神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)

1、編輯課件神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)Minimally invasive technique in Department of Neurosurgery編輯課件 什么是微創(chuàng)技術(shù) ？ Minimally invasive technique 應(yīng)用當(dāng)代先進(jìn)的電子電熱光學(xué)等設(shè)備和技術(shù),以電子鏡像代替肉眼直視,以細(xì)長器械代替手術(shù)刀，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對(duì)體內(nèi)病灶的觀察、診斷及治療。 編輯課件微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)： 切口小 組織創(chuàng)傷小、出血少 并發(fā)癥少、恢復(fù)快 病人易接受微創(chuàng)技術(shù)的不足：微創(chuàng)技術(shù)的不足： 人員技術(shù)要求較高 特殊手術(shù)器

2、械 操作空間有限 工作開展受限 傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)目的傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)目的編輯課件微創(chuàng)技術(shù)在外科的應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)在外科的應(yīng)用 普通外科：腹腔鏡，胃、腸鏡 骨科：關(guān)節(jié)鏡 泌尿外科：膀胱鏡，腎鏡 胸外科：胸腔鏡，支氣管鏡 神經(jīng)外科：神經(jīng)內(nèi)鏡（腦室鏡）神經(jīng)外科：神經(jīng)內(nèi)鏡（腦室鏡） 婦科：宮腔鏡、腹腔鏡 心臟外科：心臟介入技術(shù)編輯課件神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù) Endoscopic technique 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù) Neuronavigation technology 微骨窗入路手術(shù)（鎖孔入路）keyhole approach 立體定向活檢技術(shù) Stereotactic technique 立體定向放

3、射外科 Stereotactic radiotherapy編輯課件神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡（Neuroendoscope），又稱腦室鏡，是近10余年發(fā)展起來的一種用于神經(jīng)外科的內(nèi)窺鏡。 神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備：攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，沖洗系統(tǒng)，各種專用神經(jīng)內(nèi)鏡（包括硬鏡和軟鏡）以及配套器械和設(shè)備。 編輯課件神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備編輯課件編輯課件神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用范圍 第三腦室底造瘺、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)微小病變、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變切除和其他神經(jīng)內(nèi)鏡直視下手術(shù); 協(xié)助顯微神經(jīng)外科手術(shù)的操作，把神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微外科手術(shù)靈活的結(jié)合在一起，擴(kuò)大顯露范圍，極大的擴(kuò)展了神經(jīng)內(nèi)鏡的適應(yīng)范圍。 編輯課件神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì) 多角度觀察，掌握病變?nèi)?。?nèi)

4、鏡視管本身可帶有側(cè)方視角，可消除術(shù)中視野死角，使手術(shù)更加精細(xì)，效果更好; 到達(dá)病變時(shí)可獲得全景化視野，對(duì)病變進(jìn)行“特寫”，放大圖像，辨認(rèn)病變側(cè)方和周圍重要的神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)切除周圍病變組織; 在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下操作，可避免盲目穿刺導(dǎo)致的出血。 術(shù)中照明好。 深部手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛少，恢復(fù)快。編輯課件編輯課件神經(jīng)內(nèi)鏡的不足 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)野小，操作空間小，特別是術(shù)區(qū)出血較多時(shí)處理較困難。 霧氣或血跡可能影響內(nèi)鏡成像。 術(shù)中術(shù)者雙手的自由度和協(xié)調(diào)性受限。 合格的神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生不僅要對(duì)手術(shù)區(qū)域的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)具備充分的認(rèn)識(shí)，而且必須接受過規(guī)范的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練。 編輯課件神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)把病

5、人術(shù)前或術(shù)中的影像資料與術(shù)中病人手術(shù)部位的實(shí)際位置通過高性能計(jì)算機(jī)緊密地聯(lián)系起來，能準(zhǔn)確地顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病灶三維空間位置與毗鄰關(guān)系。 術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案、術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)操作的精確定位技術(shù)，其意義在于確定病變的位置和邊界以保證手術(shù)的微創(chuàng)化。 編輯課件編輯課件神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù) 立體定向儀神經(jīng)導(dǎo)航（stereotaxy neuronavigation，SNN）即立體定向儀引導(dǎo)神經(jīng)外科（stereotaxy-guided operative neurosurgery）或有框架立體定向神經(jīng)外科（frame stereotactic neurosurgery）。 磁共振影像神經(jīng)導(dǎo)航（MR imagin

6、g neuronavigation, INN） 即磁共振影像引導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)（MR image-guided operative neurosurgery）或無框架立體定向神經(jīng)外科（frameless stereotactic neurosurgery）。 超聲波聲像神經(jīng)導(dǎo)航 （ultrasonic echo neuronavigation, ENN） 即超聲波引導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)（ultrasound-guided operative neurosurgery）或回聲立體定向神經(jīng)外科（echo stereotactic neurosurgery）。編輯課件神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)適用范圍 顱內(nèi)各種占位性病變

7、：腫瘤、囊腫、膿腫 血管畸形 功能神經(jīng)外科：癲癇、蒼白球損毀術(shù)、海馬切除術(shù) 顱底腫瘤 脊柱和脊髓病變編輯課件神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案（選擇最便捷、安全的手術(shù)入路）； 準(zhǔn)確定出手術(shù)實(shí)時(shí)的三維位置（現(xiàn)在到了什么地方）； 顯示術(shù)野周圍的結(jié)構(gòu)（周圍有什么結(jié)構(gòu)）； 指出目前手術(shù)位置與靶灶的空間關(guān)系（應(yīng)向什么方向前進(jìn)）； 術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整手術(shù)入路（應(yīng)如何達(dá)到靶灶）； 顯示手術(shù)入路可能遇到的結(jié)構(gòu)（沿途有什么）； 顯示重要結(jié)構(gòu)（應(yīng)回避的結(jié)構(gòu)）； 顯示病灶切除范圍。 編輯課件編輯課件神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的局限 影像漂移（腦漂移影像漂移（腦漂移 brain shift）：）：神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)中腦組織結(jié)構(gòu)可能因?yàn)楦鞣N原因

8、造成移位，這樣導(dǎo)航依據(jù)術(shù)前掃描和注冊(cè)判定的手術(shù)器械位置與真實(shí)位置就可能存在差異，國外統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率高達(dá)66%。 術(shù)中實(shí)時(shí)核磁掃描(intraoperative or real-time MRI)來糾正偏差。 盡量減少到達(dá)靶點(diǎn)前的腦脊液或囊液流失等實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)可以明顯減少漂移的發(fā)生，降低對(duì)手術(shù)精準(zhǔn)的影響編輯課件微骨窗入路手術(shù) 鎖孔手術(shù)入路 Keyhole approach編輯課件微骨窗入路的內(nèi)涵 微骨窗入路并不是單純強(qiáng)調(diào)切口小，其內(nèi)涵是根據(jù)每個(gè)病人的病變部位和性質(zhì)，準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)切口部位，使手術(shù)路徑最短路徑最短并準(zhǔn)確的到達(dá)病變到達(dá)病變，術(shù)中充分利用腦組織正常解剖間隙，減少對(duì)腦的牽拉，經(jīng)過調(diào)整病人體位和

9、手術(shù)顯微鏡角度，獲得足夠的手術(shù)空間來完成手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低。編輯課件微骨窗入路手術(shù)適應(yīng)癥 眶上鎖孔（眉弓）入路眶上鎖孔（眉弓）入路（1）動(dòng)脈瘤：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等；（2）鞍區(qū)腫瘤：垂體瘤，顱咽管瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等；（3）前顱窩底病變：腦膜瘤（4cm，包括鞍結(jié)節(jié)、鞍隔腦膜瘤等）等；（4）額極腦內(nèi)病變：膠質(zhì)瘤等；（5）腦積水：終板造瘺術(shù)；（6）視神經(jīng)管減壓術(shù)。編輯課件微骨窗入路手術(shù)適應(yīng)癥 改良翼點(diǎn)（小翼點(diǎn)）改良翼點(diǎn)（小翼點(diǎn)）鎖孔入路鎖孔入路（1）動(dòng)脈瘤：前循環(huán)動(dòng)脈瘤；（2）鞍上及鞍旁腫瘤：顱咽管瘤，腦膜瘤 （4cm）等；（3）海綿竇病變；（4）島葉病變：膠質(zhì)瘤，海綿狀血管瘤等；（5）海馬病變

10、。 編輯課件微骨窗入路的局限性 根據(jù)“門鏡效應(yīng)”，鎖孔入路較適于深部病變，對(duì)于較表淺的巨大腫瘤（4cm），如巨大的嗅溝或鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤則不適合； 由于手術(shù)中術(shù)野顯露有限，術(shù)中大出血等手術(shù)意外處理起來較為困難。所以，熟練的顯微神經(jīng)外科技術(shù)是鎖孔入路成功的前提； 因鎖孔入路顯露有限，且術(shù)者的視線多需平行于器械長軸，而傳統(tǒng)的手術(shù)器械體積較大，術(shù)中常會(huì)阻礙術(shù)者的視線，不易直視到器械尖端的操作。配套的手術(shù)顯微鏡、電動(dòng)手術(shù)床、顯微手術(shù)器械以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡則是鎖孔手術(shù)成功的另一保障。 編輯課件立體定向活檢技術(shù)編輯課件立體定向活檢適應(yīng)癥 診斷不清的腦深部占位病變。以往采用開顱手術(shù)探查，創(chuàng)傷大。而立體定向活檢若證實(shí)

11、為惡性腦瘤，可行化療或放療；若證實(shí)為生殖細(xì)胞瘤等對(duì)放射線敏感的腫瘤，可單純采用放療或刀治療。 腦內(nèi)多發(fā)或彌散性占位病變以及累及雙側(cè)大腦半球的占位病變。此類病變大多難以手術(shù)切除，而立體定向活檢可為化療、放療（包括腦瘤內(nèi)放療）提供依據(jù)。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和性質(zhì)不明的顱底腫瘤。 可疑為病毒性腦炎或全身性疾?。ㄈ绨籽?，霍奇金?。┰斐傻哪X內(nèi)病變，亦需在治療前確定病理性質(zhì)。 編輯課件立體定向活檢并發(fā)癥 術(shù)中穿刺部位出血。 術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血。 術(shù)后腦水腫。 顱內(nèi)感染。編輯課件立體定向放射外科 “伽瑪?shù)丁保核且粋€(gè)布滿直準(zhǔn)器的半球形頭盔，頭盔內(nèi)能射出201條鈷60高劑量的離子射線-伽瑪射線。它經(jīng)過CT和磁共振等現(xiàn)代影像技術(shù)精確地定位于某一部位，我們稱之為“靶點(diǎn)”。它的定位極準(zhǔn)確，誤差常小于0.5毫米；每條伽瑪射線劑量梯度極大，對(duì)組織幾乎沒有損傷。但201條射線從不同位置聚集在一起可致死地摧毀靶點(diǎn)組織。它因功能尤如一把手術(shù)刀而得名，有無創(chuàng)傷、不需要全麻、不開刀、不出血和無感染等優(yōu)點(diǎn)。 編輯課件立體定向放射適應(yīng)癥 顱內(nèi)小而深在不能手術(shù)的動(dòng)靜脈畸型。 顱內(nèi)小的（小于3cm）良性腫瘤，并與視神經(jīng)、丘腦下部、腦干等重要結(jié)構(gòu)有間隙者，如聽