兒科操作培訓

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上總體要求1 態(tài)度和風度2 無菌觀念3 步驟：順序無誤、動作熟練正確、過程連貫4 醫(yī)患溝通：愛傷，年齡，有始有終5 相關知識：適應癥、禁忌癥、合并癥、注意事項骨髓穿刺【適應癥】1、 進行骨髓細胞學檢查以診斷各種血液病或判斷療效，如白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。2、 某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。3、 疑有骨髓原發(fā)性或轉移性腫瘤。4、 借助骨髓內發(fā)現(xiàn)特殊細胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。5、 骨髓干細胞培養(yǎng)和移植等。【禁忌癥】一、 血友病及彌漫性血管內凝血等有出血傾向的患者，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。二、 穿

2、刺部位有感染或開放性損傷。三、 生命體征不平穩(wěn)?！竞喜Y】原有出血傾向病兒，偶可發(fā)生穿刺部位出血不止。嚴防穿通胸骨，損傷縱隔血管，引起大出血。 【術前準備】一、向患者及家屬介紹檢查的意義及注意事項，并簽署知情同意書。二、如果是年齡大能配合的兒童，需向患兒交代，爭取其理解、同意和配合。如果是年齡小不能配合的兒童，可事先給予10%水合氯醛等鎮(zhèn)靜。核對姓名，測血壓、脈搏。 三、取外周血涂片。四、物品準備：無菌骨髓穿刺包及無菌手套、常規(guī)消毒用品、10ml和20ml注射器、載玻片68張、推片1張、12利多卡因1支、膠布條、無菌紗布塊、必要時細菌培養(yǎng)管。【操作步驟】一、確定穿刺部位：選擇易于固定，操作方便

3、，無危險性的部位。（一）骼前上嵴穿刺點：髂前上嵴向后約2cm髂緣最寬處。（二）骼后上嵴穿刺點：骶椎兩側，臀部上方突出的部位。（三）胸骨穿刺點：胸骨柄相當于第2、3肋間的位置。胸骨較?。s1.0cm左右），操作中易穿過而傷及重要器官，僅適用于大年齡兒童。胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，可作胸骨穿刺。（四）脛骨穿刺點：脛骨粗隆水平下1cm（或脛骨中、上1/3交界處）脛骨前內側面。僅用于2歲以下小兒。（五）腰椎棘突穿刺點：第11、12胸椎或第13腰椎棘突凸出處。二、體位：骼前上嵴、胸骨、或脛骨穿刺時取仰臥位；骼后上嵴穿刺時取俯臥位；棘突穿刺時取坐位或側臥位。三、穿刺過程：（一）術者帶口罩、

4、帽子，消毒局部皮膚3遍，范圍不小于穿刺點周圍10cm。帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用2利多卡因做局部扇形浸潤麻醉達骨膜。（二）將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1.0cm、骼骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位皮膚，以右手持針向骨面垂直刺入抵達骨膜后（若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°角），稍用壓力并作輕度旋轉，當感到阻力消失，且穿刺針已固定，表示已進入骨髓腔。（三）拔出針芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，緩緩用力抽吸，當血液一出現(xiàn)于針管時立即停止抽吸，骨髓涂片以0.10.2ml為宜，過多則混進血液稀釋。取下注射器，插回針芯，將抽得的骨髓迅速注至

5、玻片上，急速涂片5張以上備作形態(tài)學和細胞化學染色檢查，與外周血涂片同時送檢。若行骨髓培養(yǎng)，則需在留取骨髓涂片后，再抽取2ml。（四）拔出穿刺針局部重新消毒，以無菌敷料加壓局部，觀察數(shù)分鐘，再用膠布將無菌紗布加壓固定。腰椎穿刺【適應癥】一、診斷性穿刺：檢查腦脊液性質，鑒別中樞感染、格林巴利綜合征等神經系統(tǒng)疾病。二、椎管內注射：如鞘內注射預防和治療中樞神經系統(tǒng)白血病。三、判斷中樞感染治療效果?！静僮鞑襟E】一、與家屬交待病情并簽署腰穿知情同意書，年長兒囑排尿。如果是年齡大能配合的兒童，需向患兒交代，爭取其理解、同意和配合。如果是年齡小不能配合的兒童，可事先給予10%水合氯醛等鎮(zhèn)靜。核對姓名，測血壓、

6、脈搏。二、準備操作臺、穿刺包、無菌手套、局麻藥品、消毒盤、注射器、無菌小瓶等物品。三、患兒沿檢查臺邊取左側臥曲頸屈膝位，使脊椎獲最大程度彎曲，必要時請助手協(xié)助固定體位。四、術者位于患兒背后，左手在頭側，食指和中指觸及兩側髂骨嵴，其連線中點對應于第三、四腰椎棘突之間，為進針點。五、常規(guī)消毒、鋪洞巾，左手拇指固定第三腰椎棘突，右手在棘突下方用2%利多卡因局麻深至韌帶，拔針后以無菌紗布壓迫片刻。六、左手仍固定第三腰椎棘突，右手持腰穿針沿其下方穿刺，通過黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜下腔時可有明顯落空感，即應停止進針，拔出針芯，可見腦脊液流出，用無菌瓶分別留取12ml送檢常規(guī)、生化、培養(yǎng)、涂片找菌、病毒檢測等

7、。七、如需測壓應事先準備好測壓管，如無測壓條件應計數(shù)腦脊液每分鐘流出滴數(shù)（正常40-50d/min）。八、如腦脊液流通不暢，可以轉動針尾、略調穿刺深度或壓迫腹腔等。九、插回針芯，無菌紗布緊壓穿刺處，拔針，膠布固定敷料。十、囑患兒去枕平臥6小時?！咀⒁馐马棥恳弧B內壓增高者放腦脊液時應用部分針芯堵在針口上，以減慢流速，預防發(fā)生腦疝。二、新生兒和小嬰兒可使用頭皮針穿刺，同時因脊髓相對較長，可選擇第四、五腰椎間隙進針，以免損傷脊髓。三、穿刺禁忌癥：（一）顱內壓明顯升高，第、顱神經麻痹，意識障礙，生命體征不穩(wěn)，有腦疝可能的患者，應使用甘露醇降低顱內壓后再考慮穿刺，或考慮側腦室穿刺。（二）嚴重心肺功能不

8、全、休克者應先穩(wěn)定一般狀況再考慮穿刺。（三）腰穿部位軟組織感染時禁忌穿刺，以避免脊髓腔內感染。（四）有出血傾向待癥狀改善后再行穿刺。四、硬脊膜距體表大約深度：1.5mm/kg（<10kg），1 mm/kg（1040kg）五、合并癥：正確操作一般無合并癥，可能出現(xiàn)的合并癥包括：低顱壓綜合癥；腦疝形成；神經根痛；感染、出血等。 新生兒復蘇流程圖（2010 美國心臟學會/ 美國兒科學會）常規(guī)護理： 保持體溫 清理氣道（必要時） 擦干 評估足月嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？ 出生 是， 與母親在一起 否保持體溫，清理氣道（必要時）擦干全身，給予刺激 否 呼吸困難或持續(xù)紫紺？心率100次/分呼吸

9、暫?；虼雍粑?？ 否 30秒 是清理氣道氧飽和度監(jiān)測考慮CPAP 是PPV氧飽和度監(jiān)測 60秒 心率100次/分？ 否矯正通氣步驟 是復蘇后護理心率60次/分？ 否生后導管前氧飽和度標準1分鐘60%-65%2分鐘65%-70%3分鐘70%-75%4分鐘75%-80%5分鐘80%-85%6分鐘85%-95% 是矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給氣管插管考慮氣管插管胸外按壓與PPV配合心率60次/分？ 否 考慮 低血容量 氣胸 是靜脈腎上腺素新生兒復蘇問答：1 Apgar評分的方法和意義：Apgar評分是一種簡易的、臨床上評價剛出生嬰兒狀況和復蘇是否有效的可靠指標。通過對生后1分鐘內嬰兒的呼吸、心率、

10、皮膚顏色、肌張力及對刺激的反應等五項指標評分，以區(qū)別新生嬰兒窒息程度，五項指標每項2分，共10分，評分越高，表明窒息程度越輕。分別于生后1min、5min和10min進行，如嬰兒需復蘇，15min、20min仍需評分。1分鐘評分810分為正常，47分為輕度窒息， 03分或者為重度窒息。 2 ABCDE復蘇方案：A(airway)，通暢氣道，盡量吸凈呼吸道黏液；B(breathing)，建立呼吸，增加通氣；C(circulation)，維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D(drug)，藥物治療；E(evaluation)；進行動態(tài)評價。 前三項最重要，其中A是根本，B是關鍵，E貫穿于整個復蘇過程之中。 復蘇過程中始終貫徹評估決策措施，評估內容主要是呼吸、心率、膚色。 3 氣管插管指征： （1）需要氣管內吸引清除胎糞時；（2）氣囊-面罩人工呼吸