急性上消化道出血診的內(nèi)鏡下治療

1、急性上消化道出血診的內(nèi)鏡下治療一、定義w 急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding)系指屈氏韌帶以上的消化道的引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。AGIB的藥物治療w 擴(kuò)容輸血，維持循環(huán)w 靜脈PPI（大劑量-維持靜脈3天）w 生長抑素w 適當(dāng)使用止血藥物（凝血障礙時(shí)）如果這就是消化科醫(yī)生的本領(lǐng)，所有醫(yī)生都能成為消化科醫(yī)生了內(nèi)鏡治療是國際治療共識(shí)內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥w 初步判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)初步判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)Blatchford評(píng)分表評(píng)分表內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥w Blatchford=0分

2、 不需要行內(nèi)鏡檢查（吐少量血而無黑便可不行胃鏡檢查）w 低危組：1-6分 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查w 高危組：6分，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，越早越好（2小時(shí)）-包括周末消化性潰瘍的內(nèi)鏡分級(jí)w 消化性潰瘍出血采取Forrest分級(jí)w Forresta（噴射樣出血） 再出血率55%w Forrestb（活動(dòng)性滲血）再出血率55%w Forresta（血管裸露）w 再出血率43%w Forrestb（血凝塊附著）w 再出血率22%w Forrestc（黑色基底）w 再出血率10%w Forrest（基底干凈）w 再出血率5%前提是不使用抗凝藥物推薦對Forrestab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡治

3、療成果止血夾夾閉止血粘膜下注射后氬離子凝固 內(nèi)鏡下止血方法w 止血夾、粘膜下注射+氬氣刀凝固、粘膜下注射+止血夾、直接噴灑藥物等。w 其中有證據(jù)顯示噴灑藥物作用較差，選用藥物建議使用鋁凝膠，去甲腎上腺素不做常規(guī)用藥。w 指南沒有明確提出什么情況需要使用那種止血方法，普遍意見是根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后出院指征內(nèi)鏡治療的益處w 縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間w 能處理藥物不能控制的出血（特別是能處理藥物不能控制的出血（特別是Ia 與與 Ib）食管胃底靜脈曲張出血藥物治療w 一旦懷疑靜脈曲張出血，即可進(jìn)行藥物治療，包括靜脈應(yīng)用生長抑素及PPI。（Class I Level A）PPIP

4、PI是上消化道出血的治療基礎(chǔ)是上消化道出血的治療基礎(chǔ)食管胃底靜脈曲張出血鏡下治療氣囊壓迫是權(quán)宜之計(jì)，在無法止血且有確定的治療方案者（鏡下治療/手術(shù)/介入）才主張使用治療靜脈曲張出血的鏡下治療目的控制急性出血控制急性出血預(yù)防再次出血預(yù)防再次出血w 一般要求一般要求PLT50 x106/ml，PT20s (在沒有更好止血方法下，條件可放寬)靜脈曲張常用鏡下治療方法w食管靜脈曲張止血方法包括：套扎及硬化，可單獨(dú)運(yùn)用，也可聯(lián)合運(yùn)用 w胃底靜脈曲張止血方法：血管內(nèi)注射組織膠（1）靜脈內(nèi)注射部位：在出血的近處靜脈內(nèi)注射。對未找到活動(dòng)出血處，可在齒狀線上方2cm左右的曲張靜脈內(nèi)注射。注射劑量：每點(diǎn)注射硬化劑

5、315ml為宜，亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過55ml。每次14點(diǎn)。(2)靜脈旁+靜脈內(nèi)注射：在曲張靜脈周圍粘膜下，每點(diǎn)注射劑量0.51ml，目的是使靜脈周圍粘膜形成隆起，壓迫靜脈達(dá)到輔助止血目的。繼之靜脈內(nèi)注射，劑量同上。 食管靜脈曲張硬化治療術(shù) 食管靜脈曲張硬化劑治療食管靜脈曲張 硬化劑治療中治療后曲張靜脈消失 治療原理食管靜脈曲張硬化治療療程w 第1次硬化治療后，再行第2次、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間1周左右。療程結(jié)束后1月復(fù)查胃鏡，每隔2月復(fù)查第2、3次胃鏡，6個(gè)月后復(fù)查第4次胃鏡。 食管靜脈曲張硬化術(shù)后處理w 術(shù)后處理：(1)術(shù)后禁食12

6、小時(shí)，以后可進(jìn)全流質(zhì)1-2天，半流質(zhì)1周，并注意休息；(2)適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(3)酌情應(yīng)用降門脈壓藥物如奧曲肽或生長抑素類；(4)術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情。 并發(fā)癥w 1、局部潰瘍形成（多見多數(shù)通過藥物治療可自行愈合）w 2、異位栓塞（少見）w 3、穿孔（注射至肌層）w 3、遠(yuǎn)期-食管狹窄（非螺旋式相距2cm距離注射）食管靜脈曲張?zhí)自委熤委熢硎彻莒o脈曲張?zhí)自g(shù)后食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)禁忌癥w 禁忌證（相對）：w (1)EV伴明顯GV。（不單純處理食管）w (2)伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)小者。w （一般認(rèn)為粗于（一般認(rèn)為粗于1.51.5cmcm

7、并且側(cè)支比較多并且側(cè)支比較多的靜脈不主張單純使用套扎治療）的靜脈不主張單純使用套扎治療） 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后處理w 術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備同硬化治療，套扎主要用于靜脈曲張的擇期治療，術(shù)后24小時(shí)，以后流質(zhì)、半流質(zhì)。 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥w 主要并發(fā)癥：(1)術(shù)后1周左右因局部潰瘍造成大出血。(2)術(shù)中出血，皮圈脫落，曲張靜脈套勒割裂出血。 抗休克，聯(lián)系操作醫(yī)生抗休克，聯(lián)系操作醫(yī)生 插胃管洗胃插胃管洗胃備三腔二囊管，再次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療備三腔二囊管，再次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療 w GV破裂出血者首選組織粘合劑首選組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，但前者閉合曲張靜脈率、急

8、診止血率、復(fù)發(fā)率明顯高于后者。胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療注入1ml碘化油，將配制好的組織粘合劑和碘油快速注入靜脈內(nèi)，每點(diǎn)粘合劑劑量不超過1ml，注射6-8點(diǎn)GV鏡下治療后處理及并發(fā)癥w 術(shù)后處理：同EV硬化療法，酌用抑酸藥w 并發(fā)癥：偶有異位栓塞，如腦、門脈和肺靜脈栓塞。 w 最危險(xiǎn)的是操作過程中針口出血32 急性上消化道出血 快速評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測 快速補(bǔ)液 洗胃（很重要） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗(yàn)性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡（在糾正休克后越早越好） （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療

9、（腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的處處理理流流程程胃鏡前準(zhǔn)備w 抗休克輸血！輸液?。p少胃鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)）w 留置靜脈通通最好深靜脈，如無要留置至少2處外周大血管通道w 插胃管判斷是否活動(dòng)性出血w 清洗干凈胃腔，為鏡下治療 創(chuàng)造條件洗胃用藥w 生理鹽水w 目的：沖洗，而非止血w 胃鏡下出血灶越明顯，越能成功進(jìn)行胃鏡下治療洗胃應(yīng)該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出洗胃應(yīng)該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血血洗胃一定要將側(cè)孔剪大，洗胃一定要將側(cè)孔剪大， 將胃腔引流干凈將胃腔引流干凈關(guān)于抗聚、抗凝藥物與消化道出血的關(guān)系及處理1、抗聚、抗凝

10、藥物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（潰瘍、糜爛性胃炎）-臨床癥狀不明顯2、也能使到消化道沒有很明顯基礎(chǔ)疾病的病人出血率增加（血管脆性增加等而出血出血-血管性出血，出血兇猛）3、兩者聯(lián)用出血率從0.7% 1.5% 處理w 基本原則同前w 大劑量PPI的使用（推薦與所有急性患者患者）（單次80mg iv ）胃鏡檢查前 IV 80mg緊急胃鏡治療w 術(shù)前建議插側(cè)孔增大的胃管洗胃w 同時(shí)保持心臟灌注，減少在胃鏡操作期間發(fā)生的心臟突發(fā)事件術(shù)后處理靜脈使用PPI，如能改口服PPI，主張?jiān)?周內(nèi)大劑量口服PPI內(nèi)鏡止血后能否繼續(xù)使用抗凝抗聚藥物出血停止后應(yīng)該盡早使用阿出血停止后應(yīng)該盡早使用阿司匹林司匹林恢復(fù)使用時(shí)間PPI與氯吡格雷聯(lián)用的問題w 凡依賴抑制藥物代謝酶CYP2C19的PPI不建議與氯吡格雷聯(lián)用w 原因-降低氯吡格雷效果，