-實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、第九章 實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一WHO標(biāo)準(zhǔn)1979年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization， WHO) 確定了實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1，并作為通用標(biāo)準(zhǔn)在全世界范圍內(nèi)延用多年。此標(biāo)準(zhǔn)大致內(nèi)容如下：1. 腫瘤病灶的分類（1） 可測(cè)量病灶：臨床或影像學(xué)可測(cè)量雙徑的病灶，包括：皮膚結(jié)節(jié)、淺表淋巴結(jié)、肺內(nèi)病灶X線胸片10mm×10mm或CT20mm×10mm、肝內(nèi)病灶CT或B超測(cè)量20mm×10mm。（2） 單徑可測(cè)量病灶：僅可測(cè)一個(gè)徑者。（3） 可評(píng)價(jià)，不行測(cè)量的病灶：微小病灶無(wú)法測(cè)徑者，如肺內(nèi)粟粒狀或點(diǎn)片狀病灶、溶骨性病灶。（4） 不行評(píng)價(jià)病灶：腔隙

2、積液、放射治療后無(wú)進(jìn)展的病灶、皮膚或肺內(nèi)的癌性淋巴管炎等。2 療效評(píng)價(jià)方法1可測(cè)量病灶：l 完全緩解complete remission，CR全部病灶完全消失，至少維持4周。l 局部緩解partial remission，PR雙徑可測(cè)病灶，各病灶最大垂徑乘積之和取病灶最大徑，及與其相垂直的徑線，二者長(zhǎng)度相乘，得到最大垂徑乘積，再將各病灶最大垂徑乘積相加縮小50以上，至少維持4周；單徑可測(cè)病灶，各病灶最大徑之和削減50以上，至少維持4周。l 無(wú)變化no change，NC雙徑可測(cè)病灶，各病灶最大垂徑乘積之和縮小缺乏50，或增大未超過(guò)25，至少維持4周；單徑可測(cè)病灶，各病灶最大徑之和縮小缺乏50，

3、或增大不超過(guò)25，至少維持4周。至少經(jīng)兩周期治療6周才能評(píng)價(jià)為NC。l 進(jìn)展progressive disease，PD一個(gè)或多個(gè)病灶增大超過(guò)25，或消失新病灶。新消失胸、腹水，假設(shè)細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞，應(yīng)判定為PD。2可評(píng)價(jià)，不行測(cè)量病灶l CR 全部病灶完全消失，至少維持4周。l PR 腫瘤大小估量縮小50以上，至少維持4周。l NC 至少經(jīng)2周期6周治療后，病灶無(wú)明顯變化，估量腫瘤縮小缺乏50，或增大未超過(guò)25。l PD 消失新病灶，或估量腫瘤增加超過(guò)25。3骨轉(zhuǎn)移病灶l CR 溶骨性病灶消失，骨掃描恢復(fù)正常，至少維持4周。l PR 溶骨性病灶局部縮小、鈣化或成骨性病灶密度減低，至少維持4周

4、。l NC 病灶無(wú)明顯變化，至少在治療開(kāi)頭后8周以上方可評(píng)價(jià)為NC。l PD 消失新病灶，或原有骨病灶明顯增大，但消失骨壓縮、病理性骨折或骨質(zhì)愈合不作為療效評(píng)定的唯一依據(jù)。4不行評(píng)價(jià)病灶l CR 全部病灶完全消失，至少維持4周。l NC 病灶無(wú)明顯變化，估量腫瘤削減不及50，或增大未超過(guò)25，至少維持4周，。l PD 消失新病灶，或估量腫瘤增加超過(guò)25。而腔隙積液時(shí)，如不伴其他病灶進(jìn)展，只是單純積液增多那么不能評(píng)價(jià)為PD。二RECIST評(píng)價(jià)方法隨著WHO標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受，人們發(fā)現(xiàn)這一評(píng)價(jià)療效的方法存在如下問(wèn)題：WHO標(biāo)準(zhǔn)中將 “可評(píng)價(jià)和“可測(cè)量的概念混為一談，使得療效評(píng)價(jià)消失差異。缺乏對(duì)最小病灶

5、的大小及最少病灶數(shù)量的明確規(guī)定。單個(gè)病灶進(jìn)展和腫瘤整體全部病灶測(cè)量的總和進(jìn)展的概念界定不清。目前，高質(zhì)量CT和MRI及重建技術(shù)可以測(cè)量病灶的三維直徑，使雙徑測(cè)量不再精確。因此，該標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越多的影響了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是國(guó)際性商量組之間對(duì)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)一性。 針對(duì)以上問(wèn)題，1994年歐洲癌癥商量與治療組織( European Organization for Research and Treatment of Cancer， EORTC)、美國(guó)國(guó)立癌癥商量所 ( National Cancer Institute， NCI ) 和加拿大NCI在回憶WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的根底上，進(jìn)行了充分的溝通和

6、商量，直至1998年10月取得了全都的意見(jiàn)，在WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的根底上進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充，接受簡(jiǎn)易精確的單徑測(cè)量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測(cè)量方法，新的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST首次在1999年美國(guó)的ASCO會(huì)議上報(bào)告，并于次年的JNCI2雜志上正式發(fā)表。以下做簡(jiǎn)潔介紹：1腫瘤病灶的測(cè)量 1腫瘤病灶的定義：l 可測(cè)量病灶：至少有一條可以精確測(cè)量的徑線記錄為最大徑，常規(guī)檢測(cè)條件下病灶最大徑20mm或螺旋CT檢測(cè)最大徑 10mm。l 不行測(cè)量病灶：小病灶常規(guī)檢測(cè)條件下直徑 <20mm或螺旋CT檢測(cè)最大徑

7、<10mm )和其它真正不行測(cè)量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。 注：不再沿用“可評(píng)價(jià)病灶概念。全部數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測(cè)量并記錄，并以公制米制表示。全部基線測(cè)量應(yīng)該盡可能在接近治療開(kāi)頭前完成，至少要在治療開(kāi)頭前4周內(nèi)。2測(cè)量方法： 基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進(jìn)行病灶評(píng)估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時(shí)用來(lái)評(píng)價(jià)療效時(shí)，應(yīng)以前者為主。l 臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病灶應(yīng)用標(biāo)尺標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。l X片胸片：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測(cè)量病灶，但仍

8、推舉CT掃描的方法。l CT和MRI：是目前最牢靠、重復(fù)性最好的療效評(píng)價(jià)方法。對(duì)于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRI用10mm或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特別部位的掃描方案應(yīng)個(gè)體化制定。注：CT掃描原那么上要求最小的病灶不應(yīng)該小于2倍的掃描層厚。沒(méi)有禁忌癥的一般應(yīng)給予靜脈比照增強(qiáng)，以區(qū)分血管和軟組織與鄰近腫瘤組織。每次必須再相同的窗位進(jìn)行病灶測(cè)量。建議使用螺旋CT掃描。l 超聲撿查：當(dāng)試驗(yàn)商量的終點(diǎn)目標(biāo)為客觀腫瘤療效時(shí)，超聲波不能用來(lái)作為評(píng)價(jià)手段。僅可用于測(cè)量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。l 內(nèi)窺鏡和腹

9、腔鏡：作為客觀腫瘤療效評(píng)價(jià)至今尚未廣泛應(yīng)用。但這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。l 腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)用來(lái)評(píng)價(jià)療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)，治療后評(píng)價(jià)CR 時(shí)，全部的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。l 細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：在少數(shù)病例，細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)可用于鑒別CR 和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。假設(shè)可測(cè)量病灶為緩解、穩(wěn)定但伴有治療中消失的任何滲出性液體，需細(xì)胞學(xué)證實(shí)有無(wú)腫瘤細(xì)胞，假設(shè)找到腫瘤細(xì)胞，那么應(yīng)評(píng)價(jià)為進(jìn)展。2腫瘤治療療效評(píng)價(jià)1基線狀態(tài)評(píng)價(jià)： 為了評(píng)價(jià)客觀療效，對(duì)基線狀態(tài)的腫瘤總負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估，以便與治療后的結(jié)果進(jìn)行比擬。對(duì)于臨床藥物商量來(lái)說(shuō)，只有在基線狀態(tài)有

10、可測(cè)量病灶的患者才能進(jìn)入商量。如果可測(cè)量病灶為孤立性病灶需要組織/細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)。l 目標(biāo)病灶：應(yīng)代表全部累及的器官，每個(gè)臟器最多項(xiàng)選擇擇5個(gè)可測(cè)量的病灶，全身病灶數(shù)最多10個(gè)，作為目標(biāo)病灶在基線狀態(tài)評(píng)價(jià)時(shí)測(cè)量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)依據(jù)可測(cè)量病灶最大徑和可精確重復(fù)測(cè)量性來(lái)選擇。全部目標(biāo)病灶的長(zhǎng)度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。l 非目標(biāo)病灶：全部其它病灶或病變部位作為非目標(biāo)病灶并在基線狀態(tài)時(shí)記錄，不需測(cè)量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。 2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： l 目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：CR完全緩解：全部目標(biāo)病灶消失。 PR局部緩解：基線病灶最大徑之和至少削減30%。 PD病變進(jìn)展：基線病灶最大徑之和至少增

11、加20%或消失新病灶。 SD病變穩(wěn)定stable disease：基線病灶最大徑之和有削減但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。 l 非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)： CR 完全緩解：全部非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。 IR/SD未完全緩解incomplete response/病變穩(wěn)定：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常。 PD 病變進(jìn)展：消失新病灶和/或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。3WHO與RECIST方法對(duì)于可測(cè)量病灶療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的異同通過(guò)下表簡(jiǎn)示：表1 WHO與RECIST方法對(duì)于可測(cè)量病灶療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的比擬WHORECIST療效(兩個(gè)最大垂徑乘積變化)(最大徑總和變化)CR全部病灶消失，至

12、少維持4周全部病灶消失，至少維持4周PR縮小至少50%，至少維持4周 縮小至少30%，至少維持4周NC/SD介于PR和PD之間介于PR和PD之間PD增加超過(guò)25% ，或消失新病灶增加超過(guò)20%，或消失新病灶3 總療效評(píng)價(jià) (見(jiàn)表2) 表2 總療效評(píng)價(jià)目標(biāo)病灶非目標(biāo)病灶新病灶總療效CRCRNoCRCRIR/SDNoPRPRNon-PDNoPRSDNon-PDNoSDPDAnyYes/noPDAnyPDYes/noPDAnyAnyYesPD1最正確療效評(píng)價(jià)： 最正確療效評(píng)價(jià)是指治療開(kāi)頭后到疾病進(jìn)展/復(fù)發(fā)之間記錄到的最小測(cè)量記錄值進(jìn)展確實(shí)定是以商量中的最小值可能是基線值也可能是有效病例治療后的最小值

13、為基準(zhǔn)。通常，最好療效評(píng)價(jià)包括病灶測(cè)量和療效確認(rèn)。因全身情況惡化而停止治療者，雖然沒(méi)有PD證據(jù)，應(yīng)歸類為“病癥性惡化，即使在中斷治療后，也應(yīng)該盡量記錄客觀的疾病進(jìn)展情況。早期進(jìn)展、早期死亡和不行防止大事的發(fā)生因各商量而異，但應(yīng)該在方案中有明確規(guī)定。在難以區(qū)分殘存腫瘤或正常組織的情況下，評(píng)價(jià)為完全緩解時(shí)，應(yīng)在確認(rèn)療效前進(jìn)行組織或細(xì)胞學(xué)活檢證實(shí)。 2腫瘤再評(píng)價(jià)的頻率： 腫瘤再評(píng)價(jià)的頻率在治療中因方案而定，應(yīng)該實(shí)行與治療時(shí)間相匹配的模式，但是在前后連貫的II期臨床試驗(yàn)中，當(dāng)治療帶來(lái)的好處不明白時(shí)，每隔68周隨訪一次比擬適宜，或者通常為治療時(shí)間的2倍，但沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定。3療效評(píng)價(jià)確實(shí)認(rèn)： 對(duì)客觀療效進(jìn)行

14、確認(rèn)的主要目的是防止高估有效率。這在以客觀療效為主要商量終點(diǎn)的試驗(yàn)商量中尤為重要。對(duì)于療效評(píng)價(jià)為完全緩解或局部緩解的患者，必須在腫瘤首次到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后不少于4周后重新測(cè)量并得到證實(shí)。對(duì)于以治療后生存時(shí)間為商量終點(diǎn)的商量并不需要反復(fù)確實(shí)證腫瘤大小的變化。 4總療效持續(xù)時(shí)間：是指從評(píng)價(jià)為CR或PR之時(shí)到第一次明確記錄疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的時(shí)間。完全緩解時(shí)間指從評(píng)價(jià)為CR之時(shí)到第一次明確記錄疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的時(shí)間。5疾病穩(wěn)定時(shí)間： 是從治療開(kāi)頭到疾病進(jìn)展的時(shí)間。臨床相關(guān)疾病穩(wěn)定時(shí)間因不同腫瘤的類型和分級(jí)而不同，因此推舉在商量方案中規(guī)定評(píng)價(jià)疾病穩(wěn)定時(shí)間的最小時(shí)間間隔。這個(gè)時(shí)間間隔應(yīng)該考慮疾病穩(wěn)定狀態(tài)給治療人群帶來(lái)

15、的預(yù)期臨床好處。6療效復(fù)閱： 對(duì)于以有效率為主要商量終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)有本商量組以外的專家或?qū)＜医M進(jìn)行療效復(fù)閱。最好同時(shí)復(fù)閱病人檔案和影像學(xué)資料。4 結(jié)果報(bào)告 全部進(jìn)入商量的病人，即使是違反主要治療方案和不合條件而出組的，都應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。每一個(gè)病人均可歸入以下一類：l 完全緩解 CRl 局部緩解 PRl 疾病進(jìn)展 PDl 疾病穩(wěn)定 SDl 因腫瘤致早期死亡l 因治療毒性致早期死亡l 其它緣由致早期死亡l 無(wú)法分類不能評(píng)價(jià)或資料不完整全部符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人都應(yīng)包括在有效率的主要分析中。疾病進(jìn)展和各種緣由致早期死亡及無(wú)法分類的病人視為治療無(wú)效。無(wú)法分類的精確定義因方案不同而異。除外那些違反主

16、要治療方案的病人如其他緣由致早期死亡、早期中斷治療、未完成主要治療等，可以對(duì)亞組病人進(jìn)行分析。但是不能從亞組分析中得出治療效果的結(jié)論，而且必須明確報(bào)告把病人排解在外的緣由。要求供應(yīng)95的可信區(qū)間范圍。 (王金萬(wàn))參考文獻(xiàn)：1 WHO handbook for reporting results of cancer treatmentM.Offset Publication No.48.Geneva(Switzedand):World Health Organization,1979.2 Therasse P,Arbuck SG,Eisenhauer EA,et al.New guidelines to evaluate the resp