上消化道穿孔病人的護(hù)理

1、 穿孔病人的護(hù)理穿孔病人的護(hù)理定義u消化道穿孔消化道穿孔是由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的化學(xué)性腹膜炎u(yù)為潰瘍病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占潰瘍病例5%左右。u病人年齡：3050歲，青壯年居多。男性女性胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理病因病理誘誘 因因精神緊張精神緊張勞累過度勞累過度飲食不當(dāng)飲食不當(dāng)長期用激素長期用激素鋇餐檢查鋇餐檢查洗洗 胃胃腹部大手術(shù)腹部大手術(shù)嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻拈T桿菌幽門桿菌病因和病理病因和病理u十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部十二指腸球部u胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎胃小彎u急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（

2、68小時后） 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀 : 1、腹痛腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。 2、休克癥狀：休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。 3、惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：腸麻痹時加重，有腹脹，便秘等 4、其他癥狀其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

3、】（二）體征（二）體征: : 1、視： 急性面容急性面容,表情痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動,舟狀腹舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失腹式呼吸減弱或消失； 2、觸：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，以左上腹部最為明顯左上腹部最為明顯； 3、叩：肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音 4、聽：腸鳴音減弱或消失。腸鳴音減弱或消失。 【輔助檢查輔助檢查】uX X線線檢查檢查：膈下半月形游離氣體膈下半月形游離氣體是胃穿孔診斷的重要證據(jù)u診斷性腹腔穿刺腹腔穿刺: :抽出含膽汁或食物殘渣抽出含膽汁或食物殘渣; ; u纖維胃鏡檢查：可直視病灶部位，并可作相

4、應(yīng)處理;u血常規(guī)檢查：白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)白細(xì)胞計數(shù)在胞計數(shù)在1.51.5萬萬2 2萬萬/mm3/mm3之間，中性白細(xì)胞增加之間，中性白細(xì)胞增加；血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。1 1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下胃穿孔；穿孔超過24小時，腹膜炎已局限；胃十二指腸造影顯示穿孔已封閉；無出血、幽門梗阻及惡變等并發(fā)癥者。 治療措施：治療措施： 1）禁食、持續(xù)胃腸減壓。 2）輸液和營養(yǎng)支持：予以靜脈輸液，以維持水、電解質(zhì)平衡；同時給予營養(yǎng)支持，保證熱量的供給。 3）控制感染：全身性應(yīng)用抗菌藥，以控制感染。 4）給予

5、 H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。 5）嚴(yán)密觀察病情變化，若經(jīng)非手術(shù)治療68小時后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療。處理原則處理原則手術(shù)治療手術(shù)治療：單純穿孔縫合單純穿孔縫合適用于：超過8h，腹腔感染及水腫嚴(yán)重者 以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無出血、梗阻并發(fā)癥者。 不能耐受徹底性潰瘍切除者。徹底性潰瘍切除手術(shù)：徹底性潰瘍切除手術(shù)：若病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔在8小時以內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和胃十二指腸壁水腫較輕者可行徹底性潰瘍切除手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)。處理

6、原則處理原則主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷u疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。u體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。u焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。u潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。u低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關(guān)u有皮膚完整性受損的危險與病人高齡、消瘦、長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)u1.病人恐懼減輕或緩解u2.疼痛減輕或緩解u3.營養(yǎng)狀況的要緩解u4.體液維持平衡u5.并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)與處理u6病人住院期間皮膚完整護(hù)理措施護(hù)理措施（一）緩解疼痛（一）緩解疼痛1.禁食水，

7、持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。3.對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施（二）維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3.飲食：暫禁食，肛門排氣

8、，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。護(hù)理措施護(hù)理措施（三）心理護(hù)理1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識 2.鼓勵病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法 3.和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療護(hù)理措施護(hù)理措施（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫 1.體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時也減少毒素的吸收。2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3.保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上；引流管的長度要適宜。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流

9、管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。護(hù)理措施護(hù)理措施（五）保持呼吸道通暢（五）保持呼吸道通暢1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效果。2.注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.指導(dǎo)有效咳嗽, 鼓勵患者進(jìn)行咳嗽咳痰。護(hù)理措施護(hù)理措施 病人住院期間皮膚完整病人住院期間皮膚完整1.協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2.使用保護(hù)措施，如氣墊床。3.及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔平整。 4遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持，如脂肪乳

10、等增強(qiáng)免疫力并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：1.1.術(shù)后出血：術(shù)后出血：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，24小時后仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血火出血量大時，應(yīng)行手術(shù)止血2.2.感染：感染：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。患者一般術(shù)后35天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。3.3.吻合口梗阻：吻合口梗阻：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。 4 4吻合口瘺或殘

11、端破裂：吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后術(shù)后3 3天，天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀5 5頃倒綜合癥：頃倒綜合癥：進(jìn)甜食20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時讓病人進(jìn)食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生護(hù)理評價1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。6.病人住院期間皮膚完整。健康教育健康教育1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2.消化

12、道疾病的預(yù)防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; 定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規(guī)定時間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動進(jìn)食，避免過饑或過飽。 溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。 健康教育健康教育 細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護(hù)作用。 飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進(jìn)餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化。 避免刺激：不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時就診檢查。 胃腸減壓護(hù)理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管 脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓 。胃腸減壓護(hù)理（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃