(yǎng)均從導(dǎo)管留取，則替代靜脈穿刺的血培養(yǎng)可以從最近一次留置的導(dǎo)管里留取。血培養(yǎng)不能從經(jīng)外周置入的靜脈導(dǎo)管留取，因?yàn)檫@將導(dǎo)致一個較為高的污染。最后，通過確定的時間間隔（每10分）分別送一次血培養(yǎng)的可操作性很差，并且可以導(dǎo)致危重癥病人的治療延誤。加標(biāo)記。血培養(yǎng)必須準(zhǔn)確標(biāo)記出確切的日期，時間，以及解剖部位和抽血的導(dǎo)管腔以及其他的一些相關(guān)信息

19、（抗生素治療情況）。這一標(biāo)簽對于解析培養(yǎng)結(jié)果是非常有用的（詳見下面的導(dǎo)管相關(guān)性感染）。留取血培養(yǎng)的推薦意見：1、 在發(fā)熱出現(xiàn)后的24小時內(nèi)從患者的不同部位抽取三到四份適量的血液進(jìn)行培養(yǎng)。在抗生素使用前必須盡一切努力抽血行培養(yǎng)。如果懷疑血管內(nèi)感染的話，可以先后或同時抽取這些血標(biāo)本。通過間隔時抽血進(jìn)行血培養(yǎng)可以持續(xù)了解細(xì)菌情況。（2級）2、 因此只有當(dāng)臨床持續(xù)懷疑存在或再次發(fā)生的細(xì)菌血癥或真菌血癥，或檢測治療效果（已用適當(dāng)抗生素治療48-96小時）時，應(yīng)行再次抽血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不應(yīng)是單個標(biāo)本應(yīng)是成對的標(biāo)本。（2級）3、 對于無血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人來說，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)行兩次血培養(yǎng)，這些血培養(yǎng)是

20、在適當(dāng)?shù)南酒つw后在不同部位行靜脈穿刺抽取的。（2級）4、 對于表皮無感染的病人來說，2%成醇洗必太更加適合于用于皮膚消毒，但是碘酊擁有同樣的效果。這兩種都需要30秒的時間才能干燥，聚維碘酮也是一種可以接受的消毒劑，但是它的干燥時間要大于2分鐘。（1級）5、 血培養(yǎng)瓶的穿刺部位需要用70-90%的酒精消毒后才能將血樣本注入培養(yǎng)瓶中，這樣可以減少污染機(jī)率。（3級）6、 如果病人留置有血管內(nèi)導(dǎo)管，一個血標(biāo)本從靜脈穿刺中抽取，但是其他血標(biāo)本中至少有一個是要從血管內(nèi)導(dǎo)管中抽取的。通過血管內(nèi)導(dǎo)管獲取血培養(yǎng)的結(jié)果提供的信息的準(zhǔn)確性略遜于經(jīng)靜脈穿刺所得到的信息。（2級）7、 血培養(yǎng)必須準(zhǔn)確標(biāo)記出確切的日期，

21、時間，以及解剖部位和抽血的導(dǎo)管腔以及其他的一些相關(guān)信息。（2級）8、 每次血培養(yǎng)應(yīng)抽血20-30ml.(2級)9、 成對的血培養(yǎng)結(jié)果所提供的信息比單個血培養(yǎng)所提供的信息要多，不推薦行單個血培養(yǎng)檢查，新生兒除外。（2級）10、 在病人出發(fā)熱之后應(yīng)立即行血培養(yǎng)檢查，臨床上懷疑病人持續(xù)存在細(xì)菌血癥或真菌血癥或懷疑病人再發(fā)細(xì)菌血癥或真菌血癥時，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行再次血培養(yǎng)。（2級）血管內(nèi)裝置（導(dǎo)管）與發(fā)熱在危重癥病人的管理中，穩(wěn)定和通暢的血管通路是非常重要的。許多病人至少有一路中心靜脈導(dǎo)管，而且許多病人還留置有動脈導(dǎo)管。越來越多的病人被留置有不同類型經(jīng)皮下隧道或套囊的導(dǎo)管，或者皮下中心靜脈開口。由血管內(nèi)留置物

22、引起的血行感染的相對危險因素眾多，主要取決于留置物在血管內(nèi)長度，病人群體情況，插管技術(shù)，操作頻率，以及留置的位置。風(fēng)險最大的是短期無套囊的中心靜脈導(dǎo)管，每天每千個導(dǎo)管中有2-5個發(fā)生感染，特別臨時的透析導(dǎo)管發(fā)生感染的機(jī)率更高。用于血流動力學(xué)監(jiān)測的動脈導(dǎo)管及用于住院病人的經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管似乎與鎖骨下或股靜脈留置的短期的無套囊的中心靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生的感染率相似（每天每千個動脈導(dǎo)管或經(jīng)外周靜留置的脈導(dǎo)管中有2-5個發(fā)生感染）。相對而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1.如果護(hù)理得當(dāng)?shù)脑?，?jīng)外科植入的中心靜脈造口的細(xì)菌或真菌感染的發(fā)生率低于臨時留置的經(jīng)皮導(dǎo)管，每日發(fā)

23、生率大約為0.2-1.0/1000。感染部位。需要對所有血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行每評估，以確定是否需要繼續(xù)留置或留置導(dǎo)管的部位是否出現(xiàn)感染征象（炎癥表現(xiàn)或?qū)Ч苓M(jìn)口或皮隧道出現(xiàn)腫脹），或者全身的感染表現(xiàn)（血培養(yǎng)陽性或血栓形成）。認(rèn)識到被污染的注射針座是定植于導(dǎo)管內(nèi)表面的有機(jī)體的常見的通路。另外，通過導(dǎo)管給予煙褐色的（如海特洛辛液，血制品，或靜脈內(nèi)藥物）藥物可能會受到污染，并且可能會導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（細(xì)菌或真菌），與其他的導(dǎo)管相關(guān)性感染相比，這樣的感染最終通常會出現(xiàn)更多的膿毒性休克。診斷。在沒有引起院內(nèi)感染的因素（年輕的具有免疫活性）的情況下，病人突然出現(xiàn)膿毒癥的表現(xiàn)，但是卻找不到感染部位時，應(yīng)高度懷疑

24、血管內(nèi)導(dǎo)管引起感染。經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸注液體不暢時可能意味著導(dǎo)管是感染源。可以在留置導(dǎo)管的部位出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，可以伴或不伴有化膿，但是這些典型的表現(xiàn)不常見。當(dāng)將膿毒癥的癥狀或體征相聯(lián)系起來，應(yīng)預(yù)測到導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。最后，在多次血培養(yǎng)中得到微生物，如葡萄球菌，杰氏棒狀桿菌，桿狀菌，非典型分支菌，念珠菌，或馬拉色菌屬，可以明確表示存在血管導(dǎo)管感染。評估。作為全身體格檢查的一部分，必須每日對導(dǎo)管部位進(jìn)行評估，任何膿液或滲出物須進(jìn)行革蘭氏染色及培養(yǎng)。最少兩次外周血培養(yǎng)或一次皮下和一次經(jīng)導(dǎo)管的血培養(yǎng)。從血管內(nèi)導(dǎo)管抽出的血液行標(biāo)準(zhǔn)的血液培養(yǎng)對于血行感染的診斷較為敏感。一直以來，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相

25、關(guān)性血行感的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于留置時間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。當(dāng)定植于導(dǎo)管的微生物與血行感染的血培養(yǎng)的微生是一致時，且在沒有其他可疑的污染源時，可以診斷導(dǎo)管相關(guān)性的行感染。從血管內(nèi)拔出的導(dǎo)管的部分切段的革蘭氏染色或者吖啶橙染色和導(dǎo)管的半定量或定量培養(yǎng)有一定相關(guān)性，但是由于技術(shù)原因，費(fèi)時，費(fèi)錢，所以開展這一檢查的醫(yī)院為數(shù)不多。一些ICU醫(yī)師在不考慮病人是否發(fā)熱或是否存在可疑的導(dǎo)管相關(guān)的膿毒癥時，常規(guī)對拔出的靜脈導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)。由于拔出中心靜脈導(dǎo)管有超過20%的導(dǎo)管在拔除過程中受到局部定植菌的污染，大多數(shù)情況下與局部感染或細(xì)菌血癥/真菌

26、血癥無關(guān)，所以這一常規(guī)培養(yǎng)的行為增加了微生物實(shí)驗(yàn)室的開支，并且如果醫(yī)生在對培養(yǎng)結(jié)果解讀不當(dāng)時可能會導(dǎo)致不必要的醫(yī)療。當(dāng)預(yù)測病人的導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥的發(fā)生率很低時，導(dǎo)管培養(yǎng)陽性的預(yù)測價值也是非常低的。只有在臨床上高度懷疑病人出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥時才需要拔除ICU病人身上的血管內(nèi)導(dǎo)管。導(dǎo)管培養(yǎng)很明顯需要拔出導(dǎo)管，這對于需要長期留置靜脈導(dǎo)管的病人是不利。前瞻性研究已表明，長期留置靜脈導(dǎo)管的病人中只有25%-40%的病人真正出現(xiàn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血行感染。因此，似乎提高在不拔除導(dǎo)管而進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血行感染的監(jiān)測手段顯得更有意義。雖然導(dǎo)管出口部位的沖洗液對于監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)的感染不敏感，但是陰性導(dǎo)管出

27、口的沖洗液的培養(yǎng)有較高的陰性預(yù)測價值，并且可以減少不必要的導(dǎo)管拔出的比例。在經(jīng)外周抽血進(jìn)行培養(yǎng)的同時也從導(dǎo)管中抽血進(jìn)行培養(yǎng)對于監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)性感染是非常有用的。可以通過使用定量的血培養(yǎng)系統(tǒng)對微生物生長進(jìn)定量，另外，還可以通過同時對外周和導(dǎo)管抽血的培養(yǎng)的不同生長時間來確定是否存在導(dǎo)管相關(guān)的血行感染。如果兩份培養(yǎng)均為同一種陽性的微生物，并且經(jīng)導(dǎo)管抽的血培養(yǎng)呈陽性的時間較經(jīng)外周抽血培養(yǎng)的時間早大于等于120分鐘，高度表明存在導(dǎo)管相關(guān)性的血行感染的可能。與定量培養(yǎng)相比，這一方法的敏感性略差，但是特異性與之相當(dāng)。從明確受污的導(dǎo)管中抽血進(jìn)行定量的培養(yǎng)顯示出微生物的濃度顯著升高，通常情況下，是經(jīng)外周血抽的血培

28、養(yǎng)的10倍或更高。由于這檢查程序的費(fèi)用高，要求技術(shù)專，所以對于發(fā)熱病人，不常規(guī)通過導(dǎo)管抽血進(jìn)行培養(yǎng)檢查。但是這些檢查可以提供一些有用的信息，特別對于外科植入后不能移動的導(dǎo)管更是如此。對于沒有膿毒癥（體溫大于38度或小于36度，白細(xì)胞計數(shù)大于12*10E9/L或小于4000*10E9/L，心率大于90次/分，呼吸大于20次/分，或PaCO2小于32）的單純發(fā)熱的病人來說，通常情況下沒有必要即時拔除或更換留置的導(dǎo)管，但是在對于心臟瓣膜置換或動脈血管植入的病人來說，就應(yīng)引起高度的重視。如果病人出現(xiàn)膿毒癥或?qū)δ摱拘孕菘饲覍ρ芑钚运幬锊幻舾?，周圍性栓塞，DIC或ARDS時，應(yīng)移去所有血管內(nèi)導(dǎo)管并在其他

29、部位重新植入導(dǎo)管，即使這些導(dǎo)管是有皮下半隧道或套囊的也應(yīng)這樣做。如果臨床上出現(xiàn)血管疾病證據(jù)（如閉塞性靜脈炎或動脈閉鎖癥時），應(yīng)拔除導(dǎo)管。如果進(jìn)行影像學(xué)檢查，且有證據(jù)表明存在栓塞時，應(yīng)確定是否要行抗凝，溶栓或外科手術(shù)治療。由于留置的中心靜脈導(dǎo)管引起的膿毒性靜脈炎并不常見。由于膿毒性靜脈炎，血行感染會在導(dǎo)管拔除后持續(xù)存在。這一點(diǎn)上將會出現(xiàn)毀滅性膿毒癥，會引起廣泛的細(xì)菌或真菌栓子。這種情況通常會出現(xiàn)在燒傷病人或發(fā)生已經(jīng)出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥但是沒有被察覺的膿毒癥病人的身上。這些微生物會持續(xù)地增殖并引血管栓塞。在持續(xù)葡萄球菌血癥或真菌血癥病人中，心超在評價心內(nèi)膜炎并指導(dǎo)進(jìn)一步的治療尤為重要。血管內(nèi)導(dǎo)

30、管處理的推薦意見：1、 至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象。（2級）2、 插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)。（2級）3、 如果有證據(jù)表明存在皮下隧道感染，栓塞現(xiàn)象，血管受累，或膿毒性休克，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并行培養(yǎng)，而且在其他部位重新留置導(dǎo)管。（2級）4、 由于病人留置有短期臨時導(dǎo)管-外周靜脈導(dǎo)管 ，無套囊的中心靜脈導(dǎo)管，或動脈導(dǎo)管-如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時應(yīng)行血培養(yǎng)。短期導(dǎo)管在血管中的5-7cm應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)并記錄下細(xì)菌來源；如果是短的外周靜脈導(dǎo)管或則動脈導(dǎo)管，則應(yīng)

31、進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；如果是長的中心靜脈導(dǎo)管，則應(yīng)進(jìn)行血管內(nèi)節(jié)段和尖端培養(yǎng)；如果為肺動脈導(dǎo)管，則應(yīng)對插管器及肺動脈導(dǎo)管同時進(jìn)行培養(yǎng)。（1級）5、 至少應(yīng)同時進(jìn)行兩個血培養(yǎng)。這兩個標(biāo)本分別來自外周和導(dǎo)管。（1級）如果可以進(jìn)行定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用于對導(dǎo)管源性的細(xì)菌性或真菌性血癥的診斷。另一種情況是，如果兩個培養(yǎng)均為同一種細(xì)菌，則確信的時間差異顯得尤為有用。從遠(yuǎn)端點(diǎn)抽血進(jìn)行培養(yǎng)是合乎邏輯的。當(dāng)懷疑感染是由于短期的無套囊的中心靜脈導(dǎo)管所致的話，則拔除此導(dǎo)管并重新留置，并送培養(yǎng)。（2級）6、 沒有必要對所有的ICU的病人的所有導(dǎo)管都進(jìn)行培養(yǎng)，只有對懷疑感染是由于導(dǎo)管所引起的才需要進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。（2級）7、

32、 沒有必要將煙褐色標(biāo)本的常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果作為評估導(dǎo)管相關(guān)性感染的一部份，只有在臨床高度懷疑感染是由于這種煙褐色液體或血制品所引起的，才需要進(jìn)行培養(yǎng)。（2級）肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機(jī)械通氣的情況下發(fā)生。在ICU內(nèi)，當(dāng)病人存在另外的感染因素導(dǎo)致異常的X片表現(xiàn)和異常的氣體交換值（如充血性心衰，肺不張，ARDS）時一般很難判斷發(fā)熱是否由肺炎引起。ICU內(nèi)許多病人是氣管插管的并應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，不能咳嗽，而且還存在別的使分泌物異常的原因，如接受實(shí)體器官移植的病人可以有嚴(yán)重的肺炎而無發(fā)熱、咳嗽、痰量增多或白細(xì)胞增多。診斷評估：起始

33、評估應(yīng)仔細(xì)觀察X片表現(xiàn)、分泌物的性狀及詳細(xì)體檢。作為發(fā)熱的初始評估，床旁胸片已足夠。如可能，所有胸片都應(yīng)在直立位深吸氣時拍攝。在所有的X線征象中，單側(cè)支氣管充氣癥對預(yù)測肺炎最有價值；但沒有一個單一的影像學(xué)征象有高度預(yù)測性。肺部沒有浸潤、滲出、塊影也并不能排除肺炎、膿腫、膿胸作為發(fā)熱的原因。對懷疑感染的病人必須作出臨床判斷是否允許病人外出做CT檢查以做更精確的評價。CT對顯示肺實(shí)質(zhì)和胸膜的病變特別敏感，CT對免疫功能抑制的病人也有一定價值，因?yàn)檫@些病人肺內(nèi)常見小的結(jié)節(jié)、空洞，在普通的X片上往往很難顯現(xiàn)出來。呼吸道的分泌物可以通過很多技術(shù)獲取。吐出痰液、鼻咽部沖洗吸出、深部支氣管吸痰，支氣管鏡下毛

34、刷取痰、支氣管肺泡灌洗都是主要的診斷技術(shù)。對未氣管插管的發(fā)熱病人進(jìn)行評估時，在肺炎還未明顯表現(xiàn)出來之前評估吐出的痰液、鼻咽部或氣管內(nèi)的吸出物已經(jīng)足夠有效，對于氣管插管的病人，必須在氣管插管內(nèi)注入生理鹽水以吸出深部的痰液。但也有人擔(dān)憂生理鹽水會稀釋痰液標(biāo)本并使上氣道的病原進(jìn)入下氣道。是否需要采用纖支鏡檢查取決病人的人群、致病的微生物、病人以前和現(xiàn)在使用的抗生素。纖支鏡檢查對檢測特定的病原體如曲霉菌、絲狀霉菌、非白念珠菌、CMV、分枝桿菌等特別有用。當(dāng)肺部的分泌物用來分析時，標(biāo)本必須馬上送往實(shí)驗(yàn)室并在2小時內(nèi)檢測以使如鏈球菌等微生物還具有活性。如果是吐出來的標(biāo)本，更應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室以便直接鏡檢來決

35、定該標(biāo)本是否是唾液或者是下呼吸道的分泌物。如果標(biāo)本來自下呼吸道，必須做革蘭氏染色并做需氧菌培養(yǎng)。在某些情況下，還應(yīng)做些別的試驗(yàn)，如熒光染色測定真菌，酶聯(lián)免疫試驗(yàn)或直接熒光抗體試驗(yàn)測定呼吸道病毒。也應(yīng)該對標(biāo)本做真菌、軍團(tuán)菌、病毒培養(yǎng)。某些實(shí)驗(yàn)室還開展核酸擴(kuò)增試驗(yàn)以測定一些特定的病原體。但至今還沒有一項(xiàng)試驗(yàn)被FDA批準(zhǔn)，除了結(jié)核桿菌試驗(yàn)。當(dāng)呼吸道分泌物被取出時，臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識到這些微生物。雖然不能包括所有的微生物，但至少包括軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒、弓形蟲、組織胞漿菌、酵母菌、隱球菌。相反，分離到腸球菌、鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌應(yīng)該考慮到這些菌就是造成病人呼吸功能不全

36、的原因。潛伏在體內(nèi)的病原體如假單胞菌、肺炎鏈球菌、腸道細(xì)菌常見于呼吸道的分泌物內(nèi)，也可以是在上呼吸道內(nèi)的定植菌，或者是肺炎的真正致病菌。區(qū)分是病原體或者是定植，可以通過做革蘭氏染色或計數(shù)分泌物內(nèi)細(xì)菌生長量，也可以取下呼吸道分泌物或纖支鏡下取分泌物做培養(yǎng)來區(qū)分是定植或致病菌。臨床解釋細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)結(jié)果時有可能受先前使用的抗生素的影響，尤其是在抗生素使用后24小時并直到72小時才停用抗生素時取的標(biāo)本做培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)量就有下降。為確定肺炎的病因時應(yīng)該做血培養(yǎng)。除血培養(yǎng)外的一些血液檢測也能明確肺炎的病因，特別是免疫功能抑制的病人：1）非HIV的CMV陽性者，組織胞漿菌病患者、隱球菌病患者；2）帶狀皰疹病毒

37、、人乳頭狀病毒-6、腺病毒感染者；3）半乳甘露聚糖試驗(yàn)和B-葡聚糖試驗(yàn)對證實(shí)曲霉菌和念珠菌感染有用，特別是對排除侵襲性真菌感染特別有用。許多ICU內(nèi)的發(fā)熱病人由于有充血性心衰、低蛋白血癥或術(shù)后而產(chǎn)生少量胸腔積液。并不需要對每個發(fā)熱病人都抽取積液做培養(yǎng)。如果B超檢查發(fā)現(xiàn)有多量胸腔積液，而且這些積液是由于胸膜腔滲出或由于結(jié)核、胸膜腔受手術(shù)污染、創(chuàng)傷、瘺造成的，就應(yīng)該抽取胸腔積液做格蘭氏染色、培養(yǎng)或細(xì)胞學(xué)檢查（測定PH值，蛋白含量、糖、乳酸脫氫酶）。積液應(yīng)該做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。必要時還要做真菌培養(yǎng)。一旦做了培養(yǎng)并且有微生物生長，需要做細(xì)菌藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果藥根據(jù)最近的臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)來解釋。并非

38、需要常規(guī)做厭氧菌、真菌、病毒的藥敏試驗(yàn)。肺部感染評估的推薦意見： 如果發(fā)熱病人被臨床或影像學(xué)評估懷疑有下呼吸道感染時：1.拍胸片檢查。絕大多數(shù)病人可以拍前后位胸片，但如果臨床需要時側(cè)面看的后前位胸片或CT檢查能提供更多的信息，特別對免疫功能抑制的病人能排除機(jī)會性感染。（1級）2. 在使用或更換抗生素之前獲取下呼吸道分泌物標(biāo)本做直接鏡檢和培養(yǎng)。可以有效利用吐出的痰液、氣管內(nèi)的吸出物、纖支鏡下取出的分泌物或肺泡灌洗液做檢查。如果肺炎是通過臨床體檢和X片檢查所證實(shí)的，應(yīng)根據(jù)具體情況決定進(jìn)行纖支鏡檢查或采取別的侵襲性診療方法。（2級）3.用來做微生物學(xué)檢查的呼吸道分泌物應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室并在2小時內(nèi)進(jìn)行

39、檢驗(yàn)。（2級）4.被實(shí)驗(yàn)室判定為合格的呼吸道分泌物標(biāo)本應(yīng)該做格蘭氏染色和常規(guī)需氧菌及某些特定細(xì)菌培養(yǎng)。如流行病學(xué)需要，應(yīng)該做另外的染色試驗(yàn)、培養(yǎng)和別的一些試驗(yàn)。（2級）5.當(dāng)被有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室評估后的標(biāo)本定量培養(yǎng)結(jié)果能對某些特殊病人的診斷提供有用的信息。然而，定量培養(yǎng)沒有達(dá)到足夠的標(biāo)準(zhǔn)化，也不能被認(rèn)為作為常規(guī)評估的一部分。（2級）。6.如果胸膜腔內(nèi)有滲出或別的原因懷疑感染，且胸腔積液能被安全地抽出的，則應(yīng)在B超引導(dǎo)下抽取胸腔積液做革蘭氏染色涂片和常規(guī)培養(yǎng)。（2級）ICU發(fā)熱病人大便的評估許多ICU病人會有由腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生

40、素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞增多時都要懷疑腸源性發(fā)熱。C型難辨梭狀菌占抗生素相關(guān)性腹瀉的10-25%，也幾乎是抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的原因。另外導(dǎo)致腹瀉和發(fā)熱的細(xì)菌有沙門氏菌、耶爾森氏菌、志賀氏桿菌、空腸彎曲菌、單胞菌、大腸誒希氏菌、溶組織內(nèi)阿米巴菌及多種病毒，這些微生物往往很難被普通技術(shù)所辨別。一般來說，他們是社區(qū)獲得性疾病，很少導(dǎo)致感染性腹瀉，直至病人入住ICU后。如果病人不是一開始就以腹瀉入院，也并沒有感染HIV, 那么這些微生物也不可能是ICU內(nèi)病人發(fā)熱和腹瀉的原因。這樣就應(yīng)該避免通過做大便細(xì)菌培養(yǎng)或找寄生蟲來評估發(fā)熱，除非該病人是以腹瀉入院并感染HIV。臨床表現(xiàn)： 大多數(shù)由C型

41、難辨梭狀菌引起發(fā)熱的病人表現(xiàn)為腹瀉，然而對某些病人，特別是術(shù)后病人由C型難治性梭狀菌感染的臨床表現(xiàn)為腸梗阻，中毒性巨結(jié)腸或白細(xì)胞增多癥，而無腹瀉。對這些病人就很難診斷C型難辨梭狀菌感染，因?yàn)闊o法獲取大便標(biāo)本。C型難辨梭狀菌感染相關(guān)性腹瀉可以發(fā)生在使用任何抗生素時，最常見的藥物有氯林可霉素，頭孢菌素和氟喹諾酮類。另外的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，中毒性巨結(jié)腸或白細(xì)胞增多（特別是類白血病反應(yīng)），低白蛋白血癥。C型難治性梭狀菌感染的評估: 檢測方法與常規(guī)有顯著不同。最敏感和特異的實(shí)驗(yàn)室檢測方法是組織培養(yǎng)測試。但這種方法的最大缺點(diǎn)是出結(jié)果延遲24-48小時，組織培養(yǎng)技術(shù)的缺乏，并且費(fèi)用高。因而現(xiàn)在許多實(shí)驗(yàn)室采取

42、ELISA試驗(yàn)，幾分鐘至幾小時就出結(jié)果，技術(shù)上也簡便易行。但相比組織培養(yǎng)試驗(yàn)，ELISA法敏感度不高，需重復(fù)做2-3次試驗(yàn)才能診斷。直接從大便中尋找偽膜幾乎可以診斷C型難辨梭狀菌所致的大腸炎。絕大多數(shù)診斷可以來自直腸鏡檢查，就敏感度而言，有71%的重癥病人通過直腸鏡檢查可以直接看見偽膜，而對輕癥病人來說只有23%能看見偽膜。但考慮到費(fèi)用、檢查中穿孔的危險和細(xì)胞毒素檢測的相對容易性，不應(yīng)該把直腸鏡或結(jié)腸鏡檢查作為常規(guī)檢查手段。作為快速診斷的需要時仍可選擇腸鏡檢查。另外腸道病原體的評估：對抗生素相關(guān)性腸炎的病人應(yīng)該考慮克雷伯菌感染。最近有出國旅游史的病人應(yīng)該考慮到旅游地區(qū)流行的病原，如果那些地區(qū)有

43、寄生蟲流行的還要取大便找寄生蟲蟲卵和做寄生蟲檢測。HIV病人和CD14<100/uL的病人往往表現(xiàn)為由沙門氏菌、小孢子菌、CMV感染引起的慢性腹瀉。小孢子菌檢測需要對大便采取特殊的染色技術(shù)或需要做小腸活檢。CMV的診斷也需要通過內(nèi)鏡下做活檢。對那些經(jīng)過實(shí)體器官移植的病人如出現(xiàn)腹瀉發(fā)熱就應(yīng)高度懷疑CMV感染，特別是接受血CMV陽性器官的病人。對癌癥或接受過干細(xì)胞移植的病人出現(xiàn)急性粒細(xì)胞減少性小腸結(jié)腸炎或盲腸炎，應(yīng)考慮由腸源性格蘭氏陰性菌或厭氧菌感染導(dǎo)致，可以通過影像學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查而證實(shí)。胃腸道感染評估的推薦意見： 1.送一份大便標(biāo)本做C型難辨梭狀菌共同抗原檢測，ELASA法測毒素A和B，

44、或做組織培養(yǎng)試驗(yàn)。(2級)2.如果第一份標(biāo)本C型難辨梭狀菌共同抗原檢測ELASA法陰性，則送檢另一份標(biāo)本再次測試。(2級)3.如果病人病情嚴(yán)重而快速C型難辨梭狀菌抗原試驗(yàn)陰性，可以考慮做腸鏡檢查。（3級）4. 如果病人病情嚴(yán)重，在等待結(jié)果時可以經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素治療。如果病人兩份大便標(biāo)本以可靠方法檢測都陰性，則一般不推薦經(jīng)驗(yàn)性治療。由于有產(chǎn)生耐藥菌株的危險，一般不鼓勵經(jīng)驗(yàn)型使用抗生素，特別是萬古霉素。（2級)5.如果病人不是以腹瀉為臨床表現(xiàn)或病人不是HIV感染的，則不強(qiáng)調(diào)做大便培養(yǎng)。對去過流行病高發(fā)地區(qū)或免疫功能低下的病人應(yīng)送檢大便培養(yǎng)找腸源性病原并在大便中找蟲卵或寄生蟲。（2級）泌尿道感染導(dǎo)

45、管相關(guān)性細(xì)菌性尿或真菌性尿很少有癥狀，也很少是發(fā)熱或繼發(fā)性血行感染的原因，即使對與免疫功能低下的病人，除非該病人有尿路阻塞，近期有尿道手術(shù)或有粒細(xì)胞減少。典型的臨床癥狀及體征（排尿困難，尿急，腰痛，寒顫，發(fā)熱）對無導(dǎo)尿管的病人可強(qiáng)烈提示細(xì)菌尿癥，而對ICU 內(nèi)有導(dǎo)尿管的病人卻很少有報道是導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿癥。病因。 在ICU，泌尿道感染的主要病因是由于導(dǎo)尿管相關(guān)的多重耐藥的革蘭氏陰性細(xì)菌和酵母菌感染。診斷。 當(dāng)臨床評估提示泌尿道感染是發(fā)熱的原因時，需留取尿液標(biāo)本直接鏡檢，做革蘭氏染色涂片，并做尿培養(yǎng)。尿液標(biāo)本不應(yīng)該從尿袋里取，因?yàn)槟虼鼉?nèi)的尿液內(nèi)細(xì)菌繁殖速度很快。尿液應(yīng)該從導(dǎo)尿管內(nèi)抽取。操作者在留

46、取尿液標(biāo)本時應(yīng)戴無菌手套并用70%-90%酒精消毒留取標(biāo)本口。需做培養(yǎng)的尿液應(yīng)被立即送往實(shí)驗(yàn)室以防止細(xì)菌在尿內(nèi)迅速繁殖而影響感染結(jié)果的判斷。如果尿液被延遲1小時后送檢，尿標(biāo)本就應(yīng)重新留取。如需送往較遠(yuǎn)的實(shí)驗(yàn)室時，應(yīng)在裝尿的容器內(nèi)放入防腐劑。與社區(qū)獲得性尿路感染相比，膿尿強(qiáng)烈提示菌尿癥，但對導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的病人膿尿較少發(fā)生，即使存在，也并不預(yù)示感染或只是與尿道癥狀相關(guān)?？蓪?dǎo)致有癥狀的泌尿道感染或發(fā)熱的細(xì)菌或真菌尿的濃度海不明確。但對留有導(dǎo)尿管的病人而言尿內(nèi)細(xì)菌或真菌計數(shù)>103cfu/ml可表示細(xì)菌尿或真菌尿。但無證據(jù)說明菌落計數(shù)越高，越存在感染。如感染存在，尿標(biāo)本革蘭氏染色可以看到微生

47、物，并可提示臨床醫(yī)生應(yīng)采取經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。雖然在發(fā)熱時留取尿液標(biāo)本是合適的，但常規(guī)監(jiān)測或尿培養(yǎng)對病人的處理尚無幫助。快速計數(shù)試驗(yàn)，檢測白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽，對診斷導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染并不可靠。白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)是和膿尿相關(guān)，亞硝酸鹽試驗(yàn)和腸細(xì)菌有關(guān)，它可使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽。在診斷由腸球菌屬細(xì)菌，念珠菌屬菌，凝固酶陽性的葡萄球菌屬菌引起的菌尿癥時并不可靠，也并不被推薦。評估泌尿道感染的推薦意見1. 如果病人存在泌尿道感染的高位因素（如：腎移植，粒細(xì)胞缺少，近期由泌尿道手術(shù)或由泌尿道梗阻），臨床評估提示病人由泌尿道感染的癥狀時，必須做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。取尿做鏡檢，革蘭氏染色和培養(yǎng)。（2級）2. 如

48、病人是留置導(dǎo)尿管的，尿液的留取必須從尿管內(nèi)抽取，而不能從尿袋中取尿。（2級）3. 尿液標(biāo)本必須馬上送往實(shí)驗(yàn)室并在1小時內(nèi)化驗(yàn)以避免細(xì)菌生長。如果延遲到1小時后送往實(shí)驗(yàn)室，標(biāo)本必須被冰凍起來。雖然可以使用防腐劑，但不及冰凍為好。4. 病人導(dǎo)尿管內(nèi)的尿液培養(yǎng)>103cfu/ml代表真正的細(xì)菌尿或真菌尿，但無論是細(xì)菌高計數(shù)或有膿尿都不能用來解釋病人的發(fā)熱是否由導(dǎo)尿管相關(guān)的細(xì)菌尿或真菌尿引起。在大多數(shù)情況下，他們都不是發(fā)熱的原因。（1級）5. 如果懷疑是導(dǎo)尿管相關(guān)性的菌尿引起的發(fā)熱，則對離心尿液做革蘭氏染色，能看見感染的微生物并有助于選擇抗感染藥物。（1級）6. 對留置導(dǎo)尿管的病人并不推薦采用尿

49、液計數(shù)檢查來分析是否存在導(dǎo)尿管相關(guān)性感染。（1級）竇炎在ICU內(nèi)，院內(nèi)獲得性竇炎并不常見，臨床表現(xiàn)可能很隱蔽，但一旦發(fā)生，會引起嚴(yán)重后果。而竇炎通常是發(fā)熱的部分原因，與別的院內(nèi)獲得性感染相比竇炎的發(fā)生率較低，其確切診斷很困難。病因： 最常見的危險因素是由于面部各種竇的解剖結(jié)構(gòu)異常使得竇內(nèi)引流不暢，特別是上頜竇。經(jīng)鼻插管至胃和氣管是主要的危險因素，經(jīng)鼻氣管插管7天后竇炎的發(fā)生率約33%。上頜面部的創(chuàng)傷，由于血凝塊存在使竇內(nèi)引流不暢，是發(fā)生竇炎的另一危險因素。鼻旁竇通常是無菌的，但引流障礙時細(xì)菌可以過度生長。絕大多數(shù)竇炎的病原體來自鼻口咽部的菌群，其是ICU內(nèi)的住院危重病人發(fā)生率更高。竇炎內(nèi)的細(xì)菌

50、中60%為革蘭氏陰性菌，而革蘭氏陽性菌也占了1/3，真菌占5%-10%。感染通常是多種細(xì)菌混合感染。竇炎的診斷： 細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。對ICU內(nèi)氣管插管的危重病人診斷尤其困難。因?yàn)樗麄兒茈y主訴面部痛或頭痛，膿性鼻腔分泌物只占25%.急性竇炎可以通過拍X片，B超，CT, MRI來確診。X片診斷是敏感的但是非特異性的。鼻內(nèi)鏡檢查頜X片結(jié)合應(yīng)用可以提高診斷的精確率。CT掃描X 片敏感性更高。竇內(nèi)進(jìn)行穿刺獲取內(nèi)液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分析對感染性竇炎的診斷

51、有幫助。另外，需對免疫功能低下的病人行組織活檢以排除真菌感染。液可以在內(nèi)鏡引導(dǎo)下取組織做培養(yǎng)。如果X片結(jié)果與細(xì)菌血檢查不符時更應(yīng)做組織學(xué)檢查，而一旦病原確定后，就應(yīng)該應(yīng)用特定的窄譜抗生素治療。推薦意見： 1. 如果臨床評估提示竇炎可能是發(fā)熱的原因時，必須做面部各竇的CT檢查。（2級）2. 如果病人對經(jīng)驗(yàn)性治療無反應(yīng)，則應(yīng)在無菌操作前提下做竇內(nèi)穿刺和抽吸。（2級）3. 抽吸液必須做革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)（需氧菌，厭氧菌，真菌）以確定病原體及相關(guān)的藥敏。（1級）手術(shù)后發(fā)熱在術(shù)后的最初48小時內(nèi)通常會出現(xiàn)發(fā)熱。需要記住的是術(shù)后的早期發(fā)熱通常并不是由于感染所引起的，通常認(rèn)為手術(shù)消毒不嚴(yán)或者肺部誤吸的出現(xiàn)

52、的機(jī)率不大。對于早期的術(shù)后的發(fā)熱過度重視可能會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。但是，術(shù)后96小時病人仍然出現(xiàn)發(fā)熱，這時的發(fā)熱意味著可能存在感染。在對術(shù)后發(fā)熱進(jìn)行評價時，只是在病人的呼吸頻率，肺部聽診，異常血?dú)饨Y(jié)果，以及肺部的分泌物高度提示患者存在感染的可能性才需要進(jìn)行胸部攝片檢查。通常認(rèn)為術(shù)后肺膨脹不全是引起術(shù)后發(fā)熱的一種原因，但是這也僅是一種排除性的診斷。但是醫(yī)生必須警惕病人在術(shù)中存在誤吸，或者術(shù)前病人就處于社區(qū)獲得性感染過程的潛伏期，如流行性感冒或軍團(tuán)菌肺炎。由于導(dǎo)尿管留置，術(shù)后通常會發(fā)生尿路感染。導(dǎo)尿管的留置時間是醫(yī)源性膀胱炎或醫(yī)源性腎盂腎炎的發(fā)生的重要的因素。如果病史或體檢沒有提示尿路感染的話，那

53、么在術(shù)后的最初的2-3天內(nèi)沒有必要常規(guī)進(jìn)行尿液檢查或尿培養(yǎng)。發(fā)熱可能與血腫或術(shù)野感染有關(guān)。在術(shù)后的最初幾天里創(chuàng)面的切口感染是不常見的，但是也會出現(xiàn)A族鏈球菌和梭狀芽胞桿菌的感染，這樣的感染通常會在術(shù)后的2-3天內(nèi)發(fā)生。但是必須在對手術(shù)創(chuàng)口的詳細(xì)檢查后才能可疑這些細(xì)菌感染。許多情況下為控制某種感染而行急診開腹手術(shù)（如為控制穿孔的憩室炎所引起的腹膜炎）。即使在最理想的情況下（確切的外科治療和及時的廣譜抗生素的使用），這類病人也需要至少72小時才能退熱。術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱或持續(xù)大于4天的發(fā)熱應(yīng)高度懷疑存在持續(xù)的感染或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。因此，此時應(yīng)是打開切口敷料以對創(chuàng)口進(jìn)行檢查。如果臨床上沒有感染的證據(jù)或征

54、象那么抽吸創(chuàng)口的液體進(jìn)行培養(yǎng)通常是沒有什么用處的。當(dāng)出現(xiàn)丹毒或者肌壞死時，可通過單純的檢查創(chuàng)口進(jìn)而懷疑這樣的診斷，另外，這些患者通常會出現(xiàn)“中毒”癥狀。由于直接損傷或由于間隔室綜合征所致的肌肉擠壓性損傷和破傷風(fēng)是由外傷性傷口所引起的兩種罕見的并發(fā)癥，這兩種并發(fā)癥也會引起發(fā)熱。A族-溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌感染可并發(fā)中毒性休克。其他一些引起術(shù)后發(fā)熱的可能的嚴(yán)重的病因包括深靜脈血栓形成，化膿性靜脈炎，肺栓塞（153-156），藥物所致的發(fā)熱，麻醉所致的惡性過高熱，急性同種異體移植物排異反應(yīng)，以及插管相關(guān)性感染。對術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生的發(fā)熱進(jìn)行評估的推薦意見：1、 如果術(shù)后最初72小時內(nèi)病人只表現(xiàn)

55、為發(fā)熱而沒有其他征象，則沒有必要行胸片檢查（3級）。2、 如果術(shù)后最初72小時內(nèi)病人只表現(xiàn)為發(fā)熱而沒有其他征象，則沒有必要行尿液分析及尿液培養(yǎng)檢查。但是對于留置導(dǎo)尿管大于72小時的發(fā)熱病人應(yīng)進(jìn)行尿液分析及尿液培養(yǎng)檢查（3級）。3、 必須每日對外科傷口進(jìn)行檢查以評估感染情況。如果沒有感染癥狀或征象的話沒有必要對傷中分泌物進(jìn)這行培養(yǎng)（見下面）（2級）。4、 特別對于下列病人應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓形成，血栓懷淺靜脈炎或肺栓塞的可能。這些病人包括久坐的、下肢制動的、惡性新生物、或口服避孕藥的患者（2級）。手術(shù)部位感染單純用于手術(shù)部位感染的治療費(fèi)用約占整個院內(nèi)感染治療費(fèi)用的25%.根據(jù)從多家醫(yī)院抽取感染及

56、手術(shù)的病例來看，外科手術(shù)部位的感染的生率約為3%。這一變化取決于切口污染的程度，病人的基礎(chǔ)疾病情況（糖尿病及肥胖均增加了這類的風(fēng)險），不論是持續(xù)時間很長的手術(shù)還是持續(xù)時間短的急診手術(shù)，另外如果術(shù)前有指征的話已正確的預(yù)防性的使用抗生素（在切皮之前給予適當(dāng)?shù)恼V的抗生素并于術(shù)后24小時或48小時停用），這些情況對上述的手術(shù)部位感染發(fā)生率的影響較小。微生物學(xué)。在清潔手術(shù)過程中，來自于病人皮膚或周圍環(huán)境中的金黃色葡萄球菌是手術(shù)部位感染的最常見的病原微生物。但是，在腹股溝以下部位清潔手術(shù)過程中，革蘭陰性桿菌也可能造成手術(shù)部位的感染。對于其他各種類型的手術(shù)操作來說，定植于手術(shù)器官或組織上的多種需氧或厭氧菌

57、群也是手術(shù)部位感染的常見病原微生物。污染性手術(shù)部位的感染通常由這些部位粘膜上的常駐菌群所引起的，這些手術(shù)的部位通常為口周，直腸周圍，以及外陰周圍。遠(yuǎn)離這些部位的手術(shù)區(qū)域發(fā)生感染主要由于皮膚上定植菌群所致，特別是未進(jìn)入體腔的手術(shù)。罕見的情況是，A族鏈球菌屬或梭狀芽胞桿菌屬可引起壞死切開的部位（淺表或深部）的感染，如果一經(jīng)確診或懷疑上述感染，應(yīng)采取和其他部位壞死的軟組織的感染一樣的診斷和治療的措施。盡管當(dāng)手術(shù)部位感染診斷明確時即給予抗生素進(jìn)行治療，但是支持這樣做法的證據(jù)卻很少甚至沒有。對皮下膿腫的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)進(jìn)行引流時抗生素的作用是微乎其微的。手術(shù)部位感染時抗生素的應(yīng)用的試驗(yàn)表明病情的好轉(zhuǎn)與這一治療

58、沒有明顯的相關(guān)性。大部分專家共同贊同的做法是打開已感染的創(chuàng)口。手術(shù)部位感染評估的推薦意見：1、 每天至少檢查手術(shù)切口一次，觀察切口是否出現(xiàn)紅斑、化膿、或觸痛，以作為發(fā)熱評估的一部分（2級）。2、 如果懷疑感染，必須打開切口并行培養(yǎng)（2級）。3、 從切口表面到深部的切開的器官/間隔的手術(shù)部位感染表現(xiàn)出來的化膿的膿液的革蘭陰性染色及培養(yǎng)是一致的。組織的活檢或抽吸優(yōu)于簡單的擦拭（3級）。4、 淺表的手術(shù)部位的感染的引流液也許不需要行革蘭氏染色或培養(yǎng)，這是因?yàn)榍虚_，引流和局部換藥的治療也許足夠，并且可能不需要抗生素的治療。表面拭子培養(yǎng)易受到常見皮膚定植的細(xì)菌的污染，因此不推薦這一培養(yǎng)（2級）。5、 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南來定義燒傷創(chuàng)面的感染（3級）。中樞神經(jīng)系感染對神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)治療病人的發(fā)熱進(jìn)行一前瞻性的研究表明，盡管在這類病人中有25%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，但是在這些發(fā)熱病人中，從病原學(xué)上來說，有幾乎一半的病人是非感染的原因所致的。因此，重癥監(jiān)護(hù)治療人員需要高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)熱。診斷評價。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染很少導(dǎo)致腦病的發(fā)生，但是在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中可以有灶性的異常。在任何發(fā)熱的ICU病人中，即使沒有局灶的異常，也應(yīng)考慮感染的可能，這是因?yàn)閷CU中的病人進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查有著固有局限性。但是在沒有免