抗生素的合理應(yīng)用-醫(yī)學(xué)課件

1、抗生素的合理應(yīng)用抗生素的合理應(yīng)用?v 青霉素一天輸幾次？v 如不考慮藥物的副作用，是否劑量越大效果 越好？v 抗生素應(yīng)在鹽水里面還是葡萄糖里靜點？v 抗生素應(yīng)該選擇降階梯還是升階梯治療？2022-3-10Dep. of Emergency Medicine2內(nèi)容 合理應(yīng)用抗生素的相關(guān)概念 合理應(yīng)用抗生素的保證因素 特殊情況下抗生素的選擇 有關(guān)新概念 常用抗生素的作用特點2022-3-10Dep. of Emergency Medicine3正確選用抗感染藥物日漸困難 致病細(xì)菌的多樣性 感染疾病的多態(tài)性 抗菌藥物的龐雜性 病人個體的差異性 耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性 其他應(yīng)素的干擾性2022-3-10De

2、p. of Emergency Medicine4抗生素濫用的現(xiàn)狀抗生素濫用的現(xiàn)狀 各種藥店可以隨意購買抗生素 飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素的概念的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 v 首先要掌握抗生素的抗菌譜首先要掌握抗生素的抗菌譜 v 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素v 根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素v 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選

3、擇抗生素v 根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)特點選擇抗生素v 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用v 正確的給藥方案正確的給藥方案2022-3-10Dep. of Emergency Medicine6合理使用抗生素理論要求 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時間的考驗 有足夠的時間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對患者而言，價格相對便宜沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine7合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)（合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)（WHOWHO，20012001） 費用合理 用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效 盡可能減少或避免不良反應(yīng)

4、把耐藥性形成的可能性降到最低2022-3-10Dep. of Emergency Medicine83R3R原則原則Right patient 細(xì)菌感染的正確診斷：難！ 病情嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素（基礎(chǔ) 疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性 等）2022-3-10Dep. of Emergency Medicine93R3R原則原則Right time 何時開始抗菌治療(初始經(jīng)驗性治療)？何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案？ 何時結(jié)束抗菌治療（療程）？2022-3-10Dep. of Emergency Medicine103R3R原則原則Right antibiotic 參考依據(jù)： 可能

5、的病原體(流行病、臨床、實驗室) 病情嚴(yán)重程度 指南及本地區(qū)的耐藥狀況 藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、 耐藥傾向) 先期抗生素應(yīng)用2022-3-10Dep. of Emergency Medicine11抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 高應(yīng)用率 高不合理率 高耐藥發(fā)生率 高失敗率 高經(jīng)費開支2022-3-10Dep. of Emergency Medicine12 臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 病人對細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使濫用抗生素的原因濫用抗生素的原因藥物分類藥物分類藥物種

6、次（）藥物種次（）青霉素類青霉素類61(10.08)頭孢菌素類頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類單環(huán)類0頭霉素類頭霉素類0氨基糖甙類氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類四環(huán)素類0氯霉素氯霉素0林可霉素類林可霉素類33(5.45)多肽類多肽類12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類磺胺類 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院某醫(yī)院03年年6月月 27日醫(yī)院感染日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查 當(dāng)天住院病人當(dāng)天住院病人1138

7、458例使用抗菌藥物例使用抗菌藥物 使用率使用率39.5% 使用藥物使用藥物605種次種次2022-3-10Dep. of Emergency Medicine14我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率使用率%二聯(lián)二聯(lián)%三聯(lián)三聯(lián)%按藥敏按藥敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)2003年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查（美國使用率（美國使用率20%，WHO調(diào)查為調(diào)查為30%）2022-3-10Dep. of Emergency Medicine15非合理用藥的非合理用藥的危害危害v

8、菌群失調(diào)者增加v 耐藥率普遍上升v 治療失敗者增多v 用藥花費增加2022-3-10Dep. of Emergency Medicine16 何謂何謂“不合理不合理”？有適應(yīng)征但選藥不當(dāng)，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理；憑個人局限性經(jīng)驗用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗性治療原則（通常經(jīng)驗性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理；盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理；不按藥物本身特點選藥（在感染局部，該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理；2022-3-10Dep. of Emergency Medicine17每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理；從不借助病原學(xué)

9、方法協(xié)助診斷、評價療效，亦認(rèn)為不合理；忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine18合理應(yīng)用抗生合理應(yīng)用抗生素的保證因素素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥2022-3-10Dep. of Emergency Medicine19科學(xué)認(rèn)識感染性疾病發(fā)熱性疾?。?構(gòu)成比（%） 感染性疾病 410 腫瘤性疾病 180 風(fēng)濕性疾病 119 其他疾病 144 病因未明 147 2022-3-10Dep. of Emergency Medicine20科學(xué)認(rèn)識感染性疾病未

10、明熱： 國內(nèi)資料 （n=6875） 國外資料 （n=3175） 感染性疾病 594 360 腫瘤性疾病 164 192 風(fēng)濕性疾病 147 133 其他疾病 39 155 病因未明 56 160 2022-3-10Dep. of Emergency Medicine21科學(xué)認(rèn)識感染性疾病感染性疾?。?據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine22合理應(yīng)用抗生合理應(yīng)用抗生素的保證因素素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時調(diào)整、停用抗生素藥物 合理

11、進(jìn)行預(yù)防用藥2022-3-10Dep. of Emergency Medicine23正確選擇抗生素藥物 經(jīng)驗性治療 病原學(xué)治療2022-3-10Dep. of Emergency Medicine24正確選擇抗生素藥物經(jīng)驗性治療：院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退2022-3-10Dep. of Emergency Medicine25正確選擇抗生素藥物病原學(xué)治療 送檢標(biāo)本：v 糞便 感染性腹瀉v 尿液 尿路感

12、染v 腦脊液 顱內(nèi)感染v 血液 菌血癥v 骨髓液 菌血癥v 膿汁 體表的化膿性感染及手術(shù)過程中獲 得的有關(guān)化膿性感染標(biāo)本v 引流液、灌洗液 相關(guān)部位感染v 留置體內(nèi)的血管 相關(guān)部位感染v 導(dǎo)管等2022-3-10Dep. of Emergency Medicine26正確選擇抗生素藥物病原學(xué)治療 血培養(yǎng)基本要求： 在發(fā)熱時采血，發(fā)熱越高，陽性率越高。 一次血培養(yǎng)應(yīng)包括3份血樣（至少二份），各份 間相距15-30min。 部分病人要連續(xù)采血二天。 每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是10ml。 培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。 2022-3-10Dep. of Emergency Medicine2

13、7正確選擇抗生素藥物病原學(xué)治療 痰培養(yǎng)基本要求：v 篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)v 鱗狀上皮細(xì)胞 25個/低倍視野v 或兩者之比為1：2.5v 經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌 有臨床意義v 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)： 病原菌106cfu/ml2022-3-10Dep. of Emergency Medicine28正確選擇抗生素藥物藥敏試驗結(jié)果的解釋:敏感：使用常規(guī)劑量后，其平均 血藥濃度已超過MIC5倍以上中介：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于MIC耐藥：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的MIC2022-3-10Dep. of Emergency Medicine29正確選擇抗

14、生素藥物多種藥物均敏感怎么選藥？ 盡可能選抗菌譜窄的 盡可能選用感染局部濃度高的 可選殺菌劑，也可選抑菌劑 盡可能選治療方案易于執(zhí)行的 盡可能選用不良反應(yīng)少的 盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的 盡可能選價格合理的 盡可能選藥物供應(yīng)充足的2022-3-10Dep. of Emergency Medicine30正確選擇抗生素藥物廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則：對重癥感染病人，在完成相關(guān)標(biāo)本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜

15、持續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物2022-3-10Dep. of Emergency Medicine31正確選擇抗生素藥物頭孢吡肟的適應(yīng)證： 產(chǎn)AmpC酶菌所致的院內(nèi)感染 部分產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗性治療 如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染， 應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用2022-3-10Dep. of Emergency Medicine32正確選擇抗生素藥物亞胺培南的適應(yīng)證： 病原未確定前的嚴(yán)重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染 免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 產(chǎn)ESBL菌株的感染2022-3-10Dep. of Emergency Medicine33正確選擇抗生素藥物替卡西林-克拉維

16、酸的適應(yīng)證： 腸桿菌科細(xì)菌感染 假單胞菌感染 嗜麥芽窄食單胞菌感染2022-3-10Dep. of Emergency Medicine34正確選擇抗生素藥物哌拉西林-他唑巴坦的適應(yīng)證：敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染2022-3-10Dep. of Emergency Medicine35正確選擇抗生素藥物多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應(yīng)癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等2022-3-10Dep. of Emerge

17、ncy Medicine36正確選擇抗生素藥物大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)癥：首選：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine37正確選擇抗生素藥物萬古霉素適應(yīng)癥：為治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染與腸球菌感染的最后一張王牌。不主張用于經(jīng)驗性治療，更不主張用于預(yù)防感染。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine38合理應(yīng)用抗生合理應(yīng)用抗生素的保證因素素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案

18、 及時調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥2022-3-10Dep. of Emergency Medicine39正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌2022-3-10Dep. of Emergency Medicine40常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物2022-3-10Dep. of Emergency Medicine41常用抗菌藥物常用抗菌藥物的抗菌活性分的抗菌活性分類類2022-3-10

19、Dep. of Emergency Medicine42 時間依賴型抗時間依賴型抗生素生素 當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。時間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過MIC 24倍的時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則應(yīng)縮短間隔時間，使24小時內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時間至少達(dá)4060%。包括：內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類、克林霉素等。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine43濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間

20、。原則上濃度依賴性抗生素，應(yīng)將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度。氨基糖甙類、喹諾酮類最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC 1020倍，細(xì)菌在短時間內(nèi)死亡。包括：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine44介于時間、濃度依賴之介于時間、濃度依賴之間的藥物間的藥物l碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine45 抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。這是一種非致死性損傷。原因：抗

21、生素與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合（見于-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價鍵結(jié)合，亦見于氨基糖苷類與細(xì)菌核糖體的結(jié)合）；促白細(xì)胞效應(yīng)：抗生素使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識別與殺傷。l氨基糖苷類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE。l碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，l青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。 2022-3-10Dep. of Emergency Medicine46PAEPAE與投藥間隔與投藥間隔 確定抗生素的給藥間隔應(yīng)根據(jù)藥物濃度超過MIC或最低抑菌濃度的時間加上PAE的持續(xù)時間，從而可延長給藥時間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應(yīng)

22、的作用。 2022-3-10Dep. of Emergency Medicine47PAEPAE產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制l細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷或抗生素與細(xì)菌靶位的持續(xù)結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌恢復(fù)再生長時間延長。l抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)l指細(xì)菌與高濃度抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，更易被吞噬細(xì)胞識別和殺傷，產(chǎn)生了抗生素與吞噬細(xì)胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長時間延長。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine48投藥間隔、藥物副作用投藥間隔、藥物副作用與血藥濃度與血藥濃度v氨基糖苷類抗生素，相同劑量每日1次應(yīng)用與分成23次應(yīng)用相比，前者藥效不變或更好，而其腎毒性與毒性反

23、而降低。v喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，一般不建議每日應(yīng)用1次。v半衰期很長的藥物，如左氧氟沙星每日應(yīng)用1次也有較好療效。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine49正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌2022-3-10Dep. of Emergency Medicine50時間依賴殺菌時間依賴殺菌濃度依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌數(shù)量死亡率死亡率癥狀和體征的識癥狀和體征的識別別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學(xué)和于藥代動力學(xué)和 MIC.時間濃度TotalFreeMICDud

24、ley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.藥動學(xué)藥動學(xué)藥效學(xué)藥效學(xué)起效起效劑量劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程l溶解l吸收l分布l代謝l排泄2022-3-10Dep. of Emergency Medicine51PAE(post-a

25、ntibiotic effect) ： PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間2022-3-10Dep. of Emergency Medicine522022-3-10Dep. of Emergency Medicine53參參 數(shù)數(shù)藥藥 物物高于高于 MIC 時時 (TMIC) 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四環(huán)、萬古、鏈陽、氨基糖苷、氟喹酮四環(huán)、萬古、鏈陽、氨基糖

26、苷、氟喹酮TMIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值2022-3-10Dep. of Emergency Medicine54藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素時間依賴型的抗生素lTMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間lTMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔TMIC給藥間隔給藥間隔MIC902022-3-10Dep. of Emergency Medicine552022-3-10Dep. of Emergenc

27、y Medicine56-2022-3-10Dep. of Emergency Medicine572022-3-10Dep. of Emergency Medicine580123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松小時TKnothe et al., 19842022-3-10Dep. of Emergency Medicine59MIC50-90TMIC% MIC50-90TMIC%MIC40-50%2022

28、-3-10Dep. of Emergency Medicine66細(xì)菌學(xué)治療失?。杭?xì)菌學(xué)治療失?。?63% 臨床治愈臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治不足量抗生素治療的結(jié)果療的結(jié)果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TM

29、IC40-50%2022-3-10Dep. of Emergency Medicine67不規(guī)范的給藥方式不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果不足量抗生素治療的結(jié)果l病人治療失敗的可能性增加12倍l病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦，以及經(jīng)濟(jì)上的損失l整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降l實施醫(yī)師法后，如是不規(guī)范用藥所造成的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生必須負(fù)有法律責(zé)任。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine682022-3-10Dep. of Emergency Medicine69正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配

30、伍禁忌2022-3-10Dep. of Emergency Medicine70給藥途徑選擇合適的給藥途徑，是關(guān)系到治療效果的重要措施之一。原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推注。但對于嚴(yán)重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.54h到達(dá)高峰，并迅速分布至全身大多數(shù)組織與器官。當(dāng)然各部位的藥物濃度不一，高者相當(dāng)于血藥濃度的50100%，低者約為2550%。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine71給藥途徑給藥途徑必須結(jié)合患者病情綜合考慮：口服或肌注，適用于輕、中度感染而嚴(yán)重感染則常需靜脈給藥

31、2022-3-10Dep. of Emergency Medicine72給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系： 與進(jìn)餐無關(guān)的抗菌藥物：1. -內(nèi)酰胺類：阿莫西林 頭孢氨芐 頭孢克洛2. 萘啶酸 環(huán)丙沙星 依諾沙星 諾氟沙星2022-3-10Dep. of Emergency Medicine73給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系： 與進(jìn)餐無關(guān)的抗菌藥物：3. 無味紅霉素 琥乙紅霉素 克拉霉素4. 抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸 乙胺丁醇 異煙肼 吡嗪酰胺 利福布汀5.克林霉素6. 抗真菌藥：氟康唑 特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋 泛昔洛韋 伐昔洛韋 齊多夫定2022-3-10Dep. of Emergency M

32、edicine74給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系： 進(jìn)餐前服用的抗菌藥物：1. 青霉素V 氨芐西林 氟唑西林 氟氯西林2. 阿奇霉素 紅霉素 羅紅霉素3. 氯霉素 四環(huán)素4. 利福平 5. 拉米夫定2022-3-10Dep. of Emergency Medicine75給藥途徑口服抗生素與進(jìn)餐的關(guān)系： 進(jìn)餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸 頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SD SMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋2022-3-10Dep. of Emergency Medicine76給藥途徑靜脈用藥：稀釋的倍數(shù)是多少？可配伍的液

33、體是什么？最高濃度是多少？靜注？靜滴？最佳給藥速度是多少？有無其他注意事項？液體配好后可放置多長時間？2022-3-10Dep. of Emergency Medicine77給藥途徑抗生素稀釋要求：只能用生理鹽水稀釋者 氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速） 夫西地酸 磺胺嘧啶（20%者，pH為9.610.5）不能用生理鹽水稀釋者 兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀釋者 萬古霉素2022-3-10Dep. of Emergency Medicine78給藥途徑靜脈輸液時的最高濃度： 1mg/ml 慶大霉素 2mg/ml 環(huán)丙沙星 5mg/ml 阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳 酸紅霉素、萬

34、古霉素 20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨芐西林 40mg/ml 頭孢他啶 60mg/ml 青霉素2022-3-10Dep. of Emergency Medicine79 配完后必須立即輸用的藥物配完后必須立即輸用的藥物l阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多） l亞胺培南l異煙肼l青霉素G 如在30放置24h，其效價下降56%，而青霉烯酸增加200倍2022-3-10Dep. of Emergency Medicine80正確選擇治療方案抗生素的分類藥代學(xué)與藥效學(xué)給藥途徑配伍禁忌2022-3-10Dep. of Emergency Medicine81配伍禁忌聯(lián)合用藥的目的： 增加抗菌譜的覆蓋范

35、圍，用于混合感染 希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用 于控制嚴(yán)重感染 希望減少耐藥菌株的產(chǎn)生 減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過減少單個抗生 素的劑量）2022-3-10Dep. of Emergency Medicine82配伍禁忌聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少2022-3-10Dep. of Emergency Medicine83配伍禁忌聯(lián)合用藥不當(dāng)可導(dǎo)致的結(jié)果： 增加不良反應(yīng)； 可產(chǎn)生拮抗作用； 可能影響藥物的吸收； 影響抗菌活性及生物利用度； 增加耐藥菌

36、和二重感染，易篩育出耐藥菌，真 菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二 重感染。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine84配伍禁忌 克林霉素或氯霉素+紅霉素（兩藥的作用靶位 相同，均為核糖體50S亞單位） 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用應(yīng)盡量避免， 前者如大環(huán)內(nèi)酯類，后者如-內(nèi)酰胺類 利福平與甲氧芐啶（TMP）合用，使前者清除明 顯增加和半衰期縮短 呋喃妥因與喹諾酮類合用，對變形桿菌、克雷 伯菌出現(xiàn)拮抗作用。 哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等 可能出現(xiàn)拮抗作用。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine85配伍禁忌 -內(nèi)酰胺

37、類（青霉素類、頭孢菌素類）與氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素），如果于同一容器內(nèi)靜滴，前二藥與后二藥可導(dǎo)致相互失活。 青霉素類、頭孢菌素類液體中、如加入紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素）、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B、C時將出現(xiàn)混濁。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine86配伍禁忌 青霉素類與能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍會導(dǎo)致： v 抗菌素失活抗菌素失活v 出現(xiàn)變色、混濁出現(xiàn)變色、混濁2022-3-10Dep. of Emergency Medicine87配伍禁忌 同類同代藥物聯(lián)合，如兩個三代

38、頭孢菌素，兩個氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用，均為不合理用藥；同樣抗菌譜的兩藥聯(lián)用，如針對厭氧菌感染，同時用亞胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代頭孢與四代頭孢并用，常常是不合理用藥。 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可降低依諾沙星、伊曲康唑的生物利用度。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine88合理應(yīng)用抗生合理應(yīng)用抗生素的保證因素素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥2022-3-10Dep. of Emergency Medicine89及時調(diào)整、停用抗生素藥物對急性感染，如用藥48-72h臨床療

39、效不顯著，應(yīng)考慮換藥。 對多數(shù)感染而言，抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine90及時調(diào)整、停用抗生素藥物 在未完成療程前換藥與停用，往往是治療失敗或病情變化，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)在病程記錄中說明； 如在完成療程后停用，大多是達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合病情恢復(fù)情況（包括細(xì)菌清除情況），在病程中總結(jié)治療的體會。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine91合理應(yīng)用抗生合理應(yīng)用抗生素的保證因素

40、素的保證因素 科學(xué)認(rèn)識感染性疾病 正確選擇抗生素藥物 正確選擇治療方案 及時調(diào)整、停用抗生素藥物 合理進(jìn)行預(yù)防用藥2022-3-10Dep. of Emergency Medicine92合理進(jìn)行預(yù)防用藥 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，預(yù)防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術(shù)期進(jìn)行抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，目的是污染發(fā)生之時或其后， 抗菌藥物已達(dá)到手術(shù)野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于MIC）。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine93合理進(jìn)行預(yù)防用藥不需要預(yù)防用藥的情況：l 多數(shù)病毒性感染l 昏迷病人l 休克病人l 心力衰竭病人l 腎病綜合征病人l 急性出血病人

41、l 各種清潔手術(shù)病人2022-3-10Dep. of Emergency Medicine94其他不合理應(yīng)用抗生素的情況用藥不考慮藥價與病人承受能力；盲目追求進(jìn)口藥；親睞注射用藥；受經(jīng)濟(jì)刺激用藥。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine95抗生素應(yīng)用的特殊概念問題抗生素應(yīng)用的特殊概念問題抗生素序貫療法抗生素序貫療法 是指必須靜脈應(yīng)用抗生素的感染病人，經(jīng)靜 脈途徑給藥使病情明顯改善后，即轉(zhuǎn)換為口 服給藥的一種給藥程序。主要是內(nèi)酰胺類及氟喹諾酮類。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine97抗生素序貫療法抗生素序貫療法 內(nèi)酰胺類為時間依賴

42、殺菌藥，在病情嚴(yán)重的初期、靜脈給藥的主要目的是使感染部位迅速達(dá)到有效藥物濃度，盡快控制病情，然后給予口服同種或至少是抗菌譜相同的同類口服制劑完成治療。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine98抗生素序貫療法抗生素序貫療法氟喹諾酮口服制劑種類多，生物利用度高，體內(nèi)分布容積大，半衰期較長，抗菌譜廣，具有明顯的PAE，MBC約為2倍MIC，這些優(yōu)點決定了其作為序貫療法的常用藥物。左氟沙星和司帕沙星對G菌的抗菌活性增強(qiáng)，對支原體、衣原體的活性高，更加適宜于CAP的序貫治療。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine99抗生素序貫療法抗生素序貫

43、療法序貫療法主要用于CAP的治療，靜脈用藥多為23天，一般不超過5天；序貫療法與全程靜脈用藥，二者在臨床有效率及細(xì)菌清除率方面無顯著差異2022-3-10Dep. of Emergency Medicine100序貫療法優(yōu)點序貫療法優(yōu)點明顯降低治療費用；減少住院天數(shù)；減少靜脈注射的痛苦；減少靜脈注射并發(fā)癥。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine101降階梯治療下列情況不宜“逐級升級”用藥：嚴(yán)重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：泰能萬古霉素2022-3-10Dep. of Emergency Medicine102特殊情況下抗生素的選擇特殊

44、情況下抗生素的選擇肝功能減退時的抗菌藥肝功能減退時的抗菌藥物應(yīng)用物應(yīng)用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故肝病患者仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，如林可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，此類藥物在肝病時宜避免應(yīng)用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine104肝功能減退時的抗菌藥肝功能減退時的抗菌藥物應(yīng)用物應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時血藥濃度

45、升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病時需減量使用。如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶等。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine105腎功能減退時抗菌藥物腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用的應(yīng)用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為重要清除途徑者亦屬此類劑量需適當(dāng)調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延

46、長，因此需適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)品種。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine106腎功能減退時的抗菌藥腎功能減退時的抗菌藥物應(yīng)用物應(yīng)用劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。腎功能減退時不宜應(yīng)用者：包括四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)、呋喃類等。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine107抗菌藥物在老年人的應(yīng)抗菌藥物在老年人的應(yīng)用用盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應(yīng)用毒性低的-內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑2022-3-10Dep. of Emergency Medicine1

47、08抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用禁用有致畸或明顯毒性的藥物包括四環(huán)素類、磺胺藥、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等藥物對母體和胎兒有一定毒性作用或影響者應(yīng)避免在妊娠全過程中應(yīng)用，其中某些抗菌藥物如有絕對指征應(yīng)用時則可充分權(quán)衡利弊后再予采用包括氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類、異煙肼、氟胞嘧啶等2022-3-10Dep. of Emergency Medicine109抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用妊娠期可選用的藥物 包括青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰胺類、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全的藥物。2022-3-10Dep. of Emergenc

48、y Medicine110抗菌藥物在免疫功能受抗菌藥物在免疫功能受損者的應(yīng)用損者的應(yīng)用盡早開始經(jīng)驗治療根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物選用的抗菌藥物應(yīng)具備以下條件： -為殺菌劑 -對病原菌有高度活性 -在感染部位可達(dá)有效治療濃度 -不易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn) -毒性低宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴增強(qiáng)機(jī)體免疫力2022-3-10Dep. of Emergency Medicine111常用抗生素的作用特點常用抗生素的作用特點-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 l-內(nèi)酰胺類抗生素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶能力越來越強(qiáng)。 l-內(nèi)酰胺類抗生素l第一代l第二代l第三代l第四代2022-3-10

49、Dep. of Emergency Medicine113各類頭孢菌素的區(qū)別各類頭孢菌素的區(qū)別一代一代二代二代三代三代四代四代抗菌譜抗菌譜陽性菌陽性/陰性菌陰性菌陰性/陽性菌-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 (I類酶)不穩(wěn)增加穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大 降低 小小2022-3-10Dep. of Emergency Medicine114第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素l主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。l與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點是對產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前應(yīng)用的第三代頭孢對產(chǎn)ESBL的細(xì)菌無效，也不適用于厭氧菌感

50、染。 l頭孢吡肟對產(chǎn)ESBL的細(xì)菌和厭氧菌有效。l對G球菌作用增強(qiáng)。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine115-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑酶抑制劑l-內(nèi)酰胺酶與-內(nèi)酰胺酶抑制劑l-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的-內(nèi)酰胺類抗生素，使其不被-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine116酶抑制劑酶抑制劑l克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。l他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine117-內(nèi)酰胺類內(nèi)

51、酰胺類/ /酶抑制酶抑制劑劑阿莫西林克拉維酸（5：12：1）、氨芐西林舒巴坦（2：1），主要針對流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌等；替卡西林克拉維酸（30：115：1）、美洛西林舒巴坦（4：1）、派拉西林他唑巴坦（16：18：1）、頭孢哌酮舒巴坦（2：11：1），主要針對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine118-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制酶抑制劑劑 兩種藥物的藥代動力學(xué)如半衰期、組織分布、 排泄途徑等應(yīng)很相近，盡可能一致；藥物組 合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用。 酶抑制劑不能解決所有與-

52、內(nèi)酰胺酶有關(guān)的 耐藥問題。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine119碳青霉烯類藥物碳青霉烯類藥物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對革蘭陽性菌的活性則相似或稍弱。 2022-3-10Dep. of Emergency Medicine120多肽類抗生素多肽類抗生素治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。共同特點：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強(qiáng)腎毒性強(qiáng)一般不作為首選，嚴(yán)重感染時選用。包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。2022-3-

53、10Dep. of Emergency Medicine121各品種抗菌特點各品種抗菌特點v萬古霉素和去甲萬古霉素 對各種革蘭陽性菌具強(qiáng)大抗菌作用特別對耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及腸球菌屬對其非常敏感，革蘭陰性菌通常耐藥。v替考拉寧 分子結(jié)構(gòu)、抗菌譜與抗菌活性均類似萬古霉素，對革蘭陽性菌包括需氧和厭氧菌具強(qiáng)大作用，有良好藥動學(xué)特點。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine122各品種抗菌特點各品種抗菌特點v多粘菌素類 其毒副作用大，已很少應(yīng)用。v桿菌肽 對革蘭陽性菌特別對金葡菌和鏈球菌屬具強(qiáng)大抗菌作用，對淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和某些螺旋體、放線菌屬、阿米巴原蟲也有一定作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。2022-3-10Dep. of Emergency Medicine123新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 l與紅霉素相比，其抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但因藥代動力學(xué)改善而使副作用減少。l細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外，適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。2022-3-10Dep. of Emergency Medici