急性左心功能衰竭臨床路徑表單

1、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 急性左心衰竭（ ICD-10 : 150.1 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年_月_日 住院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14天發(fā)病時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診時(shí)間：年 月 日 時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科 30-120分鐘主 要 診 療 工 作完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢杳對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判 斷向患者家屬交待病情心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診持續(xù)心電監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)完善檢查進(jìn)一步搶救治療盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：持續(xù)

2、心電監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電 解質(zhì)、肝腎功能、血糖靜脈應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、 血壓和血氧飽和度 監(jiān)測(cè)等）吸氧臥床記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整血壓藥物快速房顫者糾正心律失常藥物嗎啡3-5mg iv （酌情）拍床旁胸片做床旁超聲心動(dòng)圖糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)入院宣教靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診 療 活 動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房制訂下步診療

3、方案完成病歷書(shū)寫(xiě)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄進(jìn)一步完善檢查對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià)密切觀察生命體征上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案1 _1復(fù)查有關(guān)檢杳上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案心衰常規(guī)治療復(fù)查電解質(zhì)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù) （持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧臥床記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：利尿劑擴(kuò)血管藥升壓藥（必要時(shí)）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂抗心律失常（必要時(shí)）抗菌藥物（必要時(shí)）復(fù)杳血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧臥床記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片

4、（酌情）復(fù)查電解質(zhì)用藥同前完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大 便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧臥床記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理靜脈取血心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú)有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案心衰竭常規(guī)治療病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病

5、房上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情 調(diào)整診療方案，評(píng)估治療 效果，判斷可否出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄心衰竭常規(guī)治療通知患者和家屬通知住院處向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書(shū)寫(xiě)將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病 程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù) 7厶白白-pT重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普 通病房后）吸氧（必要時(shí)）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血 壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臥床記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)利尿劑擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）升壓藥（必要時(shí)）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)普食心衰常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片（酌情）治療的方案 出院醫(yī)囑： 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理紊亂心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理心力衰竭常規(guī)