抗微生物藥物概論

1、抗微生物藥物概論第七篇化學(xué)治療藥抗微生物藥物概論唯諾酮類、磺胺類及其它合成抗菌藥物3 -內(nèi)酰胺類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素及其它抗生素氨基糖昔類與多粘菌素類抗生素四環(huán)素類及氯霉素類抗真菌藥與抗病毒藥抗結(jié)核病藥和抗麻風(fēng)病藥抗瘧藥抗阿米巴病藥及抗滴蟲病藥抗血吸蟲和抗絲蟲病藥抗腸道蠕蟲病藥抗腫瘤藥抗微生物藥物概論抗病原微生物藥化療藥物彳抗寄生蟲藥抗細(xì)菌藥抗真菌藥抗病毒藥'抗惡性腫瘠藥考情分析1.基本概念化學(xué)治療、抗菌譜、抗菌活性、抑菌劑、最低抑菌濃度、殺 菌劑、最低殺菌濃度、抗菌素后效應(yīng)、化療指數(shù)箜1握三十二、抗微生物藥物概論2.抗菌作用機 制及耐藥性青霉素結(jié)合蛋白、固有耐藥性、獲得耐藥性、

2、多藥耐藥性理3.合理應(yīng)用(1)基本原則、聯(lián)合應(yīng)用u(2)預(yù)防用約、特殊人群應(yīng)用了 解化學(xué)治療(化療) 一一是指針對所有病原體的藥物治療，病原體包括微生物、寄生蟲、甚至腫瘤細(xì)胞。一、抗微生物藥的常用術(shù)語1 .抗菌譜:指抗菌藥物的抗菌范圍，包括廣譜抗菌藥和窄譜抗菌藥。2 .抑菌藥:抑制細(xì)菌生長繁殖能力的抗菌藥物。3 .殺菌藥:抑制細(xì)菌生長繁殖且有殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物。4 .化療指數(shù)(CI)化療藥物安全性評價的指標(biāo)一一化療指數(shù)高表明藥物的毒性低、療效高，使用藥物安全度大?；熤笖?shù)=LD50/ ED 50 或 LD5/ ED 95注意：化療指數(shù)高者并不是絕對安全，如青霉素幾乎無毒性，但可引起過敏性休

3、克。5 .抗菌活性：抗菌藥物抑制或殺滅微生物的能力。評價抗菌活性的指標(biāo)：最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度（MBC6 .抗生素后效應(yīng)（PAE）:指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。、抗菌藥物的作用機制抗菌藥物抗菌作用機制青霉素、頭抱菌素、萬古霉素細(xì)胞壁四環(huán)素氨基精甘類（鏈、慶大、妥布、阿米卡星）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）氯霉素蛋白質(zhì)隆諾酮類（X X沙星） 利福平核酸磺胺類、甲氧節(jié)嚏葉酸多黏菌素、兩性霉素細(xì)胞膜吞抑制細(xì)胞壁合成-酎內(nèi)酰胺類-萬古毒素:二氫葉酸空抑制口岫合成涯諾酮類-今抑制合成-利福平0抑制印5謔二 大環(huán)內(nèi)陽類.林僦X?二抑機3晦亞

4、越四環(huán)素類，大觀霉素對氨裝甲酸卓影響蛋白It食成全過雇3糖管糞三、抗菌藥物分類 抗生素3 -內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 多肽類氨基糖昔類四環(huán)素類氯霉素類其他人工合成抗菌藥唾諾酮類磺胺類四、細(xì)菌耐藥性（抗藥性）系細(xì)菌與藥物多次接觸后，對藥物敏感性下降甚至消失。（一）細(xì)菌耐藥性種類1 .固有耐藥性2 .獲得耐藥性1 .固有耐藥性是指細(xì)菌對某些抗菌藥物的天然不敏感，也稱天然耐藥性。原因：固有耐藥性是由細(xì)菌種屬特性決定的，如：革蘭陰性菌具有外膜通透性屏障，決定了這類細(xì)菌 對多種藥物不敏感。2 .獲得耐藥性是指由于細(xì)菌 DNA的改變導(dǎo)致其獲得了耐藥性的表型。獲得耐藥性發(fā)生有三種因素。染色體突變；質(zhì)

5、粒介導(dǎo)的耐藥性；轉(zhuǎn)座因子介導(dǎo)的耐藥性。（二）多藥耐藥性（MDR是指對一種藥物具有耐藥性的同時，對其他結(jié)構(gòu)不同，作用靶點不同的抗菌藥物也具有耐藥性。多藥耐藥性是導(dǎo)致抗感染藥物治療失敗的重要原因之一，2010年出現(xiàn)的“超級細(xì)菌”也是多藥耐藥性的一種。細(xì)菌的多藥耐藥性主要與內(nèi)酰胺酶的變異有關(guān)。（三）細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的機制1 .藥物不能到達其靶位細(xì)菌降低外膜的通透性藥物不能進入細(xì)胞內(nèi)加強主動排出系統(tǒng)降低藥物在菌體內(nèi)濃度2 .菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變3 .細(xì)菌所產(chǎn)生的酶使藥物失活（產(chǎn)生滅活酶）4 .代謝拮抗物形成增多滅活酶（細(xì)菌所產(chǎn)生）b-內(nèi)酰胺類麻類卜霉素 卜環(huán)內(nèi)酯類 卜口霉素類b-內(nèi)酰胺酶氨基糖甘滅活酶、

6、乙?；赶傥艋?、核甘化酶、磷酸化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶酯酶I、酯酶II核甘轉(zhuǎn)移酶五、抗生素的合理應(yīng)用（一）抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則1 .診斷為細(xì)菌感染者，方有指征使用抗菌藥物2 .盡早查明病原菌，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物3 .按照藥物的抗菌特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4 .制定合理的給藥方案如：劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、價格等5 .防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用，注意特殊人群用藥1 .診斷為細(xì)菌感染者，才有指征使用抗菌藥物不應(yīng)使用抗菌藥物的常見情況：病毒感染一抗菌藥物對病毒感染無效；原因未明的發(fā)熱患者 一掩蓋病情，延誤診斷和治療；局部應(yīng)用一誘發(fā)過敏反應(yīng)和細(xì)菌耐藥。2 .盡早明確診斷

7、病原菌根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗選用抗菌藥物;急需治療者一一可在臨床診斷的基礎(chǔ)上先行經(jīng)驗性治療,之后再根據(jù)病原菌鑒定和藥敏試驗調(diào)整治療萬案。3 .根據(jù)抗菌藥物特性選藥選藥依據(jù)：根據(jù)藥物的抗菌作用藥動學(xué)適應(yīng)證不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥情況藥物價格等選藥4 .制定合理用藥方案使給藥途徑、劑量、療程與病情相適應(yīng)。劑量過小一無治療作用，反而產(chǎn)生耐藥性；劑量過大一毒性反應(yīng)；輕癥感染一 口服；重癥感染靜脈；控制急性感染 一用藥至體溫正常，癥狀消退后34天即可；用藥23天不緩解一改換藥物或調(diào)整劑量。5 .注意特殊人群用藥腎功能不全患者肝功能不全者老年患者新生兒患者小兒患者妊娠期患者哺乳期患者特殊人群用藥1 .腎功能不全

8、患者避免或減少使用腎毒性大的藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免與有腎毒性的藥物合用。腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）消除的藥物。根據(jù)腎功能的情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時間，必要時進行TDM設(shè)計個體化給藥方案。2 .肝功能不全患者由肝臟清除，無明顯毒性，謹(jǐn)慎使用或減量用：要經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除，對肝臟有毒，避免用：肝、腎兩條途徑清除，減量用；經(jīng)腎排泄的藥物，不經(jīng)肝排泄，可 正常用。首先評價肝功能；然后根據(jù)評價結(jié)果選擇藥物和劑量調(diào)整方法原則是盡*選擇不受肝功能不全影響的藥物.3 .老年患者老年人腎功能呈生理性減退，接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按腎

9、功能減退情況減量給藥。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，腎毒性大的藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。4 .新生兒患者新生兒的肝、腎均未發(fā)育成熟，應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃 度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案。禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。如：磺胺類、唾諾酮類、氨基糖昔類主要經(jīng)腎排出的藥物需減量應(yīng)用。按日齡調(diào)整給藥方案。5 .小兒患者氨基糖昔類有明顯耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬古霉素類 也有一定腎、耳毒性，僅在有明確指征時方可選用。四環(huán)素類可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。諾酮類由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生影響，避免用于18歲以下未成年人。6 .妊娠期患

10、者FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A.B、C、D及X類，可供選藥時參考。對胎兒有致畸或明顯毒性者避免應(yīng)用。對母體和胎兒均有毒性者避免應(yīng)用，確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用。毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。7 .哺乳期患者應(yīng)避免選用：氨基糖昔類、唾諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。(二)嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的適應(yīng)證不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥可引起病原菌耐藥、發(fā)生繼發(fā)感染而難以控制。1 .內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥的原則2 .外科手術(shù)預(yù)防用藥的原則1 .內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥的原則(1)用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的

11、感染 可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵一一則往往無效。(2)預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染一一可能有效；長期預(yù)防用藥一一常不能達到目的。(3)患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥一一可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥一一應(yīng)盡量不用或少用。長免疫缺陷患者一一宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給 予經(jīng)驗治療。(4)通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：如一普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者2 .外科手術(shù)預(yù)防用藥的原則(1)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的： 預(yù)防手術(shù)后 切口感染 預(yù)防清潔-污染或

12、污染手術(shù)后手術(shù)部位感染 預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。(2)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否用藥。(三)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1 .聯(lián)合用藥的目的：協(xié)同抗菌、提高療效；對混合感染或不能做細(xì)菌學(xué)診斷的病例，擴大抗菌范圍;降低藥物的不良反應(yīng)；延緩或減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。2.聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：未明病原菌的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重感染或混合感染；長期用藥易產(chǎn)生耐藥性者；降低藥物毒性；細(xì)菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎。重癥感染！混合感染！重要臟器感染！慢性感染！不屬于抗菌藥物作用機制的是A.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成B.細(xì)菌靶位改變C.增加細(xì)菌細(xì)胞膜的水通透性D.抑制細(xì)菌

13、蛋白質(zhì)合成E.抑制核酸代謝正確答案BMIC代表A.最低抑菌濃度B.最低殺菌濃度C.抗菌素后效應(yīng)D.化療指數(shù)E.抗菌譜正確答案 A有關(guān)化療指數(shù)(CI)的描述中不正確的是A.CI反映藥物的安全性B.LD50/E® 反映 CIC.CI大的藥物一定比 CI小的藥物安全D.CI是衡量藥物安全性的有效指標(biāo)E.CI也可用LC5/ED5表示下列不屬于細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機制的是A. 藥物不能達到靶位B. 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶C. 新型的藥物結(jié)構(gòu)D. 菌內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)改變E. 代謝拮抗物形成增多C細(xì)菌對青霉素產(chǎn)生耐藥性的主要機制是A. 細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶點B. 細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜對藥物通透性改變C.細(xì)菌產(chǎn)生了大量PABA（對氨苯甲酸）D. 細(xì)菌產(chǎn)生水解酶E. 細(xì)菌的代謝途徑改變D下列關(guān)于抗菌藥物治療性應(yīng)用敘述錯誤的是A. 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類選擇抗菌藥B. 輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物C. 盡量提倡聯(lián)合用藥，增加抗菌效力D. 應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥E. 抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后