淺談一下病情評(píng)估

1、淺談病情評(píng)估 2016-06-05編輯課件病情評(píng)估定義病情評(píng)估定義 患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院患者在住院期間由住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。編輯課件病情評(píng)估的目的病情評(píng)估的目的 通過詢問病史、

2、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。患者安全。編輯課件病情評(píng)估的意義病情評(píng)估的意義 通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支

3、持診療方案提供依據(jù)和支持 編輯課件病情評(píng)估的范圍病情評(píng)估的范圍 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評(píng)估、住患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其是尤其是新入新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間30天的患者天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

4、編輯課件三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版） 4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。編輯課件急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念 危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)： 根據(jù)疾病的重要根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、

5、生理參數(shù)癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而從而量化量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度編輯課件評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意同意 需收住院需收住院 拒絕拒絕 拒絕診療簽字拒絕診療簽字 病情綜合評(píng)估病情綜合評(píng)估 無需收住院無需收住院 門診處方治療門診處方治療編輯課件評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人：二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估 （輕重？急緩？）（輕重？急緩？） 2 2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)、首

6、次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng) 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后 4 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后編輯課件評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人：二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估 6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié)、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動(dòng)出、

7、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動(dòng)出 院。院。編輯課件評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？搶救？ 留觀？留觀？ 本科治療（中毒等）？本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？聯(lián)系住院？ 編輯課件評(píng)估時(shí)限要求 普通患者：普通患者：24小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi) 急診患者：急診患者：1小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi) ICU患者應(yīng)在患者應(yīng)在15分鐘分鐘完成完成,特殊情況除外特殊情況除外編輯課件評(píng)估時(shí)限要求 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)

8、估兩種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。編輯課件確立評(píng)估病種的原則確立評(píng)估病種的原則 常見?。砍Ｒ姴。?肺炎肺炎 多發(fā)?。慷喟l(fā)?。?腦梗死腦梗死 進(jìn)展快？進(jìn)展快？ 腦出血腦出血 死亡率高？死亡率高？ 急性心肌梗死急性心肌梗死 預(yù)后差？預(yù)后差？ 惡性腫瘤惡性腫瘤 編輯課件病情評(píng)估的方法病情評(píng)估的方法一、在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。三、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。四、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托

9、人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。編輯課件醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫患者病情評(píng)估表手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。編輯課件醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估住院時(shí)間30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、

10、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估?；颊呷朐航?jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。編輯課件護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 （一）初次評(píng)估：1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院

11、后照顧者和居住情況。2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。編輯課件護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 （二）再次評(píng)估1護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。編輯課件護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 2在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。編輯課件部分內(nèi)科疾病評(píng)估示例部分內(nèi)科疾病評(píng)估示例 (一）急性心肌梗死 危險(xiǎn)評(píng)分：危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)分層。 TIMI評(píng)分E:二甲必創(chuàng)（醫(yī)院層面）20130523ACS患者TIMI評(píng)分.doc GRACE評(píng)分E:二甲必創(chuàng)（醫(yī)院層面）20130523GRACE_評(píng)分細(xì)則.pdf(二）急性心力衰竭 左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（），并