急性心肌梗死的心電圖演變過程

1、急性心肌梗死的心電圖演變過程 丁夢杰，男，19842010 ：郵箱：什么是心肌梗死 心肌梗死是由于各種原因(主要是動脈粥樣硬化)造成的冠狀動脈急性閉塞，使其相對應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的供血中斷發(fā)生局部缺血、損傷、壞死。 心肌梗死多發(fā)生在中年以后，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲饕R床表現(xiàn)之一，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。影響心肌梗死心電圖改變的因素 心肌損傷的程度（穿壁與非穿壁） 缺血和梗死的部位 缺血的時期（超急性期、急性期、近期及陳舊期）。必須解決的課題 極早期（癥狀發(fā)作6一12h內(nèi)）診斷 梗死相關(guān)冠狀動脈的確定 再梗死的診斷和鑒別診斷 冠狀動脈再通的診斷 心電圖定量估測梗死范圍和左心室功能等 冠

2、狀動脈的簡單解剖冠狀動脈的心臟血液供應(yīng)分布左冠狀動脈前降支(LAD)營養(yǎng)左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。 左冠狀動脈回旋支(LCX)供應(yīng)左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房、房室結(jié)。 右冠狀動脈(RCA)供應(yīng)左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、后間膈和右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)。動物實驗心電圖改變心電圖的大致演變進程 理論上急性心肌梗死發(fā)生發(fā)展先有T波高聳，進而出現(xiàn)損傷性ST段抬高及壞死性Q波等QRS-T波群改變的一系列心電圖演變過程。 部分為胸痛同時出現(xiàn)1小時以上的ST段壓低，之后轉(zhuǎn)為抬高或持續(xù)壓低，T波演變，出現(xiàn)或不出現(xiàn)異常Q波。少數(shù)表現(xiàn)為各種不同的傳導(dǎo)阻滯。心電

3、圖的大致演變進程 超急性期（亦稱超急性損傷期） 急性期 近期（亞急性期） 陳舊期（愈合期）心電圖的大致演變進程超急性期 急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，可見QRS振幅增高，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。這些表現(xiàn)僅持續(xù)數(shù)小時，臨床上多因持續(xù)時間太短而不易記錄到。此期若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。缺血型T波改變 升肢與降肢對稱； 頂端變?yōu)榧饴柕募^狀； T波由直立變?yōu)榈怪?。超急性期的心電圖表現(xiàn)急性期 此期開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)

4、到數(shù)周，心電圖呈現(xiàn)一個演變過程。ST段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時并存。急性期的心電圖表現(xiàn)亞急性期 出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。亞急性期的心電圖表現(xiàn)陳舊期 常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。理論上異常Q波將持續(xù)存在終生，

5、但隨著瘢痕組織的縮小和周圍心肌的代償性肥大，其范圍在數(shù)年后有可能明顯縮小。小范圍梗死的圖形改變有可能變得很不典型，異常Q波甚至消失。陳舊期的心電圖表現(xiàn)其他類型的心肌梗死心電圖 非ST段抬高型心肌梗死 以左束支傳導(dǎo)阻滯為主要表現(xiàn)的心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖病人無癥狀時的心電圖情況表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛是的心電圖單個病人的心電圖演變實例典型的急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：男33歲，胸痛3小時記錄圖。心電圖出現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型壓低0.2-0.65mV(鏡像現(xiàn)

6、象)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高大，電壓達0.8-1.05mV，未出現(xiàn)壞死性Q波。本圖特點：ST抬高IIIII，對應(yīng)面V1-V4、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。 急性下壁、右室及正后壁心肌梗死（融栓治療前）：半小時后復(fù)查圖ST-T改變與門診圖相似，但出現(xiàn)了二度致高度房室傳導(dǎo)阻滯，仍未出現(xiàn)異常Q波。（下壁心肌梗死容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯） 入院后第二次復(fù)查圖。因ST段抬高IIIII，做V3RV4R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段凹面抬高0.2mV，V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.4mV。故診斷急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。（遇此情況首次圖應(yīng)記錄十八導(dǎo)聯(lián)）急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：

7、第二天復(fù)查圖。抬高的ST段與壓低的ST段均明顯恢復(fù)。II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓降低達50%以上。II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)倒置，V6轉(zhuǎn)雙向。III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯Q波，電壓大于1/2R，無明顯粗鈍（邊界性Q波）。 第三天復(fù)查圖。ST段及Q波與第二天相似，但II、III、aVF、V6導(dǎo)QRS電壓稍增高，倒置T波加深，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)達冠狀T波標(biāo)準(zhǔn)，V5導(dǎo)T波轉(zhuǎn)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)低平， III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波稍加深，II導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波。第四天復(fù)查圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段進一步回落接近正常。倒置T波變淺，改變幅度達0.3mV。II、III、aV