急性心肌梗死的護理應(yīng)急預(yù)案

1、1、協(xié)助取平臥位，通知醫(yī)生。2、吸氧45L/min。3、心電監(jiān)護，做心電圖。4、迅速建立靜脈通路，輸液速度宜慢，劇烈疼痛煩躁不安者，遵醫(yī)囑肌注嗎啡或哌替咤，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。5、準備搶救藥品及搶救用物。6、發(fā)病在6小時之內(nèi)，行尿激酶靜脈溶栓治療，做好溶栓前的準備工作，常規(guī)化驗大小便、出凝血時間、血常規(guī)、凝血酶原時間、心肌酶、并做全導(dǎo)心電圖。7、溶栓后應(yīng)定期做心電圖、抽血查心肌酶，觀察皮膚黏膜有無出血傾向。8、注意觀察有無心衰、心源性休克、急性肺水腫的表現(xiàn)，觀察心率、呼吸、尿量的變化，嚴格記錄出入液量。9、持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖等變化，室早或室速者可用利多卡因，緩慢心律失?？捎冒⑼衅?/p>

2、，n度或田度房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品、異丙腎或安裝臨時起搏器治療，突發(fā)室顫的應(yīng)盡快采用非同步直流電除顫。10、絕對臥床休息1周，保持情緒穩(wěn)定，減少探視，低脂化飲食,少量多餐，保持大便通暢。1、了解術(shù)中情況協(xié)助取平臥位，術(shù)肢伸直并制動。2、指導(dǎo)多飲水，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。3、行心電監(jiān)護，觀察血壓、心電圖、穿刺處有無出血、滲血，足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、顏色的變化。4、支架植入者，術(shù)后6小時協(xié)助醫(yī)生拔出鞘管，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑。5、拔出鞘管后及行冠脈造影、PTCA者穿刺出沙袋壓迫6小時,局部加壓包扎12小時，臥床24小時。6、逐漸增加活動量，以防止傷口出血。7、嚴格交接病情變化，做好相關(guān)護理記錄。1、

3、立即停止活動，休息，通知醫(yī)生。2、做心電圖，心電監(jiān)護。3、舌下含服硝酸甘油。4、吸氧3L/min。5、射線含服硝酸甘油無效，應(yīng)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸酯類藥物，觀察藥物滴速和療效。6、嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、有無放射痛、疼痛程度、持續(xù)時間、緩慢方式及心電圖變化。7、心理護理。8、做好相關(guān)護理記錄1、臥床休息，備好搶救藥品及器械，通知醫(yī)生。2、吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測。急查血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)等項目。3、迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑用用降壓藥：(1)硝普鈉：10ug/min開始，510分鐘增加5ug至血壓降到目標水平。(2)硝酸甘油：開始時以510ug/min速度靜脈滴注，然后

4、每510分鐘增加滴注速度至2050ug/min。(3)尼卡地平：開始時從0.5ug/kg.min靜脈滴注，逐步增加劑量到0.6ug/kg.min。4、使用降壓藥密切觀察血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)輸入速度并注意不良反應(yīng)。5、做好生活護理及健康教育指導(dǎo)，防止體位性低血壓發(fā)生。6、準確記錄24小時出入液量。7、做好心理護理及危重癥護理記錄。1、迅速解開衣領(lǐng)，平臥位，頭偏向一側(cè)，將壓舌板、紗布墊置于上下白齒之間。2、吸氧46L/min。3、保持呼吸道通暢，吸痰，痰液吸出困難者，行氣管切開，發(fā)現(xiàn)換氣不良時給予人工呼吸或機械通氣輔助呼吸。4、立即給予地西泮10mg靜脈注射，10%葡萄糖+地西泮2040mg靜脈

5、滴注，苯巴比妥0.10.2g肌內(nèi)注射。5、約束帶約束肢體，加床檔，防止意外受傷。6、了解病史，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，觀察發(fā)作過程、發(fā)作時間、持續(xù)時間、抽搐開始部位，向哪一側(cè)擴展，抽搐后有無肢體癱瘓、大小便失禁等。7、治療腦水腫，改善腦代謝，20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。8、糾正水、電解質(zhì)平衡失常。9、做好相關(guān)護理記錄1、絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，及時吸痰，保持呼吸道通暢。2、吸氧23L/min。3、備好吸痰用具、氣管插管、呼吸機等搶救設(shè)備及搶救藥品。4、迅速建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑快速引用脫水、降顱壓、控制血壓的藥物，應(yīng)用營養(yǎng)腦細胞藥物治療，躁

6、動者給予鎮(zhèn)靜劑。5、舌后墜時，置口咽通氣道。6、密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，并做好心電監(jiān)護，多功能心電監(jiān)護觀察。7、抽搐者應(yīng)加設(shè)床檔，放置牙墊或壓舌板，防止墜床和舌咬傷。8、頭置冰帽以減少腦耗氧量，出現(xiàn)中樞性高熱時，給予物理降溫。效果不佳時可根據(jù)病情遵醫(yī)囑冬眠療法，密切觀察血壓變化。9、觀察腦疝先兆癥狀，瞳孔變化是判斷腦疝是否發(fā)生的關(guān)鍵，一旦發(fā)生，應(yīng)首先加壓快速靜點20%甘露醇，應(yīng)用映塞米、地塞米松等藥物治療，積極術(shù)前準備，爭取時間手術(shù)治療。10、記錄24小時出入液量，必要時留置尿管，注意尿色、性質(zhì)的變化。11、不能經(jīng)口進食者，給予鼻飼。注意觀察有無消化道出血。12、出現(xiàn)呼

7、吸衰竭時遵醫(yī)囑呼吸興奮劑，必要時呼吸氣囊輔助呼吸或協(xié)助醫(yī)生行氣管插管呼吸機輔助呼吸。1、臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。2、評估意識狀態(tài)、肢體活動、構(gòu)音、吞咽有無障礙。3、監(jiān)測神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及心電圖情況，必要時心電監(jiān)護。4、超早期溶栓治療，如應(yīng)用尿激酶時嚴密觀察藥物作用、副作用，預(yù)防顱內(nèi)出血。5、控制血壓，使血壓保持在比病前稍高的水平，除血壓過高處，一般急性期不使用降壓藥。6、抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓，腦水腫高峰期為發(fā)病后25天，應(yīng)嚴密觀察，應(yīng)用20%的甘露醇時，要控制好輸液速度；觀察有無血尿及脫水的情況。7、遵醫(yī)囑吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、鼻飼，高熱者物理降溫。8、必要時氣管切開或應(yīng)用呼吸機

8、。9、做好相關(guān)護理記錄。1、臥床休息，取屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛，劇痛輾轉(zhuǎn)不安時要防止墜床、并穩(wěn)定情緒。2、急性期需禁飲食，病情好轉(zhuǎn)后根據(jù)醫(yī)囑逐漸給予進少量流質(zhì),若在進食過程中再次腹痛發(fā)作需立即禁飲食?；謴?fù)期仍禁止高脂飲食。3、吸氧3L/min。4、抽血查血常規(guī)、生化、淀粉酶、胰蛋白酶原，送檢尿標本查尿淀粉酶，必要時留置尿管。5、行胃腸減壓，觀察引流液的色、量、性質(zhì)并做好記錄。6、維持水、電解質(zhì)平衡，記錄出入液量。7、建立靜脈通道，遵醫(yī)書靜脈應(yīng)用抑制胰腺分泌或胰酶活性的藥物，如烏司他丁、奧曲肽（善得定）等，應(yīng)用抗生素、抑酸藥，抗休克糾正體液和微循環(huán)紊亂，預(yù)防多器官功能衰竭。8、嚴密觀察生命體征、

9、神志、腹部體征的變化，嚴格記錄出入液量。9、做好相關(guān)護理記錄1、絕對臥床休息，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入呼吸道，引起窒息。注意保暖。2、判斷患者反應(yīng)，同時通知醫(yī)生，準備好搶救藥品、吸引器、雙氣囊三槍管等。3、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑實施輸液及應(yīng)用各種止血藥物，同時抽血以做配血、血生化、血常規(guī)用。4、首先輸注的液體為生理鹽水或羥乙基淀粉（706代血漿），應(yīng)快速輸入，并發(fā)心血管病的患者遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。5、及時清除血跡、污物、必要時用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。6、給予高流量吸氧，46L/min。7、嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志及末梢循環(huán)請，觀察嘔吐物

10、、大便的性質(zhì)及量、判斷患者的出血量，防止發(fā)生并發(fā)癥。8、禁飲食，準確記錄出入液量。9、熟練掌握雙氣囊三槍管的操作和插管前后的護理。10、醫(yī)囑給予導(dǎo)尿、輸血，胃管注入冰鹽水洗胃，胃內(nèi)注入正腎素或凝血酶夾管30分鐘等治療。1、取舒適臥位，減少刺激，保證休息。2、專人護理，躁動不安、謂妄時，應(yīng)加床檔，必要時使用約束帶，昏迷者頭偏向一側(cè)，以防舌后墜，保持呼吸道通暢。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用降氨藥等，觀察藥物療效。4、嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識到變化，注意有無性格、行為異常，有無定向力障礙、撲翼樣震顫等。5、用生理鹽水或弱酸液（鹽水+白醋）洗腸，禁用肥皂水灌腸，弱酸液洗腸使腸內(nèi)PH為5

11、6,有利于氨逸出腸粘膜進入腸腔隨糞便排出體外。神志清楚者，可遵醫(yī)囑口服乳果糖。6、禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)、神志清楚，可每日給20g,每35天增加10g,逐漸增加至3060g/d,（以40g/d為宜），以植物蛋白為主，如豆?jié){、豆腐腦等，動物性蛋白質(zhì)中，以酸奶較好，既減少腸道細菌的繁殖，又減少氨氮產(chǎn)生和吸收，飲食中應(yīng)有豐富的維生素。7、做好口腔、皮膚等護理，及時清理大、小便，更換污染的醫(yī)務(wù)及被褥，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。8、盡量避免各種誘發(fā)因素，如出血、感染、利尿、放腹水、攝入過多“蛋白質(zhì)”等。9、做好相關(guān)護理記錄1、立即取頭低足高芙臥位，迅速清除口咽部、鼻部血塊，輕拍患者健側(cè)背部，促使氣管內(nèi)淤血排出。同

12、時通知醫(yī)生，備搶救車，負壓吸引器等搶救設(shè)備。2、高流量吸氧46L/min，做好氣管插管、人工通氣的準備，必要時進行氣管插管或氣管切開，以較粗內(nèi)徑的吸痰管吸引，行呼吸機輔助呼吸。3、迅速建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸液補充血容量，糾正休克，應(yīng)用止血藥物如垂體后葉素，少量鎮(zhèn)靜劑，給予抗生素治療，必要時輸血。4、配血、查血生化及血常規(guī)。5、持續(xù)心電監(jiān)護，呼吸心跳驟停者，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。6、監(jiān)測生命體征，密切觀察咯血量、血壓、呼吸、脈搏、意識、皮膚黏膜及末梢循環(huán)情況，觀察喲無頭痛、腹痛等藥物不良反應(yīng)。7、急性大咯血經(jīng)內(nèi)科保守治療無效而病變局限危及生命時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。8、準確記錄出入液量。9、做好口

13、腔及皮膚護理，及時清理血跡、污物。注意保暖，保持病室安靜。1、坐位或半坐位。2、高流量吸氧46L/min。3、使用激素、沙丁胺醇氣霧泵霧化吸入，解除支氣管痙攣。4、密切觀察意識、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜顏色及血氧飽和度，急查血氣分析、血生化等。5、建立兩條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予氨茶堿或喘定加糖皮質(zhì)激素靜脈滴注。6、保持呼吸通暢，鼓勵咳嗽排痰，協(xié)助翻身、拍背、少量多次飲水、濕化呼吸道，指導(dǎo)有效咳嗽技巧。對于痰液黏稠無力咳嗽患者，給予吸痰；對于嚴重排痰困難者，及時考慮用纖支鏡吸痰。7、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并嚴格控制輸液速度準確記錄出入量。8、觀察氧療效果，根據(jù)血氣分析結(jié)果，隨時調(diào)整氧濃

14、度。10、密切觀察病情，做好用藥護理及基礎(chǔ)護理，發(fā)現(xiàn)有合并癥及時報告醫(yī)生處理。11、記錄24小時液體出入量，做好相關(guān)護理記錄1、絕對臥床，保持安靜，有效制動。2、立即通知醫(yī)生，準備好搶救物品。3、高流量吸氧46L/min。當合并嚴重呼吸衰竭時可使用面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣。但注意應(yīng)避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中發(fā)生局部不易控制的大出血。4、迅速建立雙靜脈通道。遵醫(yī)囑使用抗生素、抗凝藥。急性循環(huán)衰竭患者遵醫(yī)囑應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素，密切觀察各種藥物的治療效果及副作用。5、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度

15、的變化。同時觀察發(fā)組、胸悶、憋氣、咳嗽等情況及胸部疼痛有無改善。盡量減少搬動，注意保暖。6、觀察四肢皮溫和末梢循環(huán)改善情況。根據(jù)血壓情況合理調(diào)節(jié)升壓藥店濃度和滴速。7、留置導(dǎo)尿管，準確記錄每小時尿量及24小時出入液量。8、監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)。9、遵醫(yī)囑準確及時應(yīng)用尿激酶、鏈激酶。注意觀察出血等并發(fā)癥的發(fā)生。10、肢體腫脹者囑其抬高下肢，不要過度屈曲，忌用手按摩下肢腫脹處，防止栓子脫落。如下肢腫脹疼痛劇烈，及時給予止痛劑。11、給予低鹽、低鈉、高蛋白、高纖維素易消化飲食，少量多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。保持大便通暢，防止因用力排便而至栓子脫落。12、做好相關(guān)護理記錄1、臥床休息備

16、好搶救藥品、心電監(jiān)護儀，通知醫(yī)生。2、進行心電監(jiān)測，急查血氣、腎功能及電解質(zhì)。3、建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑給藥。(1)遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣1020ml加50%的葡萄糖20ml稀釋后緩慢靜脈注射。(2) 5%碳酸氫鈉靜脈快速滴注，或取5%碳酸氫鈉1020ml靜脈推注。(3) 25%50%葡萄糖500ml加胰島素持續(xù)靜脈滴注。4、復(fù)查心電圖、電解質(zhì)。5、治療效果不佳時，做好血液透析準備。6、密切觀察病情變化，再次復(fù)查心電圖、電解質(zhì)低鉀麻痹的護理應(yīng)急預(yù)案1、協(xié)助平臥、吸氧，通知醫(yī)生。2、急查血氣分析、電解質(zhì)及腎功能。3、神志清者可口服10%氯化鉀，昏迷者可插入胃管注入氯化鉀,4、建立靜脈通路，根

17、據(jù)醫(yī)囑靜脈補鉀，臨床常用氯化鉀溶液與生理鹽水混合后靜滴，因葡萄糖液可加重低鉀血癥，故不選用。5、注意觀察腎功能和尿量，每日尿量700ml則補鉀安全6、密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓、肌腱放射靈敏度，復(fù)查電解質(zhì)。7、做好健康教育，消除患者緊張情緒，下床活動時注意安全，以防跌倒，多吃含鉀類食物，不要過度勞累，忌過度飽食、甜食1、立即協(xié)助平臥，注意保暖，吸氧，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志及呼氣中有無酮味。2、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)判斷病情并通知醫(yī)生。3、急查血常規(guī)、電解質(zhì)、動脈血氣分析、尿酮、血糖。4、用生理鹽水建立靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，快速補充生理鹽水糾正脫水，如無心力

18、衰竭，開始補液速度應(yīng)較快，可在2小時內(nèi)輸入1000ml2000ml,第1個24小時輸液總量約40005000ml,嚴重失水者可達60008000ml。遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素治療。5、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：見尿補鉀，根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)補鉀量的多少。若尿量30ml/小時，應(yīng)暫緩補鉀，待尿量增加后再補。6、監(jiān)測血糖變化，每小時監(jiān)測一次，血糖下降速度控制在每小時3.96.1mmol/L。當血糖降至13.9mmol/L時，及時通知醫(yī)生，調(diào)節(jié)治療方案。7、監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)變化。8、遵醫(yī)囑留置尿管，觀察每小時尿量。記錄24小時出入液量。9、觀察神志、生命體征、呼吸深淺度及氣味、皮膚彈性、消化道狀況、球結(jié)膜、尿

19、量的變化。10、加強口腔、皮膚、會陰部護理。11、安慰病人，做好心理護理，并加強糖尿病知識教育。甲亢危象的護理應(yīng)急預(yù)案1、立即臥床休息，保持其鎮(zhèn)靜，吸氧，注意勿飲熱水，必要時加床檔，確保安全。2、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，判斷病情，通知醫(yī)生。3、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，備好搶救藥品。4、迅速建立靜脈通路，急查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、甲狀腺功能。5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗甲狀腺藥物，從而抑制甲狀腺素的合成、釋放、降低血甲狀腺素濃度。6、密切觀察病情變化，高熱時給予物理降溫，但應(yīng)避免使用乙酰水楊酸類解熱藥。7、安慰病人做好心理護理及健康指導(dǎo)。8、嚴格記錄24小時出入量，必要時導(dǎo)尿。9、加強基礎(chǔ)護理，

20、做好口腔及皮膚護理。低血糖昏迷的護理應(yīng)急預(yù)案1、判斷意識，立即通知醫(yī)生，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、保暖、吸氧。2、監(jiān)測血糖，立即開放靜脈通路，給予50%葡萄糖靜脈推注,應(yīng)用保護腦組織藥物。3、安置患者取舒適臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜，保持呼吸道通暢，備吸引器。4、隨時監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化，并及時通知醫(yī)生。5、鼻飼飲食，保證營養(yǎng)。6、嚴密監(jiān)測神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。7、加強生活護理，保持口腔、皮膚及會陰部清潔。8、積極治療原發(fā)病。9、清醒后加強健康教育。腫瘤患者發(fā)生上腔靜脈綜合征的護理預(yù)案1、臥床休息，抬高床頭30°45°,以減輕心臟輸出，降低靜脈壓。2、吸氧

21、46L/min。3、迅速建立靜脈通道，避免上肢靜脈輸液，以免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎。4、嚴格限制液體及鈉鹽攝入，使用利尿劑，減少液體潴留，改善水腫，味塞米40mg靜脈注射。5、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)，聽診呼吸音、心音、及時發(fā)現(xiàn)心肺功能異常情況。6、使用止痛劑與鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮、與不適。7、準確記錄出入量，維持體液平衡。8、積極進行原發(fā)病治療與護理。盡早放療和化療。9、做好相關(guān)護理記錄。腫瘤急性脊髓壓迫的護理應(yīng)急預(yù)案1、取平臥位，保持軀干伸直，勿彎曲，以防椎體攣縮。2、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，按WHO三階梯止痛用藥。3、行脊髓X平片、核磁共振成像、計算機斷層掃描等檢查，以明確診斷。4、診斷明確

22、后，在30120分鐘內(nèi)進行放射治療。5、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液，靜脈給予地塞米松10mg,連用37天（皮質(zhì)激素可減少水腫，并迅速改善神經(jīng)系統(tǒng)情況）。6、密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓及疼痛程度的變化，觀察有無麻木等感覺異常、肌張力改變及自主神經(jīng)功能紊亂等情況。7、詳細講解放療的相關(guān)知識，尤其是照射區(qū)域的皮膚保護。8、加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9、做好相關(guān)護理記錄腫瘤患者急性心包積液與心包填塞的護理應(yīng)急預(yù)案1、臥床休息，以免增加機體的耗氧量。2、抬高床頭30°40°,利于呼吸，并給予吸氧24L/min3、迅速準備心包穿刺的物品、化療藥物以及搶救藥品、器械等4、向家屬解釋治療的方法及目的，以取得配合。5、協(xié)助醫(yī)師心包穿刺放液并注入化療藥。6、術(shù)中密切監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏的變化，出現(xiàn)心悸、胸悶、憋氣及胸痛時暫停放液。7、建立靜脈