ICU液體管理-副本

1、 ICU中液體管理問題中液體管理問題平湖市第一人民醫(yī)院平湖市第一人民醫(yī)院 -張曉林張曉林 健康人體保持著生理平衡健康人體保持著生理平衡 水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等 滲透壓滲透壓 n 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機(jī)磷酸根有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細(xì)胞外液：細(xì)胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的 滲透壓相等滲透壓相等n 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓改 變將引起液體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng)變將引起液

2、體在細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng) 水平衡調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)人體調(diào)節(jié)水平衡（細(xì)胞外液量及滲透壓）主要是通過調(diào)節(jié)水的攝人和排出實(shí)現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)，細(xì)胞外液量減少、滲透壓升高，會(huì)興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過飲水及減少尿排泄，使細(xì)胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1就產(chǎn)生反應(yīng)。 水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 疾病疾病 手術(shù)手術(shù) 特殊治療特殊治療ICU中，常常碰到類似情況，當(dāng)給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反

3、應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對的一個(gè)真正挑戰(zhàn)。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263液體治療液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失喪失，因此需要被動(dòng)地接受液體治療。液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬別的個(gè)體差異，為了保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧?維持機(jī)體有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供和氧耗 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 液體治療目的液體治療目的普通

4、病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)丶霸绲亍⑦m當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施即6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% 實(shí)施EGDT（早期液體復(fù)蘇）的目標(biāo) ，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。

5、 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.ICUICU危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果液體不加以控制，所有的策略都可能是危險(xiǎn)的。ALIALI患者而無組織灌注不良時(shí)患者而無組織灌注不良時(shí), ,應(yīng)采用保守的液體治療應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICUICU時(shí)間。時(shí)間。 ICUICU 重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南20082008晶

6、體液或膠體液晶體液或膠體液爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失的細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體液主要補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對于嚴(yán)重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對于低血容量病人，快速補(bǔ)液是為恢復(fù)血容量確定應(yīng)給的液體量液體量比選擇液體種類液體種類更為重要恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體過度會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。ICUICU只有恰當(dāng)?shù)那‘?dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注ICUICU危重病液

7、體復(fù)蘇時(shí)，要樹立容量第一容量第一的觀點(diǎn)，同時(shí)注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采用限制性輸血限制性輸血衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷） Hb 100g/L Hb 100g/L 不必輸血不必輸血 Hb 70g Hb 30% 30%時(shí)，輸入全血時(shí)，輸入全血單純用作擴(kuò)充血容量單純用作擴(kuò)充血容量-不推薦不推薦液體管理液體管理 是危重病人治療的基礎(chǔ)是危重病人治療的基礎(chǔ)液體管理液體管理 系統(tǒng)化系統(tǒng)化 動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化 個(gè)體化個(gè)體化 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化 輸液量 輸液速度 常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細(xì)血管再充盈速度

8、等 平均動(dòng)脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），正常為3-7ml/kg，胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測：氧輸送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）等 其他：血?dú)夥治?、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化常規(guī)指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合血壓休克一定有低血壓嗎？休克一定有低血壓嗎？NO！休克早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現(xiàn)低血壓，休克已進(jìn)入失代償期以血壓降低作為是否發(fā)生休克的

9、分水嶺，顯然是錯(cuò)誤的以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯(cuò)誤的進(jìn)行液體補(bǔ)充治療的指征是什么進(jìn)行液體補(bǔ)充治療的指征是什么? CVP？如何看待如何看待CVP 中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它主要受心功能、循環(huán)血容量及血管張力3個(gè)因素影響。正常值為0.050.12Kpa（512cmH2O）或0.491.18Kpa（50120mmH2O）。影響影響CVP的其他因素的其他因素導(dǎo)管末端位置體位右心室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機(jī)大量研究表明，由于PAWP和CVP均是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心

10、臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷。中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于液體負(fù)荷試驗(yàn)，在于持續(xù)的測量對照 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。ICUICU液體沖擊療法可能是不恰當(dāng)?shù)?，那么如何預(yù)測對液體治療有好的應(yīng)答很有臨床價(jià)值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標(biāo)，但是PAWP在預(yù)測左室前負(fù)荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動(dòng)態(tài)指標(biāo)如PPV更有價(jià)值。動(dòng)態(tài)指標(biāo)在預(yù)測液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。Durairaj

11、L,et al. CHEST 2008; 133:252263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008 由PiCCO測得的ITBV、SVV、EVLW及CO等指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)。 比較比較SVV與與PPV目前認(rèn)為PPV/SVV是危重患者預(yù)測容量應(yīng)答的有效指標(biāo)，而PPV比SVV更準(zhǔn)確。液體管理液體管理動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義 液體管理液體管理動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化1：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重

12、感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察。2：SvO2的變化趨勢變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 3：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。治療再評估調(diào)整治療評估對機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的過程。 液體管理液體管理個(gè)體個(gè)體化化 液體治療的量、種類 液體輸注的速度 根據(jù)病情不同，個(gè)體差異很大是容量不足？還是其他？ 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。對血容量不足的病人而言