教學神級內(nèi)科

1、PBL(Problem-Based Learning)教學總目標：通過以下問題的討論與學習，學生應該理解與短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死(尤其是心源性卒中)急性期診斷和治療以及二級預防的相關問題。目標細化：1. 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查記錄完整版，NIHSS評分，mRS評分，BI指數(shù)，洼田飲水實驗2. 腦血管疾病的危險因素，TIA與腦梗死的關系，TIA的ABCD2評分，腦梗死的病因分型（TOAST），心源性卒中的臨床表現(xiàn)，失語的定義，分類，損傷部位 2009TIA中國專家共識入院評價、治療指證：初發(fā)或頻發(fā)的患者；癥狀持續(xù)時間1h；癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄50%；明確有心臟來源的栓子（如心房顫動）已知的高凝狀態(tài)；加

2、利福尼亞評分或ABCD評分的高?；颊?，應盡早（48h內(nèi)）；新發(fā)TIA應按“急癥”處理ABCD2評分量表（TIA早期卒中風險預測工具）ABCD2評分（總分0-7分）得分A年齡60歲1B血壓140/90mmHg1C臨床表現(xiàn) 單側肢體無力2 有言語障礙而無肢體無力1D癥狀持續(xù)時間 60分鐘2 10-59分鐘1D糖尿?。嚎诜堤撬幓驊靡葝u素治療1 ABCD2評分能確定TIA患者是否為卒中的高危人群；通常存在單肢無力或言語障礙，尤其是癥狀持續(xù)1小時以上者。 所有的懷疑TIA的患者應該進行包括明確卒中風險在內(nèi)的全面評估。 應在治療的初期就使用ABCD2評分工具進行卒中風險系數(shù)評估。ABCD2評分0-3分

3、判定為低危人群，4-5分為中危人群，6-7分為高危人群。 TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）心源性腦栓塞；大動脈粥樣硬化；小動脈閉塞（腔梗）；其他原因；未能確定病因3. 房顫與腦梗死的關系，房顫患者的分層治療，CHADS評分，CHADS2評分既往常用的CHADS2積分心衰、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（2分）相對簡單，便于記憶，但其不足是并未包括所有已知的卒中危險因素。鑒于此，ESC指南提出了新的評分系統(tǒng)CHA2DS2VASC積分，其在CHADS2積分基礎上將年齡75歲由1分改為了2分，同時增加了血管疾病、年齡6574歲、性

4、別（女性）三個危險因素，最高積分達到9分CHA2DS2-VASc 評分 congestive heart failure,hypertension,age 75 (doubled),diabetes stroke (doubled),vascular disease,age 6574, sex category(female)4. 腦梗死急性期溶栓治療的適應癥和禁忌癥，溶栓治療的流程，關鍵救治時間點，溶栓治療有效性的評估，溶栓治療后病情變化的處理，溶栓后出血轉化的相關因素適應癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5-6h內(nèi)；腦功能損害的體征持續(xù)超過1h，且比較嚴重；鬧CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦

5、梗死影像學改變；患者或家屬簽署知情同意書。 禁忌證：既往有顱內(nèi)出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有過不易壓迫止血部位的動脈穿刺。近3個月有腦梗死或心肌梗死史但不包括陳舊性腔梗而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)；已口服抗凝藥且INR>1.5，48h內(nèi)接受肝素治療；血小板計數(shù)低于100*109/L，血糖低于2.7mmol/L；血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速靜點（3小時，有半暗

6、帶存在的證據(jù)）關鍵救治時間點，溶栓治療有效性的評估，溶栓治療后病情變化的處理，溶栓后出血轉化的相關因素5. 心源性卒中患者抗凝治療的注意事項，預防出血風險的評估。新型抗凝劑的研究進展。心源性卒中栓子可能為大栓子（心室、心房血栓，腫瘤物質，大的贅生物等）和小栓子（瓣膜性鈣化物質、小贅生物、血小板血栓、粘液瘤性物質和膿毒性物質等）。心源性卒中：非瓣膜性心房顫動（AF）AF是導致心源性腦栓塞最常見的原因，特別是老年人，50歲以下相對少見。多數(shù)源于左房附加物和左房的栓子，尤其是伴有二尖瓣狹窄或左室功能障礙的情況。約70%為非瓣膜性AF（主要以冠心病為主）。各年齡組中，AF使腦卒中增加45倍，AF的高危

7、人群（75歲以上，既往有過卒中史，伴有高血壓病、糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭）每年發(fā)生缺血性卒中的比率6%13%。大量的RCT試驗并沒有顯示對急性缺血性卒中早期抗凝治療有益。在心源性卒中也沒有見到純效益，因為很小的獲益被出血的風險抵消。因此，急性缺血性卒中（包括心源性卒中）不推薦早期抗凝治療，可憑專家的臨床經(jīng)驗，酌情考慮使用抗凝劑。AF患者的華法林使用情況有待于加強，有適應癥的AF患者，臨床使用現(xiàn)狀尚不足1/3，INR不達標的情況約占45%。口服華法林INR達到2.03.0的AF患者，缺血性卒中的相對風險降低21%。因為西美拉加群可導致肝衰事件，目前仍無法取代華法林作為預防心源性卒中的替代藥

8、。一些未來的新型抗凝藥物尚處于研發(fā)階段。非藥物手段包括經(jīng)皮左心耳閉合、左心耳微創(chuàng)隔離術和頸動脈植入過濾網(wǎng)等等。卵圓孔未閉（PFO）可能是年輕人隱源性卒中的原因，發(fā)生栓塞的危險因素包括PFO的大小、膨出大于1cm、伴有房間隔缺損或二尖瓣脫垂。PFO在一般人群中的患病率約10%，隱源性卒中患者的PFO檢出率可高達40%。PFO與腦梗塞到底有多大的因果關系還需要今后澄清。臨床上遇到繼發(fā)于PFO的奇異性栓塞（反常栓塞），需要查找深靜脈的血栓來源、凝血方面異常、抗磷脂抗體等。據(jù)報道，PFO再栓塞危險為0.616%，差別太大，是否需要給予干預尚無定論。PFO的治療包括介入封堵術、內(nèi)科治療（抗凝、抗血小板治

9、療）和外科手術。但目前沒有資料表明外科干預優(yōu)于阿司匹林治療，需要心臟科、介入科和神經(jīng)科聯(lián)合進行前瞻性研究，決定各種治療方法的安全性和有效性。急性心肌梗死（AMI）和左心室室壁瘤 AMI引發(fā)的腦栓塞并不常見，2%4%并發(fā)腦栓塞，多見于前壁MI。易發(fā)生在MI后前34個月，尤其第1個月。心肌病和左房功能異常慢性心衰加上房顫或全身栓塞事件，推薦抗凝治療，INR的目標值為2.03.0.沒有房顫、左心室功能差的患者，理想的抗血栓治療仍有爭議。感染性心內(nèi)膜炎感染急性期給予抗凝加抗生素治療，但人工瓣膜金黃色葡萄球菌感染導致的栓塞者例外。主動脈粥樣硬化瘤是老年人隱源性腦栓塞的重要原因，每年卒中的復發(fā)率約12%，

10、并不遜色于AF和癥狀性頸動脈狹窄。斑塊厚度超過4mm或活動性斑塊者，其栓塞的風險度增加。此類患者，給予抗凝、抗血小板制劑還是他汀類治療仍無循證醫(yī)學的證據(jù)。病態(tài)竇房結綜合征可引起血液動力障礙，導致分水嶺梗塞，應早行心臟起搏置入。2011年美國心臟學會（AHA）/美國卒中學會（ASA）卒中指南通過對EAFT試驗中的TIA或小卒中的患者，分別接受華法林及阿司匹林治療后的終點事件分析后得出結論：對有陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用維生素K拮抗劑進行抗凝治療。國際標準化比率（INR）目標值為2.5（范圍在2.03.0）（類，A級證據(jù)）；2010年中國腦血管病指南提出，對于心房顫

11、動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林口服抗凝治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件，華法林的目標劑量是維持INR在2.03.0（類，A級證據(jù)）目前，尚無數(shù)據(jù)資料證明心房顫動患者卒中或TIA發(fā)作后開始服用抗凝藥物的最佳時間，2011年美國AHA/ASA卒中指南指出，在EAFT試驗中，約一半心房顫動合并卒中或TIA的患者出現(xiàn)癥狀14天后開始口服抗凝藥物，然而對于存在大面積梗死，嚴重出血轉化及未得到控制的高血壓患者，可適當延遲給藥。造成缺血性卒中患者溶栓后轉歸不良的最重要的兩個危險因素是血糖水平升高和顱內(nèi)出血。6. 急性腦水腫的脫水降顱壓治療臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞;有

12、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù);出現(xiàn)意識障礙。CI在發(fā)病后24-48h內(nèi)，水腫高峰于發(fā)病后3-5天，甘露醇滴速越快而其脫水作用越強，使用7+-3天，嚴重者14+-3天，半衰期1.32+0.22h， 反跳現(xiàn)象：因為腦脊液中甘露醇7. 腦卒中相關并發(fā)癥有哪些？如何預防與處理？8. 卒中單元的概念9. 卒中相關肺炎的診治10. 卒中與營養(yǎng)障礙11. 下肢靜脈血栓的預防12. 康復治療腦卒中康復醫(yī)療基本原則（WHO，1990）（1）正確選擇病例，掌握好適應癥和禁忌癥（2）及早開始；（3）分階段進行；（4）按一定的康復程序進行；（5）進行全面的康復（身體水平、活動水平、參與水平）13. 大動脈粥樣硬化性卒

13、中二級預防三大基石的治療藥物14. 如何評估抗血小板治療的有效性?抗血小板治療藥物的選擇15. CARESS 研究 納入新近3 個月有TIA 或卒中合并癥狀性頸動脈狹窄的患者， 分別給予氯吡格雷+ 阿司匹林和阿司匹林單藥。結果顯示，氯吡格雷+ 阿司匹林治療7d 可顯著降低MES 陽性率達37.3%；阿司匹林單藥治療組有4 例卒中復發(fā)， 而氯吡格雷+ 阿司匹林組未發(fā)現(xiàn)大出血或致死性出血。       CLAIR 研究 本項前瞻性、國際多中心的研究比較了氯吡格雷+ 阿司匹林與安慰劑+ 阿司匹林的療效，入選人群包括顱內(nèi)動脈或頸動脈狹窄，以及

14、用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測診斷MES 陽性急性缺血性卒中或TIA 患者。研究證實，在以顱內(nèi)大動脈狹窄為主的急性缺血性卒中或TIA 患者中，氯吡格雷+ 阿司匹林治療較單用阿司匹林可顯著減少MES 陽性率。氯吡格雷75 mg+ 阿司匹林治療第2 d，MES 的陽性率顯著降低達42%；治療第7 d，MES陽性率進一步顯著降低達54.4%，提示聯(lián)合治療較單藥治療有降低卒中復發(fā)的趨勢。CLAIR 研究為亞洲卒中人群二級預防中早期、短程應用雙聯(lián)抗血小板治療提供了新的證據(jù)， 對卒中二級預防策略的選擇具有重要指導意義。       TOSS 研究 該研究對比急

15、性缺血性卒中發(fā)生14 d 內(nèi)使用西洛他唑+ 阿司匹林和氯吡格雷+ 阿司匹林的療效，主要終點為磁共振靜脈血流成像提示癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹；次要終點為經(jīng)磁共振成像證實的新發(fā)缺血病灶、任何卒中事件和嚴重的出血并發(fā)癥。結果顯示，與氯吡格雷+阿司匹林組相比，西洛他唑+阿司匹林并不能更顯著減少癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的進展；在氯吡格雷組新發(fā)非癥狀性腦缺血灶更少；兩組血管事件和出血并發(fā)癥類似。16. 他汀類藥物對腦卒中急性期/二級預防的有效性的循證醫(yī)學證據(jù)，以及最新研究進展他汀治療能通過降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、抗炎癥、抗氧化等多種途徑穩(wěn)定或逆轉斑塊。       &

16、#160;SPARCL 研究 主要對象為卒中/ 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史但無冠心病史的患者，研究以卒中為主要終點，心血管事件為次要終點。結果顯示，他汀類藥物治療可明確降低卒。其中頸動脈狹窄亞組調(diào)查了其中1007 例（21%） 頸動脈狹窄患者， 對這些患者的阿托伐他汀80 mg/d 治療和安慰劑事件風險進行分析。與安慰劑相比，阿托伐他汀80 mg/d 強化調(diào)脂治療，可使卒中合并頸動脈狹窄患者再發(fā)卒中風險降低33%，冠心病事件和主要冠脈事件風險降低42%。而SPARCL 研究中，卒中事件風險降低16%，主要冠脈事件風險降低35%。由此，阿托伐他汀可更大幅度地降低合并頸動脈狹

17、窄的卒中患者的事件風險。       ASAP 研究 該研究評估了他汀對消退頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）治療效果。結果顯示，阿托伐他?。?晶體型）80 mg/d 強化調(diào)脂，顯著逆轉頸動脈IMT 0.031 mm（P=0.0017）；而辛伐他汀標準調(diào)脂組頸動脈IMT 仍在進展。因此，阿托伐他汀80 mg/d 強化干預可逆轉頸動脈斑塊進程。       LCAS 研究 納入429例患者，女性占19，214 人服用氟伐他汀20 mg/d，215 人服用安慰劑。年齡3575 歲，至少有一處冠狀動

18、脈狹窄達30%75，未行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術（PTCA），LDL-C 為115190 mg/dl。研究結果顯示，氟伐他汀可減輕低高密度脂蛋白患者冠脈狹窄。       SCAT研究 共460例患者，230 例服用辛伐他汀，230 例服用安慰劑；平均年齡（61 ± 9）歲；均查出至少3 處已確定的冠狀動脈粥樣斑塊；總膽固醇水平4.16.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇< 2.2 mmol/L；左室射血分數(shù)>35。采用血管內(nèi)超聲評價其結果顯示：辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積。另外采用高分辨率磁共振成像觀察不同劑量他

19、汀對大動脈斑塊消退作用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過24 個月的治療，動脈斑塊明顯縮小，并且劑量越大則低密度脂蛋白控制越好。       ATROCAP 研究 針對他汀對斑塊影響進行隨機、雙盲、平行、安慰劑對照研究，入選59例雙側頸動脈狹窄的患者，分別給予阿托伐他?。ňw型）20mg/d 或安慰劑治療。平均治療4.5 個月，比較治療前后頸動脈斑塊中組織因子含量/ 活性、巨噬細胞和炎癥細胞含量的平均改變。結果證實，阿托伐他?。ňw型）20 mg/d 治療可減少頸動脈斑塊中組織因子、巨噬細胞和炎癥成分，從而穩(wěn)定斑塊，降低斑塊破裂和血栓形成的幾率，積極預防心腦血管事件。

20、17. 抗高血壓治療對腦卒中急性期/二級預防的有效性的循證醫(yī)學證據(jù)，以及最新研究進展18. 糖尿病治療應注意的問題DM:腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予1020%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如10mmol/L宜給予胰島素治療。19. 卒中后癲癇的診治卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈給予安定(5mg，2min，最大量10mg)，可反復應

21、用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。病史回顧：患者張*，男，74歲因“發(fā)作性言語表達與理解障礙4小時”來院，患者今晨6時無誘因出現(xiàn)突發(fā)不能講話，也不能理解別人的講話，持續(xù)2-3分鐘，可自行緩解，不伴有頭痛頭昏，無嘔吐，有時有心慌，此后4小時內(nèi)反復出現(xiàn)上述類似癥狀，共發(fā)作5次，嚴重時伴有右側肢體無力2次，表現(xiàn)為右手持物失落，有下肢行走時呈拖曳步態(tài)，最后一次發(fā)生在9：30，持續(xù)10分鐘，急來我院就診。既往有高血壓病史10年，不規(guī)律服用降壓藥物復方降壓片，未監(jiān)測血壓。既往糖尿病史5年，口服藥控制（具體不詳），否認心臟病史。其父因“中風”去世（具體不詳）查體：神志清楚，對答切題，BP160/90mmH

22、g，HR80-100次/分，心音強弱不等，心律不齊，頸部未聞及血管雜音， 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見陽性體征（此處空缺，等候討論時詳細補充）問題：1. 初步診斷？ 診斷依據(jù)：討論：2. 治療？治療依據(jù)討論：患者入院當天21時再發(fā)上述癥狀，程度較前嚴重，持續(xù)30分鐘不緩解，查體：神清，血壓185/120mmHg，心率140次/分，房顫律，完全不能表達和理解言語，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，雙眼向左側凝視，右側肢體肌張力低，右上肢肌力0級，右下肢級，右巴氏癥（+），洼田飲水實驗1級，NIHSS評分（ ） 分 。假如你是值班醫(yī)生，你的考慮？依據(jù)是？需要立即進行哪些檢查：看完這些結果你如何決定是否給予靜脈溶栓治療

23、，溶栓治療前，你還需要對病人進行什么處理？ 這時候家屬推開門找你 你會和他們談點什么？溶栓治療過程中，需要重點觀察患者的哪些臨床表現(xiàn)？經(jīng)溶栓治療后，患者癥狀仿佛沒有改善，家屬再次找你，你如何應對？依據(jù)何在？一夜的忙碌之后，第二天查房，病人心電監(jiān)護中，BP:170/100mmHg HR:120-130次/分，AF律。晨6AM測血糖12.4mmol/l，相關檢查回歸：血脂：總膽固醇（TC）4.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.6 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.9 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.7%為什么BP上升？ 需要處

24、理嗎？ 依據(jù)是？ 怎么處理？血脂異常需要治療嗎？ 目標？依據(jù)？AF需要處理嗎？依據(jù)是？ 怎么處理？房顫的心室率控制既往指南建議行嚴格的心率控制策略，即靜息時心率控制在6080次/分，而中度體力活動時控制在90115次/分。根據(jù)近期公布的RACE II 研究結果，新指南一致指出，對于無嚴重的快速心率相關癥狀者，采用寬松的心率控制策略（靜息時心率110次/分）是合理的； 血糖需要處理嗎？ 依據(jù)是？怎么處理？治療的第5天 患者體溫升高，Tmax 39.2攝氏度，查體：肺部可聞及濕羅音需要哪些檢查進一步支持你的猜想？你的診斷：那么治療?如此治療的依據(jù)？1周之后復查頭部CT，提示患者出血性腦梗死（型）此時你的治療措施經(jīng)過2周的治療，患者病情平穩(wěn)（具體描述空缺，等候討論時補充），擬出院，出院時的NIHSS評分，mRS評分。家屬發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常出現(xiàn)右側口角發(fā)作性抽動。你的考慮： 診斷？ 需要哪些檢查？治療？ 選用某