冠心病介入治療圍手術(shù)期護理（課堂PPT）

1、 冠心病介入治療冠心病介入治療 圍手術(shù)期護理圍手術(shù)期護理河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 趙娜趙娜1主要內(nèi)容主要內(nèi)容v圍手術(shù)期概念圍手術(shù)期概念v冠心病介入治療概念冠心病介入治療概念v介入手術(shù)過程、術(shù)前準備、術(shù)后護理介入手術(shù)過程、術(shù)前準備、術(shù)后護理v術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后常見并發(fā)癥v出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)v術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪2 圍手術(shù)期概念 病人入院病人入院 出院的全過程出院的全過程 （入院（入院 術(shù)前準備術(shù)前準備 導(dǎo)管室導(dǎo)管室 術(shù)后觀察護理術(shù)后觀察護理 出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)。) )3 概念概念冠心病介入治療冠心病介入治療 PCIPCIPercutaneousCoronary Intervention

2、PercutaneousCoronary Intervention指對冠心病患者狹窄的冠狀動脈實施經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)指對冠心病患者狹窄的冠狀動脈實施經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱。球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱。4PCIPCI包括包括定向性斑塊旋切術(shù)定向性斑塊旋切術(shù)斑塊旋切吸引術(shù)斑塊旋切吸引術(shù)斑塊旋磨術(shù)斑塊旋磨術(shù)激光血管成形術(shù)激光血管成形術(shù)冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)5 PCI PCI術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段：術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個階段：1. 1. 單純的球囊擴張術(shù)單純的球囊擴張術(shù)(PTCA)(PTCA)，1977.91977.92. 2. 裸金屬支架裸金屬支架(B

3、MS)(BMS)置入術(shù)置入術(shù), 1988, 19883. 3. 藥物洗脫支架藥物洗脫支架(DES)(DES)置入術(shù)置入術(shù), 2000, 2000金屬裸支架（BMS） 優(yōu)點：內(nèi)膜上皮覆蓋快，不易形成血栓。 缺點：PCI支架術(shù)后平滑肌增生導(dǎo)致再狹窄和再次血運重建。藥物洗脫支架（DES）：我國99患者應(yīng)用藥物洗脫支架。 優(yōu)點：解決了裸支架的術(shù)后再狹窄和再次血運重建。 缺點：藥物過度抑制導(dǎo)致支架貼壁不良形成血管瘤、內(nèi)膜化不全等，光滑的血管內(nèi)膜是血液正常流動的保證，內(nèi)膜化不全容易形成血栓。6介入治療與冠脈搭橋區(qū)別介入治療與冠脈搭橋區(qū)別 PCI CABG微創(chuàng)（橈動脈或股動脈穿刺）微創(chuàng)（橈動脈或股動脈穿刺）

4、風(fēng)險性小風(fēng)險性小多次重復(fù)多次重復(fù)創(chuàng)傷大（開胸取乳內(nèi)動脈、大隱靜脈創(chuàng)傷大（開胸取乳內(nèi)動脈、大隱靜脈) )、風(fēng)險高風(fēng)險高 不易反復(fù)進行不易反復(fù)進行 術(shù)后病人痛苦小術(shù)后病人痛苦小住院時間短住院時間短康復(fù)快，病人易于接受康復(fù)快，病人易于接受病人痛苦、住院時間長（病人痛苦、住院時間長（14-3014-30天）、天）、康復(fù)慢，病人心理壓力大，不易接受康復(fù)慢，病人心理壓力大，不易接受并發(fā)癥少并發(fā)癥少費用費用并發(fā)癥多并發(fā)癥多費用費用7冠狀動脈造影適應(yīng)癥冠狀動脈造影適應(yīng)癥v新近發(fā)生的或進行性加重的心絞痛新近發(fā)生的或進行性加重的心絞痛v冠心病患者經(jīng)藥物治療仍有心絞痛發(fā)作冠心病患者經(jīng)藥物治療仍有心絞痛發(fā)作v變異性心

5、絞痛變異性心絞痛v心肌梗死后心絞痛，客觀檢查有心肌缺血證據(jù)心肌梗死后心絞痛，客觀檢查有心肌缺血證據(jù)( (尤尤其是較年輕的患者）其是較年輕的患者）v沒有癥狀但運動試驗結(jié)果強烈提示心肌缺血，尤其沒有癥狀但運動試驗結(jié)果強烈提示心肌缺血，尤其是放射性核素檢查結(jié)果也陽性者是放射性核素檢查結(jié)果也陽性者v不明原因的反復(fù)胸痛，不能確診但又不能除外冠心不明原因的反復(fù)胸痛，不能確診但又不能除外冠心病，尤其具有冠心病危險因素者病，尤其具有冠心病危險因素者8PCIPCI適應(yīng)癥適應(yīng)癥v心肌梗死（急性和陳舊）心肌梗死（急性和陳舊）v各種類型的心絞痛（穩(wěn)定和不穩(wěn)定性）各種類型的心絞痛（穩(wěn)定和不穩(wěn)定性）v冠狀動脈搭橋術(shù)后再狹

6、窄（靜脈和動脈旁路血管）冠狀動脈搭橋術(shù)后再狹窄（靜脈和動脈旁路血管）v多支冠狀血管病變和其他復(fù)雜病變多支冠狀血管病變和其他復(fù)雜病變v左室功能明顯受損（左室功能明顯受損（LVEFLVEF3030) )v腎臟功能輕度受損（血肌酐腎臟功能輕度受損（血肌酐2mg/dl)2mg/dl)的冠心病患的冠心病患者者9視頻播放視頻播放10介入治療術(shù)前準備介入治療術(shù)前準備v是否缺乏心理準備，告知患者手術(shù)成功率高、風(fēng)險是否缺乏心理準備，告知患者手術(shù)成功率高、風(fēng)險性、性、講解手術(shù)方法、過程、時間，告知術(shù)前、術(shù)中、講解手術(shù)方法、過程、時間，告知術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合知識術(shù)后配合知識, ,消除緊張、恐懼的心理消除緊張、恐懼

7、的心理v術(shù)前睡眠是否充足，有無難以入睡，適當(dāng)給予安定術(shù)前睡眠是否充足，有無難以入睡，適當(dāng)給予安定等藥物等藥物v病人的身體狀態(tài)是否能耐受介入手術(shù)病人的身體狀態(tài)是否能耐受介入手術(shù)vAllen試驗試驗護理評估護理評估11v血常規(guī)、凝血四項、血型血常規(guī)、凝血四項、血型v血生化全套、乙肝六項、梅毒螺旋體特異性抗體血生化全套、乙肝六項、梅毒螺旋體特異性抗體v心電圖、胸部心電圖、胸部X X線檢查、超聲心動圖線檢查、超聲心動圖輔助檢查輔助檢查12患者準備患者準備v雙側(cè)腹股溝備皮雙側(cè)腹股溝備皮v碘過敏試驗碘過敏試驗v左上肢留置套管針左上肢留置套管針v術(shù)前練習(xí)床上排尿術(shù)前練習(xí)床上排尿v術(shù)前術(shù)前4-6h4-6h禁食

8、禁食 v手術(shù)前排空二便手術(shù)前排空二便13術(shù)前水化術(shù)前水化v靜脈輸液靜脈輸液-水化，防止造影劑腎臟損傷，即造影水化，防止造影劑腎臟損傷，即造影劑腎病的發(fā)生劑腎病的發(fā)生v水化的時間水化的時間術(shù)前術(shù)前612612小時小時v水化液體種類水化液體種類-生理鹽水生理鹽水v水化的液體量水化的液體量-1000ml-1000ml14 長期口服阿司匹林的患者，長期口服阿司匹林的患者，PCIPCI前口服阿司匹林前口服阿司匹林 7575 325 mg325 mg未長期口服阿司匹林者，未長期口服阿司匹林者，PCIPCI前至少前至少 2h2h、最好、最好24h24h口口服阿司匹林服阿司匹林 300300 325 mg 3

9、25 mg 應(yīng)當(dāng)給于負荷劑量氯吡格雷（證據(jù)級別：應(yīng)當(dāng)給于負荷劑量氯吡格雷（證據(jù)級別：A A）術(shù)前至少術(shù)前至少6 6小時給予小時給予300 mg 300 mg 負荷劑量（證據(jù)級別：負荷劑量（證據(jù)級別：B B）術(shù)前、術(shù)后堅持規(guī)范合理、足夠療效的抗血小板治療術(shù)前、術(shù)后堅持規(guī)范合理、足夠療效的抗血小板治療抗血小板藥物抗血小板藥物15冠脈造影術(shù)的基本過程冠脈造影術(shù)的基本過程v入導(dǎo)管室入導(dǎo)管室v患者平臥床患者平臥床v選擇穿刺部位選擇穿刺部位-股動脈、橈動脈股動脈、橈動脈v常規(guī)消毒常規(guī)消毒vSeldinger Seldinger 技術(shù)成功穿刺血管技術(shù)成功穿刺血管v0.0350.035導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入造影

10、導(dǎo)管分別至左導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入造影導(dǎo)管分別至左右冠狀動脈開口，選擇不同的體位分別行選擇性的右冠狀動脈開口，選擇不同的體位分別行選擇性的冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)16PCIPCI術(shù)的基本過程術(shù)的基本過程 v0.0350.035導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入導(dǎo)引導(dǎo)管至預(yù)行介導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下，送入導(dǎo)引導(dǎo)管至預(yù)行介入治療冠狀動脈開口，沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入入治療冠狀動脈開口，沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入0.014PTCA0.014PTCA導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲使其通過病變至血導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲使其通過病變至血管的遠段，沿導(dǎo)絲送球囊擴張病變，而后置入與病管的遠段，沿導(dǎo)絲送球囊擴張病變，而后置入與病變相匹配的支架。球囊擴張的壓力變相匹配的支架。球

11、囊擴張的壓力8atm8atm，支架置入，支架置入的壓力的壓力16atm16atm，時間，時間151517術(shù)后護理術(shù)后護理v嚴密監(jiān)測心電圖和血壓動態(tài)變化，給予嚴密監(jiān)測心電圖和血壓動態(tài)變化，給予24h24h心電監(jiān)心電監(jiān)護護 v嚴密觀察穿刺點有無岀血、滲血、隨時觀察肢體血嚴密觀察穿刺點有無岀血、滲血、隨時觀察肢體血液循環(huán)情況，注意局部皮膚顏色、溫度、濕度液循環(huán)情況，注意局部皮膚顏色、溫度、濕度v給予易消化飲食，避免食用牛奶、豆?jié){等脹氣食物，給予易消化飲食，避免食用牛奶、豆?jié){等脹氣食物，術(shù)后術(shù)后6-8h6-8h內(nèi)飲水量內(nèi)飲水量1000-2000ml1000-2000ml，觀察尿量。，觀察尿量。v向患者

12、交代注意事項向患者交代注意事項v準確記錄護理記錄單準確記錄護理記錄單 v做好心理護理，解除病人不適做好心理護理，解除病人不適 18傷口的護理傷口的護理v股動脈穿刺傷口處彈力繃帶加壓包扎股動脈穿刺傷口處彈力繃帶加壓包扎, ,沙袋壓迫沙袋壓迫6-6-8h8h去除，去除，8h8h后如出血，術(shù)側(cè)肢體仍然制動后如出血，術(shù)側(cè)肢體仍然制動, ,但但16h16h后可床上翻身，術(shù)后后可床上翻身，術(shù)后24h24h拆除彈力繃帶及紗布。確拆除彈力繃帶及紗布。確定無出血、血腫，生命體征平穩(wěn)，病人可下床活定無出血、血腫，生命體征平穩(wěn)，病人可下床活動動v右側(cè)橈動脈穿刺處傷口彈力繃帶右側(cè)橈動脈穿刺處傷口彈力繃帶2-4h2-4

13、h松，松，12h12h撤除，撤除，無滲血可去除，病人不需絕對臥床休息，嚴密觀無滲血可去除，病人不需絕對臥床休息，嚴密觀察前臂有無腫脹及手掌循環(huán)情況察前臂有無腫脹及手掌循環(huán)情況19拔除鞘管時的護理拔除鞘管時的護理v建立靜脈通道。建立靜脈通道。v備好除顫器及搶救藥品如多巴胺、阿托品。備好備好除顫器及搶救藥品如多巴胺、阿托品。備好拔管用品：換藥包、手套、利多卡因、紗布等。拔管用品：換藥包、手套、利多卡因、紗布等。v拔管過程中嚴密觀察血壓、心率的變化。拔管過程中嚴密觀察血壓、心率的變化。v如出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、同時伴有打哈欠、如出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、同時伴有打哈欠、惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)反射

14、的癥狀時，可惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)反射的癥狀時，可遵醫(yī)囑立即給多巴胺遵醫(yī)囑立即給多巴胺3-5mg3-5mg靜脈推注，阿托品靜脈推注，阿托品0.5mg0.5mg靜脈推注。靜脈推注。v拔出鞘管后壓迫傷口拔出鞘管后壓迫傷口15-20min15-20min，觀察確無出血、，觀察確無出血、滲血后以紗布和彈力繃帶加壓包扎傷口，并用沙滲血后以紗布和彈力繃帶加壓包扎傷口，并用沙袋壓迫。袋壓迫。20抗凝治療期間的護理抗凝治療期間的護理v拔除鞘管拔除鞘管2 2小時后無岀血可遵醫(yī)囑皮下注射低分子小時后無岀血可遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素，第二次皮下注射低分子肝素的時間不得小于肝素，第二次皮下注射低分子肝素的時間不得

15、小于1212小時。小時。v肝素過量易引起岀血并發(fā)癥，因此要嚴格監(jiān)測凝血肝素過量易引起岀血并發(fā)癥，因此要嚴格監(jiān)測凝血酶原時間，有無穿刺部位活動性血腫形成，皮膚或酶原時間，有無穿刺部位活動性血腫形成，皮膚或輸液穿刺部位淤血、牙齦岀血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)。輸液穿刺部位淤血、牙齦岀血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)。v觀察尿液顏色，大便顏色，血壓、意識、瞳孔的改觀察尿液顏色，大便顏色，血壓、意識、瞳孔的改變。變。21 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥外周血管并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動外周血管并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤脈瘤腹脹、尿潴留腹脹、尿潴留低血壓低血壓迷走反射迷走反射造影劑反應(yīng)造影劑反應(yīng)造影劑腎病造影劑腎病血栓脫落造成的周圍血管栓塞血栓脫落造成的周圍血管栓塞心包填塞心包填塞急性血管閉塞急性血管閉塞嚴重心律失常嚴重心律失常22出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)v堅持按醫(yī)囑服藥堅持按醫(yī)囑服藥v飲食飲食v休息休息v情緒情緒v戒煙戒煙v適量飲酒適量飲酒v適量運動適量運動v控制體重控制體重v積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥冠心病危險因積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥冠