輸血管理與持續(xù)改進(jìn)督查表

1、精品文檔合江健欣醫(yī)院輸血管理督查督查時(shí)間：年月日科室：輸血科督查內(nèi)容:1 .依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度?？谑强诜裰辽賾?yīng)有：血液發(fā)放和輸血核對制度。口有口無臨床用血申請管理制度。口有口無醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度。口有口無科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度?？谟锌跓o2 .進(jìn)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)，有：計(jì)劃口有無講義或課件簽到有匚無考核每年至少1次口是口否3.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法口后口尢4.科室開展輸血質(zhì)量管理工作,有：口有口無口有口無13歡立下載口有口無口有口無口有口無計(jì)劃。檢查

2、記錄。對存在問題有改進(jìn)措施。改進(jìn)措施得到落實(shí)?？谑强诜? .輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率為100%口是口否6 .臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率為100%口是口否7 .嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作?？谑强诜? .有以下臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范口有口無應(yīng)急用血預(yù)案口有口無用血申請流程口有口無用血流程口有口無輸血管理流程口有口無采集血標(biāo)本流程口有口無2 .對相關(guān)制度、流程進(jìn)行培訓(xùn)與教育，有：計(jì)劃口有口無講義或課件口有口無簽到口有口無考核口有口無3 .輸血科按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。口是口否4 .臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）落實(shí)輸血管理相關(guān)

3、制度。是否1 .醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定。2 .醫(yī)院有用血后效果評價(jià)管理規(guī)定。3 .對用血趨勢，有：評價(jià)分析以上工作每月一次4 .醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。5 .做到科學(xué)、合理用血?？茖W(xué)、合理用血相關(guān)評價(jià)指標(biāo)：輸血申請合格率100%用血適應(yīng)癥合格率90%成分輸血比例90%6 .輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況有評價(jià)。有口無有口無有口無有口無是否是否是否是否是否口是口否是否四1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范。后無2.有信息反饋制度?？诤罂谵? .有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。4 .對血液出入庫：口后口尢有核對領(lǐng)發(fā)登記制度口后口尢后工作記錄口后口尢資料保存完整口是口臺(tái)電子文檔有安全備份口后口尢5

4、.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定?？谑强谂_(tái)6 .對血液存放環(huán)境有監(jiān)測記錄。7 ./、同血型的全血、成分血：口后口尢分型分層存放或在不同冰箱存放口是口臺(tái)標(biāo)識明顯8.對儲(chǔ)血冰箱：口是口臺(tái)后不間斷的溫度監(jiān)測口后口尢有溫度監(jiān)測記錄口后口尢9.血液保存溫度符合要求?？谑强谂_(tái)10.血液保存期符合要求。口是口臺(tái)11.對貯血冰箱進(jìn)行消毒：每次是口臺(tái)有記錄口后口尢記錄保存完整口是口臺(tái)12.對貯血冰箱進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測：每月進(jìn)彳L次是口臺(tái)有記錄口是口臺(tái)記錄保存完整口是口臺(tái)13.輸血器械：符合國家標(biāo)準(zhǔn)是口臺(tái)“三證”齊全口是口臺(tái)14 .血袋：按規(guī)定保存按規(guī)定銷毀有記錄15 .對一次性輸血耗材:進(jìn)行無害化處理是否是否有口無是否有記

5、錄口有口無16 .科室每月能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，有記錄。17 .對存在問題及時(shí)整改?？谑强诜瘢考径葯z查）玉1 .有用血申報(bào)登記制度。2 .有血液入出庫管理制度。3 .有血液核對制度。4 .有血液儲(chǔ)存制度。5 .有相容性檢測的制度。6 .服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。7 .血液出入記錄完整率100%。8 .供、受血者血型復(fù)查率100%。9 .血液有效期內(nèi)使用率100%。10 .用血的：申請單書寫規(guī)范申請單信息記錄完整發(fā)血單書寫規(guī)范發(fā)血單信息記錄完整輸血記錄格式規(guī)范書寫規(guī)范輸血記錄格式規(guī)范信息記錄完整11.有用血：申報(bào)登記制度血液入出庫管理制度血液核對制度血液儲(chǔ)存制度相容性檢測的制度

6、12 .臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U時(shí)：有履行報(bào)批的手續(xù)有科主任簽名（或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意）報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)13 .使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。14、科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次有自查記錄有整改措施有口無口有口無 口有口無 口有口無 口有口無 口有口無 是否 是否 是否 是否是否是否是否是否是否是否口有口無 口有口無 口有口無 口有口無 口有口無口有口無是否是否是否口是口否是否 口有口無 口有口無 是否（4）對存在問題及時(shí)整改六1.輸血前：后輸血前的檢驗(yàn)后無后核對制度口后口無后實(shí)時(shí)記錄后口尢記錄及時(shí)是口否記錄規(guī)范?？谑强诜癖４嬗涗浭强诜?.

7、凡遇下列情況，要告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體：有輸血史口是口谷有妊娠史口是口含短期內(nèi)需要接多次輸血口是口含3.按照要求規(guī)范開展卜列輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型口是口含RhD口是口谷父叉配血口是口含輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)口是口否4.交叉配血必須米用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法?？谑强谂_(tái)5.血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2c6c保存至少7天。6.輸血前：兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單口是口否再核對血袋各項(xiàng)內(nèi)容口是口否執(zhí)行雙人雙核對簽字制度口是口否7.臨床輸血：記錄合格率100%口是口否保存完整率為100%口是口否8.輸血科按照血前檢驗(yàn)和核對制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次口

8、是口否后自查記錄口有口尢后整改措施口有口尢七1.后輸血前檢測流程?？诤罂跓o2.檢查從血庫領(lǐng)出的血液，做到：準(zhǔn)確無誤口是口否核對已和受血者懶過交叉配血試驗(yàn)的血袋口是口否確認(rèn)受血者是否止確口是口否血液發(fā)出前必須書面確認(rèn)用于輸血的血液口是口否確認(rèn)供血者和受血者的血型無誤口是口否確認(rèn)血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上口是口否標(biāo)簽上需要注明：受血者身份的兩種標(biāo)識代碼口是口否相容試驗(yàn)的結(jié)果口是口臺(tái)供血者的編碼口是口臺(tái)輸血結(jié)束前，林登和血袋同處存放是口含是否是否有相關(guān)證明。血液發(fā)出前檢查全血和成分血：否發(fā)生溶血口是口否是否有細(xì)菌污染跡象口是口否是否有其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象是口否3 .由輸血科發(fā)血者和臨床

9、科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。4 .輸血科按照制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次口是口否有自查記錄口有口無有整改措施口有口無八1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度?？谟锌跓o2.醫(yī)院要有明文規(guī)定的流程，以確?；颊咴谝韵卤O(jiān)測中的安全：確認(rèn)過程中口有口無輸血前口有口無輸血中口有口無輸血后有口無3 .輸血前須做到：準(zhǔn)確核實(shí)受血者口是口否準(zhǔn)確核實(shí)所用血液口是口否必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行口是口否有記錄有無由兩名工作人員核對口是口否4 .有明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。口有口無5 .有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作規(guī)范。口有口無6 .有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作流程。口有口無7 .若

10、使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來提醒使用者。是否8 .血液中加入的藥物符合規(guī)定?？谑强诜? .為患者輸血的護(hù)理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培I有口無10 .輸血前監(jiān)測患者，病歷中有記錄?？谟锌跓o11 .輸血中監(jiān)測患者，病歷中有記錄?？谟锌跓o12 .輸血后監(jiān)測患者，病歷中有記錄?？谟锌跓o13 .以下內(nèi)容要記錄在病歷中：輸血操作者的姓名口有口無輸血時(shí)間口有口無輸用的血液成分類型口有口無輸用的血液數(shù)量口有口無患者輸血過程的監(jiān)測記錄口有口無其他任何輸血不良反應(yīng)口有口無14 .科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次口是口否有自查記錄口有口無15 .對存在問題及時(shí)進(jìn)行整改?？谑强诜?/p>

11、（每季度檢查）九1.有控制輸血感染的方案?？诤罂跓o2.有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄?？诤罂谵?.有報(bào)廢血液的：處埋制度口后口無處埋流程口后口尢處埋記錄口有口尢4.對輸血感染疾?。汉蟮怯浿贫瓤诤罂跓o啟堂記記錄口有口尢后報(bào)告制度口后口無后報(bào)告記錄口有口尢后調(diào)查處埋工作制度口后口無后調(diào)查處理記錄口有口尢上述記錄規(guī)范、完整口后口無5.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%?？谑强诜?.對輸血感染病例：進(jìn)行調(diào)查，記錄符合規(guī)定口是口否進(jìn)行處埋，記錄符合規(guī)定是口否7.當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)：后通知血站的制度后無后通知血站的流程口后口尢后隨訪的制度口后口無后隨訪流程口后口

12、無有如何通知輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。后無有如何隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。后無8.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次口是口否后自查記錄口有口尢后整改措施口有口尢9.對存在問題及時(shí)整改?？诤罂跓o（每季度檢查）十1.有輸血小良反應(yīng)處埋預(yù)案。口有口尢2.有輸血小良反應(yīng)記錄。口有尢3.記錄及時(shí)規(guī)范。口是口否4.監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員：經(jīng)過培訓(xùn)，并有相夫資料口后口無能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀口是口否5.后確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)口有口尢應(yīng)急措施口是口否6.發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)：醫(yī)務(wù)人員有章可循口后口尢立即向輸血科報(bào)告口是口否立即向患者的主管醫(yī)師報(bào)告口是口

13、否16 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)：(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)立即停止輸血口是口否調(diào)查其原因，有記錄口有口無有臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范口有口無17 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程進(jìn)行調(diào)查：調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因口是口否確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)口是口否立即查證以下內(nèi)容：患者和血袋標(biāo)簽：確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血是否查看床旁記錄：是否可能將患者或血源弄錯(cuò)口是口否查看實(shí)驗(yàn)室所有記錄：是否可能將患者或血源弄錯(cuò)口有口無肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿：是否溶血口是口否如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較?？谑强诜裼檬苎甙l(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)?？谑强诜?8 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)：制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求?？谟锌跓o有做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)?？谟锌跓o19 .輸血科主任：負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果?？谑强诜駥⒃囼?yàn)結(jié)果記錄到病歷中?？谑强诜?0 .當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決?？谑强诜?1 .輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天?？谑强诜?2 .職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。是否23 .輸血科應(yīng):根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)口是口否有調(diào)查記錄口是口否24 .輸血科主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)再培訓(xùn)與教育，有：計(jì)劃口有口無講義或課件口有口無簽到口有口無效果評價(jià)口