感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB

1、感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB 170121997感染性腹瀉廣義系指各種病原體腸道感染引起之腹瀉。本標(biāo)準(zhǔn)則僅指除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉。為中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的丙類傳染病。主要包括細(xì)菌、病毒、原蟲等病原體引起之腸道感染，較常見的如沙門菌腸炎、腸致瀉性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌腸炎、輪狀病毒腸炎、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎等。其臨床表現(xiàn)均可有腹痛、腹瀉，并可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；處理原則亦相似，但不同病原體引起之腹瀉，在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)及治療上又有不同特點(diǎn)。有的為炎癥型腹瀉，有的為分泌型腹瀉，最后確診須依賴病原學(xué)檢查

2、。感染性腹瀉是我國的常見病和多發(fā)病，尤以夏秋季更為多見，制定本標(biāo)準(zhǔn)對本組病的防治有重要意義。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法的規(guī)定，制定本組疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是提示的附錄。本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。本標(biāo)準(zhǔn)由中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院流行病學(xué)微生物學(xué)研究所及北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院負(fù)責(zé)起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：張樹波、陳晶晶、肖東樓、沈?qū)氥尅⑼跚诃h(huán)。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負(fù)責(zé)解釋。1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)對此范圍的感染性腹瀉的診斷

3、及防治依據(jù)。2 定義本標(biāo)準(zhǔn)采用下列定義。21 炎癥型腹瀉inflammatory diarrhea指病原體侵襲腸上皮細(xì)胞，引起炎癥而導(dǎo)致的腹瀉。常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或膿血便，鏡檢有較多的紅白細(xì)胞，如侵襲性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎等。22 分泌型腹瀉secretory diarrhea指病原體刺激腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉。病人多不伴有發(fā)熱，糞便多為稀水便。鏡檢紅白細(xì)胞不多，如腸產(chǎn)毒大腸桿菌腸炎、輪狀病毒腸炎等。3 診斷原則引起腹瀉的病因比較復(fù)雜，除細(xì)菌、病毒、寄生蟲等病原體可引起感染性腹瀉外，其他因素，如化學(xué)藥品等還可引起非感染性腹瀉，故本組病人的診斷須依據(jù)流行

4、病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和糞便常規(guī)檢查來綜合診斷。由于本組疾病包括范圍較廣，而上述資料基本相似，故病原確診須依據(jù)從糞便檢出有關(guān)病原體，或特異性核酸，或從血清中檢測出特異性抗體。4 診斷標(biāo)準(zhǔn)41 流行病學(xué)資料一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)。有不潔飲食（水）和或與腹瀉病人、腹瀉動物、帶菌動物接觸史，或有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游史。如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進(jìn)可疑食物史。某些沙門菌（如鼠傷寒沙門菌等）、腸道致瀉性大腸桿菌（EPEC）、A組輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染則可在嬰兒室內(nèi)引起爆發(fā)流行。42 臨床表現(xiàn)421 腹瀉、大便每日3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便，亦可為粘液便、膿血便及血便，可伴有惡心、

5、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等。病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。422 已除外霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒。43 實(shí)驗(yàn)室檢查431 糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便或膿血便。鏡檢可有多量紅白細(xì)胞，亦可有少量或無細(xì)胞。432 病原學(xué)檢查（詳見附錄A）：糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的致病微生物，如腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、輪狀病毒或藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等?；驒z出特異性抗原、核酸或從血清檢出特異性抗體。臨床診斷：具備421，422，431者，41供參考。病原確診：臨床診斷加432。5 防治原則51 治療原則511 一般及對癥治療：尤其注意改善中毒癥狀

6、及糾正水電解質(zhì)的平衡失調(diào)。512 病原治療：針對引起腹瀉的病原體必要時給予相應(yīng)的病原治療。513 營養(yǎng)治療：此類病人多有營養(yǎng)障礙，如病情允許，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食（喂養(yǎng)）適宜的食物。52 多發(fā)、爆發(fā)疫情的處理原則521 立即隔離及治療病人。522 采樣做病原學(xué)和或血清學(xué)檢查，盡快查明病原。523 盡快查明傳染來源，采取相應(yīng)措施，切斷傳播途徑，阻斷疫情發(fā)展。53 預(yù)防原則應(yīng)以切斷傳播途徑為主，同時加強(qiáng)對傳染源的管理，采取綜合性預(yù)防措施，對重點(diǎn)人群、集體單位及臨時性大型工地應(yīng)特別注意預(yù)防爆發(fā)和流行。附錄 A（提示的附錄）病原學(xué)診斷方法 A1 沙門菌的檢驗(yàn)A11 標(biāo)本的收集腹瀉流行或爆發(fā)時，依據(jù)患者的數(shù)量及分

7、布范圍，決定采取標(biāo)本的份數(shù)。所采集的糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。運(yùn)送時間超過2h者，標(biāo)本應(yīng)放入CaryBlair運(yùn)送培養(yǎng)基中，在冰浴條件下送檢。A12 分離方法一般取糞便接種一個強(qiáng)選擇性培養(yǎng)基（如SS瓊脂），一個弱選擇性培養(yǎng)基（如麥康凱平板），37培養(yǎng)。從培養(yǎng)物挑選可疑菌落作進(jìn)一步生化鑒定。A13 血清學(xué)鑒定系用O、H、Vi因子血清與待檢菌株作玻片凝集試驗(yàn)，先用O因子血清確定其所屬O群及其O抗原的各種成分，再用H因子血清檢查其第一相和第二相的H抗原以確定血清型，必要時還要用Vi血清檢查。A14 菌型的判定和結(jié)果報(bào)告綜合生化反應(yīng)和血清學(xué)檢查結(jié)果，查對抗原表，判定菌型并報(bào)告結(jié)果。A2 腸致瀉性大腸桿菌檢驗(yàn)

8、A21 患者糞便標(biāo)本的收集（同A11）A22 分離培養(yǎng)用接種環(huán)蘸取新鮮糞便標(biāo)本接種于下列培養(yǎng)基：a）麥康凱瓊脂或伊紅美藍(lán)瓊脂等對大腸桿菌抑制性較弱的選擇性鑒別培養(yǎng)基，大腸桿菌發(fā)酵乳糖，在麥康凱瓊脂呈桃紅色不透明菌落；b）山梨醇麥康凱瓊脂（以1山梨醇代替乳糖），腸出血性大腸桿菌及某些腸致病性大腸桿菌遲緩發(fā)酵山梨醇，菌落為無色；c）血瓊脂平板，用于觀察腸致病性大腸桿菌的溶血及與其他菌落的鑒別。標(biāo)本接種培養(yǎng)基后，37培養(yǎng)1824h觀察結(jié)果。A23 初步鑒定挑取可疑菌落作生化反應(yīng)及與大腸桿菌多價血清作玻片凝集試驗(yàn)，陽性者作進(jìn)一步鑒定。A24 鑒定A241 腸致病性大腸桿菌（EPEC）a）標(biāo)本：嬰幼兒水

9、樣或蛋花湯樣便；b）生化反應(yīng)符合大腸桿菌特征；c）血清學(xué)鑒定符合EPEC血清型（表A1）。表A1 常見腸致瀉性大腸桿菌的O血清群及血清型A242 腸產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）a）標(biāo)本：霍亂樣水樣便；b）生化反應(yīng)符合大腸桿菌特征；c）血清學(xué)鑒定符合ETEC血清型（表A1）；d）檢出大腸桿菌不耐熱腸毒素（LT）和或耐熱腸毒素（ST）。測定LT可用兔腸段結(jié)扎試驗(yàn)、皮膚試驗(yàn)、ELISA、Biken試驗(yàn)、平板免疫溶血試驗(yàn)、DNA探針雜交和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法，各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)其條件及習(xí)慣選用其中之一。A243 腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）a）標(biāo)本：細(xì)菌性痢疾樣便；b）生化反應(yīng)：不發(fā)酵或遲緩發(fā)酵乳糖

10、，不產(chǎn)氣，除O(下標(biāo)始)124(下標(biāo)終)外無動力，酒石酸鹽陰性，賴氨酸脫羧酶陰性；c）血清學(xué)鑒定符合EIEC血清型（表A1）；d）豚鼠角膜結(jié)膜試驗(yàn)（Sereny試驗(yàn)）或Hela細(xì)胞侵入試驗(yàn)陽性。A244 腸出血性大腸桿菌（EHEC）a）標(biāo)本：早期為水樣便，后為血便；b）生化反應(yīng)：遲緩發(fā)酵山梨醇，在山梨醇麥康凱瓊脂平板上菌落呈白色；c）血清學(xué)鑒定：其血清型為O(下標(biāo)始)157(下標(biāo)終)：H，或O(下標(biāo)始)26(下標(biāo)終)：K(下標(biāo)始)62(下標(biāo)終)：H(下標(biāo)始)11(下標(biāo)終)（表A1）；d）產(chǎn)生Vero細(xì)胞毒（VT）。A3 致瀉性弧菌的檢驗(yàn)A31 患者糞便標(biāo)本的收集（同A11，標(biāo)本在室溫條件下運(yùn)送

11、和保存）。A32 分離培養(yǎng)A321 直接分離：采得的標(biāo)本可直接劃種于分離培養(yǎng)基，37培養(yǎng)過夜。培養(yǎng)基可選用非選擇性或選擇性培養(yǎng)基，常用的非選擇性培養(yǎng)基有營養(yǎng)瓊脂和含5羊血球瓊脂，選擇性培養(yǎng)基有弧菌瓊脂、慶大霉素瓊脂、4號瓊脂、TCBS等。A322 增菌后分離：收到標(biāo)本后在直接分離的同時接種堿性蛋白胨水，于37C增菌68h后劃種選擇性培養(yǎng)基或非選擇性培養(yǎng)基，37培養(yǎng)過夜。A33 初步鑒定挑選可疑菌落作氧化酶、動力、O129敏感性檢查及O1和O139霍亂弧菌診斷血清玻片凝集試驗(yàn)。符合弧菌性狀但在O1和O139霍亂弧菌診斷血清不發(fā)生凝集者進(jìn)一步作系統(tǒng)鑒定。在O1或O139診斷血清發(fā)生凝集者可報(bào)告檢出

12、O1或O139群霍亂弧菌，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)處理。A34 鑒定對檢出的弧菌進(jìn)一步作系統(tǒng)鑒定，按表A2判定結(jié)果。表A2 致病性弧菌鑒定表A4 空腸彎曲菌的檢驗(yàn)A41 標(biāo)本的收集（同A11）A42 標(biāo)本的檢查急性期患者的糞便可直接作涂片檢查，革蘭氏染色或用03堿性復(fù)紅單染色，鏡檢為革蘭氏陰性、細(xì)長、彎曲、呈S形或“海鷗展翅”狀、無芽胞。液體標(biāo)本在暗視野顯微鏡下可見“射標(biāo)運(yùn)動”樣的動力。A43 分離培養(yǎng)本菌為微需氧菌，在含有5氧氣時生長最好，此外，還需要二氧化碳，可以使用：混合氣體法；燭缸培養(yǎng)法。分離用的培養(yǎng)基有布氏瓊脂培養(yǎng)基、CampyBAP培養(yǎng)基、Skirrow培養(yǎng)基、卵黃鹽水培養(yǎng)基、巧克力豬血水瓊脂及

13、代血鐵鹽培養(yǎng)基等。為抑制雜菌生長，提高檢出率，可于培養(yǎng)基中加入萬古霉素（6mgL）、兩性霉素（2mgL）、磺胺增效劑（5mgL）、多粘菌素B（4mgL）。A431 直接分離培養(yǎng)：使用布氏瓊脂等進(jìn)行分離培養(yǎng)，取數(shù)接種環(huán)糞便劃線涂于分離平皿上，在37C或42微需氧環(huán)境中培養(yǎng)13天，如未見生長，應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)12天，空腸彎曲菌和結(jié)腸彎曲菌在42條件下培養(yǎng)，胎兒彎曲菌應(yīng)置37C培養(yǎng)。A432 增菌后分離培養(yǎng)：將大約01g糞便標(biāo)本置液體增菌培養(yǎng)基內(nèi)，于42微需氧條件下培養(yǎng)23天，然后再用前述的一種培養(yǎng)基分離培養(yǎng)。A433 初步鑒定：根據(jù)過氧化氫酶的產(chǎn)生，彎曲菌可分兩個群，產(chǎn)生過氧化氫酶的有胎兒彎曲菌和空腸結(jié)

14、腸彎曲菌，不產(chǎn)生過氧化氫酶的有唾液彎曲菌。從分離培養(yǎng)基上挑取可疑菌落，結(jié)合顯微鏡形態(tài)觀察，用相差顯微鏡觀察動力。同時以培養(yǎng)物涂片，革蘭氏染色后證實(shí)為革蘭氏陰性的小桿菌，同時作氧化酶和過氧化氫酶試驗(yàn)均為（），對符合彎曲菌屬特性的培養(yǎng)物可做進(jìn)一步鑒別。A44 生化試驗(yàn)不發(fā)酵也不氧化糖類，VP、甲基紅、靛基質(zhì)、檸檬酸鹽、尿素、丙二酸鹽、明膠?；魜y紅試驗(yàn)均為陰性。賴氨酸和鳥氨酸脫羧酶陰性，不分解精氨酸，無脂酶活性，不產(chǎn)生色素。氧化酶、過氧化氫酶陽性。在TTC培養(yǎng)基上菌苔呈紫色有光澤，甘氨酸培養(yǎng)基表面生長似霧狀。A45 血清學(xué)分型生化反應(yīng)確定為空腸彎曲菌以后，可采用被動血凝試驗(yàn)或玻片凝集試驗(yàn)進(jìn)行血清學(xué)分

15、型。A5 小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的檢驗(yàn)A51 標(biāo)本的收集（同A11）A52 分離方法可直接接種于SS瓊脂或麥康凱培養(yǎng)基等選擇性瓊脂平皿上，2230培養(yǎng)2448h。同時取約1g標(biāo)本接種于10mL pH7476PBS，混勻后放04，培養(yǎng)1日和3周時取增菌培養(yǎng)物按上法分離培養(yǎng)，同時再轉(zhuǎn)種于改良氯化鎂孔雀綠增菌液或其他增菌液，2230培養(yǎng)12日后分離。A53 挑選可疑菌落耶爾森菌生長在麥康凱（MAC）培養(yǎng)基上，2524h達(dá)12mm，48h可達(dá)3mm，菌落為灰白色或桃紅色，不發(fā)酵乳糖，部分菌株有一個不整齊的透明邊緣，如用解剖鏡或顯微鏡觀察菌落，更易于識別。挑選半透明、光滑、不帶青色光澤的菌落。耶爾森菌生長在

16、SS培養(yǎng)基上菌落類似MAC培養(yǎng)基上的菌落，但稍小，菌落光滑，無色，大小類似痢疾桿菌菌落?？煞N三糖鐵培養(yǎng)基，經(jīng)1天、2天、7天各觀察一次，取在斜面和底層產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，H(下標(biāo)始)2(下標(biāo)終)S陰性者進(jìn)一步進(jìn)行鑒定。A54 生化鑒定耶爾森菌的鑒定主要依靠生化反應(yīng)，其特征為氧化酶、苯丙氨酸脫氨酶、賴氨酸和精氨酸脫羧酶呈陰性，在2225下多數(shù)菌株有動力，少數(shù)菌株無動力；在37下無動力，甲基紅、尿素酶、硝酸鹽還原，鳥氨酸脫羧酶和半乳糖苷酶呈陽性，能發(fā)酵甘露醇、甘露糖、山梨醇和L樹膠醛糖。A55 血清學(xué)檢查本菌具有菌體O抗原和鞭毛H抗原。用現(xiàn)在國際常報(bào)告的80多個O抗原因子，可將本菌分成不同血清型。目前我國

17、已報(bào)告的血清型有54個。A6 輪狀病毒檢驗(yàn)A61 糞便標(biāo)本的收集收集患者早期腹瀉糞便約10g或10mL，置無菌試管內(nèi)，冰壺冷藏運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，20保存至檢驗(yàn)。A62 標(biāo)本可采用下列兩方法之一檢驗(yàn)A621 ELISA檢測法：國內(nèi)已有商品試劑盒供應(yīng)，也可自行配制，試驗(yàn)按常規(guī)法進(jìn)行。A622 輪狀病毒RNA聚丙烯酰胺凝膠電泳檢測法：按常規(guī)方法進(jìn)行，依據(jù)電泳圖型判定結(jié)果。A6221 輪狀病毒：A組輪狀病毒是嬰幼兒病毒腹瀉的主要病原，電泳圖可見11條RNA區(qū)帶，分四組，其排列為4232。依據(jù)第組10和11RNA片段電泳距離不同，把輪狀病毒分為兩個亞群：亞群I為短型（S型），兩片段距離短；亞群為長型（L型）

18、，兩片段距離長。A6222 成人腹瀉輪狀病毒：為B組輪狀病毒，主要引起青壯年腹瀉。11條RNA電泳圖的分布模式為4211111（或描述為4223），第789節(jié)段明顯分開，易于與一般輪狀病毒區(qū)別。A6223 腺病毒電泳圖：腺病毒為DNA病毒，在電泳中只見一條粗大的DNA區(qū)帶，且高于輪狀病毒第一條區(qū)帶，易于與輪狀病毒鑒別。A7 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的檢驗(yàn)A71 標(biāo)本的收集A711 患者糞便標(biāo)本的收集：同A11。A712 采取十二指腸抽出液，用作膽道感染的診斷，也可提高腸道感染的檢出率。A713 采取患者血液，分離出血清，檢查其中的特異性抗體，可提高腸道感染的檢出率。A72 實(shí)驗(yàn)診斷A721 病原學(xué)檢查：賈第蟲在發(fā)育過程中有滋養(yǎng)體和包囊2期。A7211 滋養(yǎng)體的檢查：滋養(yǎng)體在腹瀉病人的糞便和十二指腸液中，可用生理鹽水直接涂片，用光學(xué)顯微鏡檢查