教學(xué)神級(jí)內(nèi)科

1、PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)總目標(biāo)：通過(guò)以下問(wèn)題的討論與學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該理解與短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死(尤其是心源性卒中)急性期診斷和治療以及二級(jí)預(yù)防的相關(guān)問(wèn)題。目標(biāo)細(xì)化：1. 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查記錄完整版，NIHSS評(píng)分，mRS評(píng)分，BI指數(shù)，洼田飲水實(shí)驗(yàn)2. 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，TIA與腦梗死的關(guān)系，TIA的ABCD2評(píng)分，腦梗死的病因分型（TOAST），心源性卒中的臨床表現(xiàn)，失語(yǔ)的定義，分類(lèi)，損傷部位 2009TIA中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)入院評(píng)價(jià)、治療指證：初發(fā)或頻發(fā)的患者；癥狀持續(xù)時(shí)間1h；癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%；明確有心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）已知的高凝狀態(tài)；加

2、利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分的高?；颊?，應(yīng)盡早（48h內(nèi)）；新發(fā)TIA應(yīng)按“急癥”處理ABCD2評(píng)分量表（TIA早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具）ABCD2評(píng)分（總分0-7分）得分A年齡60歲1B血壓140/90mmHg1C臨床表現(xiàn) 單側(cè)肢體無(wú)力2 有言語(yǔ)障礙而無(wú)肢體無(wú)力1D癥狀持續(xù)時(shí)間 60分鐘2 10-59分鐘1D糖尿?。嚎诜堤撬幓驊?yīng)用胰島素治療1 ABCD2評(píng)分能確定TIA患者是否為卒中的高危人群；通常存在單肢無(wú)力或言語(yǔ)障礙，尤其是癥狀持續(xù)1小時(shí)以上者。 所有的懷疑TIA的患者應(yīng)該進(jìn)行包括明確卒中風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的全面評(píng)估。 應(yīng)在治療的初期就使用ABCD2評(píng)分工具進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估。ABCD2評(píng)分0-3分

3、判定為低危人群，4-5分為中危人群，6-7分為高危人群。 TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）心源性腦栓塞；大動(dòng)脈粥樣硬化；小動(dòng)脈閉塞（腔梗）；其他原因；未能確定病因3. 房顫與腦梗死的關(guān)系，房顫患者的分層治療，CHADS評(píng)分，CHADS2評(píng)分既往常用的CHADS2積分心衰、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（2分）相對(duì)簡(jiǎn)單，便于記憶，但其不足是并未包括所有已知的卒中危險(xiǎn)因素。鑒于此，ESC指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2VASC積分，其在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡75歲由1分改為了2分，同時(shí)增加了血管疾病、年齡6574歲、性

4、別（女性）三個(gè)危險(xiǎn)因素，最高積分達(dá)到9分CHA2DS2-VASc 評(píng)分 congestive heart failure,hypertension,age 75 (doubled),diabetes stroke (doubled),vascular disease,age 6574, sex category(female)4. 腦梗死急性期溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，溶栓治療的流程，關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)，溶栓治療有效性的評(píng)估，溶栓治療后病情變化的處理，溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素適應(yīng)癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5-6h內(nèi)；腦功能損害的體征持續(xù)超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重；鬧CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦

5、梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。 禁忌證：既往有顱內(nèi)出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有過(guò)不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史但不包括陳舊性腔梗而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)；已口服抗凝藥且INR>1.5，48h內(nèi)接受肝素治療；血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L，血糖低于2.7mmol/L；血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速靜點(diǎn)（3小時(shí)，有半暗

6、帶存在的證據(jù)）關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)，溶栓治療有效性的評(píng)估，溶栓治療后病情變化的處理，溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素5. 心源性卒中患者抗凝治療的注意事項(xiàng)，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。新型抗凝劑的研究進(jìn)展。心源性卒中栓子可能為大栓子（心室、心房血栓，腫瘤物質(zhì)，大的贅生物等）和小栓子（瓣膜性鈣化物質(zhì)、小贅生物、血小板血栓、粘液瘤性物質(zhì)和膿毒性物質(zhì)等）。心源性卒中：非瓣膜性心房顫動(dòng)（AF）AF是導(dǎo)致心源性腦栓塞最常見(jiàn)的原因，特別是老年人，50歲以下相對(duì)少見(jiàn)。多數(shù)源于左房附加物和左房的栓子，尤其是伴有二尖瓣狹窄或左室功能障礙的情況。約70%為非瓣膜性AF（主要以冠心病為主）。各年齡組中，AF使腦卒中增加45倍，AF的高危

7、人群（75歲以上，既往有過(guò)卒中史，伴有高血壓病、糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭）每年發(fā)生缺血性卒中的比率6%13%。大量的RCT試驗(yàn)并沒(méi)有顯示對(duì)急性缺血性卒中早期抗凝治療有益。在心源性卒中也沒(méi)有見(jiàn)到純效益，因?yàn)楹苄〉墨@益被出血的風(fēng)險(xiǎn)抵消。因此，急性缺血性卒中（包括心源性卒中）不推薦早期抗凝治療，可憑專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，酌情考慮使用抗凝劑。AF患者的華法林使用情況有待于加強(qiáng)，有適應(yīng)癥的AF患者，臨床使用現(xiàn)狀尚不足1/3，INR不達(dá)標(biāo)的情況約占45%?？诜A法林INR達(dá)到2.03.0的AF患者，缺血性卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21%。因?yàn)槲髅览尤嚎蓪?dǎo)致肝衰事件，目前仍無(wú)法取代華法林作為預(yù)防心源性卒中的替代藥

8、。一些未來(lái)的新型抗凝藥物尚處于研發(fā)階段。非藥物手段包括經(jīng)皮左心耳閉合、左心耳微創(chuàng)隔離術(shù)和頸動(dòng)脈植入過(guò)濾網(wǎng)等等。卵圓孔未閉（PFO）可能是年輕人隱源性卒中的原因，發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素包括PFO的大小、膨出大于1cm、伴有房間隔缺損或二尖瓣脫垂。PFO在一般人群中的患病率約10%，隱源性卒中患者的PFO檢出率可高達(dá)40%。PFO與腦梗塞到底有多大的因果關(guān)系還需要今后澄清。臨床上遇到繼發(fā)于PFO的奇異性栓塞（反常栓塞），需要查找深靜脈的血栓來(lái)源、凝血方面異常、抗磷脂抗體等。據(jù)報(bào)道，PFO再栓塞危險(xiǎn)為0.616%，差別太大，是否需要給予干預(yù)尚無(wú)定論。PFO的治療包括介入封堵術(shù)、內(nèi)科治療（抗凝、抗血小板治

9、療）和外科手術(shù)。但目前沒(méi)有資料表明外科干預(yù)優(yōu)于阿司匹林治療，需要心臟科、介入科和神經(jīng)科聯(lián)合進(jìn)行前瞻性研究，決定各種治療方法的安全性和有效性。急性心肌梗死（AMI）和左心室室壁瘤 AMI引發(fā)的腦栓塞并不常見(jiàn)，2%4%并發(fā)腦栓塞，多見(jiàn)于前壁MI。易發(fā)生在MI后前34個(gè)月，尤其第1個(gè)月。心肌病和左房功能異常慢性心衰加上房顫或全身栓塞事件，推薦抗凝治療，INR的目標(biāo)值為2.03.0.沒(méi)有房顫、左心室功能差的患者，理想的抗血栓治療仍有爭(zhēng)議。感染性心內(nèi)膜炎感染急性期給予抗凝加抗生素治療，但人工瓣膜金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的栓塞者例外。主動(dòng)脈粥樣硬化瘤是老年人隱源性腦栓塞的重要原因，每年卒中的復(fù)發(fā)率約12%，

10、并不遜色于AF和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。斑塊厚度超過(guò)4mm或活動(dòng)性斑塊者，其栓塞的風(fēng)險(xiǎn)度增加。此類(lèi)患者，給予抗凝、抗血小板制劑還是他汀類(lèi)治療仍無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征可引起血液動(dòng)力障礙，導(dǎo)致分水嶺梗塞，應(yīng)早行心臟起搏置入。2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）卒中指南通過(guò)對(duì)EAFT試驗(yàn)中的TIA或小卒中的患者，分別接受華法林及阿司匹林治療后的終點(diǎn)事件分析后得出結(jié)論：對(duì)有陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）目標(biāo)值為2.5（范圍在2.03.0）（類(lèi)，A級(jí)證據(jù)）；2010年中國(guó)腦血管病指南提出，對(duì)于心房顫

11、動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.03.0（類(lèi)，A級(jí)證據(jù)）目前，尚無(wú)數(shù)據(jù)資料證明心房顫動(dòng)患者卒中或TIA發(fā)作后開(kāi)始服用抗凝藥物的最佳時(shí)間，2011年美國(guó)AHA/ASA卒中指南指出，在EAFT試驗(yàn)中，約一半心房顫動(dòng)合并卒中或TIA的患者出現(xiàn)癥狀14天后開(kāi)始口服抗凝藥物，然而對(duì)于存在大面積梗死，嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化及未得到控制的高血壓患者，可適當(dāng)延遲給藥。造成缺血性卒中患者溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是血糖水平升高和顱內(nèi)出血。6. 急性腦水腫的脫水降顱壓治療臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞;有

12、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù);出現(xiàn)意識(shí)障礙。CI在發(fā)病后24-48h內(nèi)，水腫高峰于發(fā)病后3-5天，甘露醇滴速越快而其脫水作用越強(qiáng)，使用7+-3天，嚴(yán)重者14+-3天，半衰期1.32+0.22h， 反跳現(xiàn)象：因?yàn)槟X脊液中甘露醇7. 腦卒中相關(guān)并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防與處理？8. 卒中單元的概念9. 卒中相關(guān)肺炎的診治10. 卒中與營(yíng)養(yǎng)障礙11. 下肢靜脈血栓的預(yù)防12. 康復(fù)治療腦卒中康復(fù)醫(yī)療基本原則（WHO，1990）（1）正確選擇病例，掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥（2）及早開(kāi)始；（3）分階段進(jìn)行；（4）按一定的康復(fù)程序進(jìn)行；（5）進(jìn)行全面的康復(fù)（身體水平、活動(dòng)水平、參與水平）13. 大動(dòng)脈粥樣硬化性卒

13、中二級(jí)預(yù)防三大基石的治療藥物14. 如何評(píng)估抗血小板治療的有效性?抗血小板治療藥物的選擇15. CARESS 研究 納入新近3 個(gè)月有TIA 或卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者， 分別給予氯吡格雷+ 阿司匹林和阿司匹林單藥。結(jié)果顯示，氯吡格雷+ 阿司匹林治療7d 可顯著降低MES 陽(yáng)性率達(dá)37.3%；阿司匹林單藥治療組有4 例卒中復(fù)發(fā)， 而氯吡格雷+ 阿司匹林組未發(fā)現(xiàn)大出血或致死性出血。       CLAIR 研究 本項(xiàng)前瞻性、國(guó)際多中心的研究比較了氯吡格雷+ 阿司匹林與安慰劑+ 阿司匹林的療效，入選人群包括顱內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄，以及

14、用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)診斷MES 陽(yáng)性急性缺血性卒中或TIA 患者。研究證實(shí)，在以顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄為主的急性缺血性卒中或TIA 患者中，氯吡格雷+ 阿司匹林治療較單用阿司匹林可顯著減少M(fèi)ES 陽(yáng)性率。氯吡格雷75 mg+ 阿司匹林治療第2 d，MES 的陽(yáng)性率顯著降低達(dá)42%；治療第7 d，MES陽(yáng)性率進(jìn)一步顯著降低達(dá)54.4%，提示聯(lián)合治療較單藥治療有降低卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。CLAIR 研究為亞洲卒中人群二級(jí)預(yù)防中早期、短程應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療提供了新的證據(jù)， 對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防策略的選擇具有重要指導(dǎo)意義。       TOSS 研究 該研究對(duì)比急

15、性缺血性卒中發(fā)生14 d 內(nèi)使用西洛他唑+ 阿司匹林和氯吡格雷+ 阿司匹林的療效，主要終點(diǎn)為磁共振靜脈血流成像提示癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹；次要終點(diǎn)為經(jīng)磁共振成像證實(shí)的新發(fā)缺血病灶、任何卒中事件和嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。結(jié)果顯示，與氯吡格雷+阿司匹林組相比，西洛他唑+阿司匹林并不能更顯著減少癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展；在氯吡格雷組新發(fā)非癥狀性腦缺血灶更少；兩組血管事件和出血并發(fā)癥類(lèi)似。16. 他汀類(lèi)藥物對(duì)腦卒中急性期/二級(jí)預(yù)防的有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及最新研究進(jìn)展他汀治療能通過(guò)降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、抗炎癥、抗氧化等多種途徑穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊。       &

16、#160;SPARCL 研究 主要對(duì)象為卒中/ 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史但無(wú)冠心病史的患者，研究以卒中為主要終點(diǎn)，心血管事件為次要終點(diǎn)。結(jié)果顯示，他汀類(lèi)藥物治療可明確降低卒。其中頸動(dòng)脈狹窄亞組調(diào)查了其中1007 例（21%） 頸動(dòng)脈狹窄患者， 對(duì)這些患者的阿托伐他汀80 mg/d 治療和安慰劑事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。與安慰劑相比，阿托伐他汀80 mg/d 強(qiáng)化調(diào)脂治療，可使卒中合并頸動(dòng)脈狹窄患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低33%，冠心病事件和主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低42%。而SPARCL 研究中，卒中事件風(fēng)險(xiǎn)降低16%，主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低35%。由此，阿托伐他汀可更大幅度地降低合并頸動(dòng)脈狹

17、窄的卒中患者的事件風(fēng)險(xiǎn)。       ASAP 研究 該研究評(píng)估了他汀對(duì)消退頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）治療效果。結(jié)果顯示，阿托伐他?。?晶體型）80 mg/d 強(qiáng)化調(diào)脂，顯著逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT 0.031 mm（P=0.0017）；而辛伐他汀標(biāo)準(zhǔn)調(diào)脂組頸動(dòng)脈IMT 仍在進(jìn)展。因此，阿托伐他汀80 mg/d 強(qiáng)化干預(yù)可逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)程。       LCAS 研究 納入429例患者，女性占19，214 人服用氟伐他汀20 mg/d，215 人服用安慰劑。年齡3575 歲，至少有一處冠狀動(dòng)

18、脈狹窄達(dá)30%75，未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA），LDL-C 為115190 mg/dl。研究結(jié)果顯示，氟伐他汀可減輕低高密度脂蛋白患者冠脈狹窄。       SCAT研究 共460例患者，230 例服用辛伐他汀，230 例服用安慰劑；平均年齡（61 ± 9）歲；均查出至少3 處已確定的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊；總膽固醇水平4.16.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇< 2.2 mmol/L；左室射血分?jǐn)?shù)>35。采用血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)其結(jié)果顯示：辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積。另外采用高分辨率磁共振成像觀察不同劑量他

19、汀對(duì)大動(dòng)脈斑塊消退作用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)24 個(gè)月的治療，動(dòng)脈斑塊明顯縮小，并且劑量越大則低密度脂蛋白控制越好。       ATROCAP 研究 針對(duì)他汀對(duì)斑塊影響進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、平行、安慰劑對(duì)照研究，入選59例雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，分別給予阿托伐他?。ňw型）20mg/d 或安慰劑治療。平均治療4.5 個(gè)月，比較治療前后頸動(dòng)脈斑塊中組織因子含量/ 活性、巨噬細(xì)胞和炎癥細(xì)胞含量的平均改變。結(jié)果證實(shí)，阿托伐他?。ňw型）20 mg/d 治療可減少頸動(dòng)脈斑塊中組織因子、巨噬細(xì)胞和炎癥成分，從而穩(wěn)定斑塊，降低斑塊破裂和血栓形成的幾率，積極預(yù)防心腦血管事件。

20、17. 抗高血壓治療對(duì)腦卒中急性期/二級(jí)預(yù)防的有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及最新研究進(jìn)展18. 糖尿病治療應(yīng)注意的問(wèn)題DM:腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對(duì)卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予1020%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過(guò)高或過(guò)低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如10mmol/L宜給予胰島素治療。19. 卒中后癲癇的診治卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類(lèi)，靜脈給予安定(5mg，2min，最大量10mg)，可反復(fù)應(yīng)

21、用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。病史回顧：患者張*，男，74歲因“發(fā)作性言語(yǔ)表達(dá)與理解障礙4小時(shí)”來(lái)院，患者今晨6時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)突發(fā)不能講話，也不能理解別人的講話，持續(xù)2-3分鐘，可自行緩解，不伴有頭痛頭昏，無(wú)嘔吐，有時(shí)有心慌，此后4小時(shí)內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上述類(lèi)似癥狀，共發(fā)作5次，嚴(yán)重時(shí)伴有右側(cè)肢體無(wú)力2次，表現(xiàn)為右手持物失落，有下肢行走時(shí)呈拖曳步態(tài)，最后一次發(fā)生在9：30，持續(xù)10分鐘，急來(lái)我院就診。既往有高血壓病史10年，不規(guī)律服用降壓藥物復(fù)方降壓片，未監(jiān)測(cè)血壓。既往糖尿病史5年，口服藥控制（具體不詳），否認(rèn)心臟病史。其父因“中風(fēng)”去世（具體不詳）查體：神志清楚，對(duì)答切題，BP160/90mmH

22、g，HR80-100次/分，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊，頸部未聞及血管雜音， 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征（此處空缺，等候討論時(shí)詳細(xì)補(bǔ)充）問(wèn)題：1. 初步診斷？ 診斷依據(jù)：討論：2. 治療？治療依據(jù)討論：患者入院當(dāng)天21時(shí)再發(fā)上述癥狀，程度較前嚴(yán)重，持續(xù)30分鐘不緩解，查體：神清，血壓185/120mmHg，心率140次/分，房顫律，完全不能表達(dá)和理解言語(yǔ)，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)肢體肌張力低，右上肢肌力0級(jí)，右下肢級(jí)，右巴氏癥（+），洼田飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)，NIHSS評(píng)分（ ） 分 。假如你是值班醫(yī)生，你的考慮？依據(jù)是？需要立即進(jìn)行哪些檢查：看完這些結(jié)果你如何決定是否給予靜脈溶栓治療

23、，溶栓治療前，你還需要對(duì)病人進(jìn)行什么處理？ 這時(shí)候家屬推開(kāi)門(mén)找你 你會(huì)和他們談點(diǎn)什么？溶栓治療過(guò)程中，需要重點(diǎn)觀察患者的哪些臨床表現(xiàn)？經(jīng)溶栓治療后，患者癥狀仿佛沒(méi)有改善，家屬再次找你，你如何應(yīng)對(duì)？依據(jù)何在？一夜的忙碌之后，第二天查房，病人心電監(jiān)護(hù)中，BP:170/100mmHg HR:120-130次/分，AF律。晨6AM測(cè)血糖12.4mmol/l，相關(guān)檢查回歸：血脂：總膽固醇（TC）4.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.6 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.9 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.7%為什么BP上升？ 需要處

24、理嗎？ 依據(jù)是？ 怎么處理？血脂異常需要治療嗎？ 目標(biāo)？依據(jù)？AF需要處理嗎？依據(jù)是？ 怎么處理？房顫的心室率控制既往指南建議行嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時(shí)心率控制在6080次/分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90115次/分。根據(jù)近期公布的RACE II 研究結(jié)果，新指南一致指出，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略（靜息時(shí)心率110次/分）是合理的； 血糖需要處理嗎？ 依據(jù)是？怎么處理？治療的第5天 患者體溫升高，Tmax 39.2攝氏度，查體：肺部可聞及濕羅音需要哪些檢查進(jìn)一步支持你的猜想？你的診斷：那么治療?如此治療的依據(jù)？1周之后復(fù)查頭部CT，提示患者出血性腦梗死（型）此時(shí)你的治療措施經(jīng)過(guò)2周的治療，患者病情平穩(wěn)（具體描述空缺，等候討論時(shí)補(bǔ)充），擬出院，出院時(shí)的NIHSS評(píng)分，mRS評(píng)分。家屬發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常出現(xiàn)右側(cè)口角發(fā)作性抽動(dòng)。你的考慮： 診斷？ 需要哪些檢查？治療？ 選用某