急性左心功能衰竭臨床路徑表單

1、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 急性左心衰竭（ ICD-10 : 150.1 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期： 年_月_日 住院日期： 年_月_日 標準住院日 7-14天發(fā)病時間：年 月 日 時 分到達急診時間：年 月 日 時分時間到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診科 30-120分鐘主 要 診 療 工 作完成病史采集與體格檢查描記18導聯(lián)心電圖并對其作出評價生命體征監(jiān)測，完善檢杳對急性左心衰作出初步診斷和病情判 斷向患者家屬交待病情心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診持續(xù)心電監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測完善檢查進一步搶救治療盡快收入監(jiān)護病房住院治療重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：持續(xù)

2、心電監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記18導聯(lián)心電圖血氣、血常規(guī)、心肌損傷標志物、電 解質(zhì)、肝腎功能、血糖靜脈應用利尿劑長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護理特級護理重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、 血壓和血氧飽和度 監(jiān)測等）吸氧臥床記24小時出入量臨時醫(yī)囑：調(diào)整血壓藥物快速房顫者糾正心律失常藥物嗎啡3-5mg iv （酌情）拍床旁胸片做床旁超聲心動圖糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費入院宣教靜脈取血心衰護理常規(guī)特級護理病情變異記錄無 有，原因:1.2.無有，原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診 療 活 動上級醫(yī)師查房制訂下步診療

3、方案完成病歷書寫完成上級醫(yī)師查房記錄進一步完善檢查對各系統(tǒng)功能做出評價密切觀察生命體征上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案1 _1復查有關(guān)檢杳上級醫(yī)師查房完成三級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案心衰常規(guī)治療復查電解質(zhì)重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護理特級護理 重癥監(jiān)護 （持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧臥床記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：利尿劑擴血管藥升壓藥（必要時）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂抗心律失常（必要時）抗菌藥物（必要時）復杳血氣、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護理特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧臥床記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：復查床旁胸片

4、（酌情）復查電解質(zhì)用藥同前完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大 便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護理特級護理重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧臥床記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：復查床旁胸片（酌情）復查電解質(zhì)用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護理工作心力衰竭常規(guī)護理特級護理靜脈取血心力衰竭常規(guī)護理特級護理心力衰竭常規(guī)護理特級護理病情變異記錄無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案心衰竭常規(guī)治療病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病

5、房上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情 調(diào)整診療方案，評估治療 效果，判斷可否出院完成上級醫(yī)師查房記錄心衰竭常規(guī)治療通知患者和家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項，預約復診日期完成病歷書寫將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼續(xù) 7厶白白-pT重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護理 一級或二級護理（轉(zhuǎn)入普 通病房后）吸氧（必要時）重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血 壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臥床記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：復查床旁胸片（酌情）復查電解質(zhì)利尿劑擴血管藥（必要時）升壓藥（必要時）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護理二級護理臥床或床旁活動普食心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：復查床旁胸片（酌情）治療的方案 出院醫(yī)囑： 注意事項 出院帶藥 門診隨診主要護理紊亂心力衰竭常規(guī)護理 一級護理心力衰竭常規(guī)