龐大甲狀腺腫瘤83例外科醫(yī)治分析

1、龐大甲狀腺腫瘤83 例外科醫(yī)治分析鄭遠(yuǎn)航，黃少明，梁國強(qiáng)【摘要】 目的 評(píng)判龐大甲狀腺腫瘤外科醫(yī)治的臨床合理性與平安性。方式 回憶性分析 1985 年 1 月 1999 年 6 月收治 83 例龐大甲狀腺腫瘤外科醫(yī)治的臨床資料。結(jié)果 83 例龐大甲狀腺腫瘤經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)證明良性腫瘤 56 例，惡性腫瘤 27 例；83 例均獲隨訪，隨訪時(shí)刻為 6 個(gè)月 10 年，其中良性病變 56 例均存活無復(fù)發(fā)，惡性病變 27 例 5 年生存率達(dá) 96%(26/27) ，10 年生存率達(dá) 88%(24/27) 。結(jié)論 外科手術(shù)切除是醫(yī)治龐大甲狀腺腫瘤靠得住有效的醫(yī)治手腕，手術(shù)力求術(shù)野清楚，操作細(xì)柔，避免意外

2、出血，保證手術(shù)平安，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺腫瘤；手術(shù)醫(yī)治；手術(shù)平安【 Abstract 】 Objective To evaluate clinical rationalityand safety of surgical treatment for vast thyroid retrospective analysis has been made on the clinical data patients with vast thyroid tumour that have been treated by surgery from January 1985 to June Th

3、e 56 patients tumours ofAof 83them were benign tumours attested by pathological histology and the 27 were the 83 patients had been called on at all；timesbetween six months to ten years aftersurgery ，and the 56 patientswith benign tumours all were survived and had not a five-yearsurvivalrate was 96%(

4、26/27)upon the27 patientswithcansers ，and the ten-year survival rate was 88%(24/27).Conclusion Thesurgeryis sure and effectivetreatmentforvastthyroidwouldtry ourbestto make surgicalrange distinct，and meticulouslyoperateforprotecting abrupthemorrhage and assuringsurgicalsafety and abating the complic

5、ation after surgery.【Key words】 thyroidtumour；surgicaltreatment ；surgicalsafety甲狀腺腫瘤是頸部外科臨床上常見的疾病，我院外科1985 年 1月 1999 年 6 月共收治甲狀腺腫瘤 1190 例，其中良性腫瘤 850 例，惡性腫瘤 340 例。全數(shù)病例中腫瘤直徑 10cm的 83 例龐大甲狀腺腫瘤經(jīng)手術(shù)醫(yī)治后，臨床成效良好。本文現(xiàn)就本組龐大甲狀腺腫瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)醫(yī)治及預(yù)后等綜合分析報(bào)告如下。1 臨床資料一樣資料 83 例龐大甲狀腺腫瘤中，男 24 例，女 59 例；男女之比為 1，年齡最小 23 歲，最大

6、 79 歲，其中 30 歲以下 6 例，3140 歲 14 例， 4150 歲 21 例， 5160 歲 25 例， 61 70 歲 11 例， 71歲以上 6 例。病理類型 本組 83 例龐大甲狀腺腫瘤術(shù)后病理診斷，良性腫瘤 56 例，占 %。惡性腫瘤 27 例，占 %。惡性腫瘤中乳頭狀癌 20 例，濾泡狀癌 4 例，髓樣癌 2 例，未分化癌 1 例。臨床特點(diǎn) (1) 病程長：本組病例除髓樣癌及未分化癌外，其余病例的病史均在 3 年以上，最長達(dá) 52 年， 43 例患者的病史 10 年。(2) 病情相對(duì)穩(wěn)固，自覺病癥不明顯，本組大多數(shù)病例除頸前腫塊外，一樣無其他病癥。腫瘤生長緩慢，對(duì)患者生活

7、勞動(dòng)長期無明顯阻礙。部份患者因腫瘤增大到必然體積后，因其腫瘤慢慢增大的重力和瘤體壓迫結(jié)果，才慢慢產(chǎn)生吞咽困難、 呼吸困難等臨床病癥。 (3) 腫瘤組織學(xué)分類分化較好： 本組 83 例中，56 例為良性腫瘤； 27 例惡性腫瘤中，24 例為分化型癌，即為進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好的“低度惡性腫瘤”。(4)絕大多數(shù)為孤立性腫塊：腫瘤一樣存在包膜或假包膜，與臨近組織粘連不明顯，主若是膨脹性生長，有不同程度的活動(dòng)性。即便是惡性變的腫瘤，多數(shù)亦局限在瘤體或腺體包膜內(nèi)，其體積增大多為突發(fā)性，在長期緩慢增加的基礎(chǔ)上，因瘤體內(nèi)組織缺血、壞死、液化、出血等致瘤體體積迅速增大。 (5) 轉(zhuǎn)移率低：本組27 例惡性腫瘤除

8、2 例發(fā)生肺腦轉(zhuǎn)移外，其他病例未發(fā)覺有遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移。5 例病例于復(fù)查隨訪時(shí)臨床檢查可觸及頸淋巴結(jié)腫大，均行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，其中4例為陽性。本組 27 例惡性腫瘤病例中 11 例行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后病理證明有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 6 例。歸并癥 本組 83 例患者伴有 1 種或 1 種以上歸并癥，其中患慢支肺氣腫 21 例，高血壓 18 例，冠心病 15 例，心律失常 6 例，糖尿病 3 例，腎功能不全 2 例，肝硬化 3 例，消化性潰瘍病 7 例，前列腺肥大 4 例，腦血管意外后輕度偏癱 1 例，升結(jié)腸癌術(shù)后 1 例，膽囊單純性結(jié)石 2 例。醫(yī)治通過 全組病例行單純手術(shù)醫(yī)治者 80 例；手

9、術(shù)加放療或其他輔助醫(yī)治者 3 例。全數(shù)病例均采納氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中行氣管切開者 29 例，術(shù)后行氣管切開者 2 例。手術(shù)方式本組實(shí)施單側(cè)腺葉加峽部切除者49 例；行單側(cè)腺葉加峽部加對(duì)側(cè)腺葉部份切除者21 例；行聯(lián)合根治術(shù)者11 例；行單側(cè)腺葉及峽部切除加分期頸淋巴結(jié)打掃術(shù)者2 例；無手術(shù)死亡病例。2 結(jié)果56 例良性腫瘤術(shù)后觀看 6 個(gè)月 10 年無復(fù)發(fā)；27 例惡性腫瘤中，1 例術(shù)后第 15 個(gè)月顯現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移全身衰竭死亡， 1 例術(shù)后第 6 年因腦血管意外死亡， 1 例術(shù)后第 8 年顯現(xiàn)肺腦普遍轉(zhuǎn)移全身衰竭死亡，其余病例隨訪至今仍健在。3 討論龐大型甲狀腺腫瘤以良性者占多數(shù)， 其生長方式

10、要緊為膨脹性生長。雖體積龐大，但一樣與周圍組織無明顯粘連， 手術(shù)切除成效良好。甲狀腺瘤可引發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)且 10%有惡變的可能 1。惡性者多為分化型癌，生物學(xué)行為屬“低度惡性” ，病程較長，進(jìn)展緩慢，可長期局限在瘤體內(nèi)或腺體包膜內(nèi)。除壓迫病癥外，初期一樣對(duì)周圍組織不產(chǎn)生侵襲性損傷，手術(shù)切除成效較好。少數(shù)惡性腫瘤與周圍重要組織器官有粘連，通過手術(shù)切除其全數(shù)或大部份，亦可起到改善病癥、延緩進(jìn)展的作用。在此基礎(chǔ)上，配合放療或其他輔助醫(yī)治亦可達(dá)到較好的療效。因此，第一次手術(shù)要盡可能爭取完全干凈切除。 對(duì)病程短、生長迅速、腫塊固定、考慮或已證明為未分化型癌者，手術(shù)醫(yī)治應(yīng)慎重。龐大甲狀腺腫瘤由于體積大，

11、 病史一樣較長， 因腫瘤長期壓迫的結(jié)果，臨近器官常有不同程度的移位、變形，尤其是氣管常被擠壓變形、狹小或軟化。因此術(shù)中術(shù)后維持呼吸道通暢甚為重要，是手術(shù)平安和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組病例均采納氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中發(fā)覺氣管有變形狹小或疑有軟化者均行氣管懸吊，必要時(shí)行預(yù)防性氣管切開，本組術(shù)中行氣管切開者29 例，術(shù)后行氣管切開者2 例，實(shí)踐證明成效良好，是龐大甲狀腺腫瘤手術(shù)平安和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要手腕。龐大甲狀腺腫瘤以良性者多見， 雖體積龐大，但因呈膨脹性生長，對(duì)周圍組織無明顯浸潤，故能長期生存而不危及生命；而惡性腫瘤那么因呈浸潤性生長，體積不甚大時(shí)即可產(chǎn)生嚴(yán)峻病癥或致命性損害，體積能

12、增至龐大者為數(shù)不多。此點(diǎn)對(duì)術(shù)前診斷、決定醫(yī)治方案及評(píng)估預(yù)后有重要意義。手術(shù)注意事項(xiàng) 龐大甲狀腺腫瘤一起點(diǎn)是血供豐碩。 其動(dòng)、靜脈均代償性增多、增粗，使瘤體的表面血管充盈、豐碩脆弱或易產(chǎn)生粘連而使解剖位置變異復(fù)雜。由于龐大的瘤體極易出血且止血棘手，從而增加了手術(shù)進(jìn)程的難度及手術(shù)危險(xiǎn)性。因此術(shù)前應(yīng)充分備足血源，術(shù)中除遵守嚴(yán)格的瘤體止血原那么外，手術(shù)力求術(shù)野清楚，瘤體顯露充分，解剖清楚，手術(shù)操作做到細(xì)柔有序，應(yīng)盡可能幸免先結(jié)扎切斷靜脈而加重創(chuàng)面的滲血。血管的結(jié)扎平安靠得住，以避免術(shù)后發(fā)生大出血。手術(shù)終止前，常規(guī)在術(shù)區(qū)置負(fù)壓引流管引流，以保證術(shù)后能充分了解傷口滲血情形，避免術(shù)后出血引發(fā)窒息等其他可能發(fā)

13、生的并發(fā)癥而危及生命。歸并癥及術(shù)后并發(fā)癥 本組半數(shù)患者為中老年人， 其中伴有心血管疾病者 39 例，呼吸系統(tǒng)疾病 21 例。由于歸并癥不同程度的存在，使手術(shù)的適應(yīng)證受到必然的限制困難， 術(shù)后的并發(fā)癥相應(yīng)增加。 因此，術(shù)前應(yīng)著重短時(shí)間有效的歸并癥防治和充分的術(shù)前預(yù)備，最大限度地提高手術(shù)平安系數(shù)， 避免術(shù)后并發(fā)癥。 對(duì)術(shù)后患者，應(yīng)周密監(jiān)護(hù)觀看。關(guān)于已經(jīng)氣管切開者應(yīng)增強(qiáng)氣管套管護(hù)理，維持氣管套管清潔通暢，術(shù)后常規(guī)采納超聲霧化吸入，使分泌物容易排出，預(yù)防術(shù)后并發(fā)肺部感染的發(fā)生，可收到良好成效。對(duì)中老年患者盡可能選擇有效而毒副作用小的抗生素操縱感染， 采取踴躍營養(yǎng)支持， 愛惜心肺、肝腎功能，踴躍鼓舞患者初期床上活動(dòng)和半臥位，緊密注意全身情形轉(zhuǎn)變，避免并發(fā)癥發(fā)生。甲狀腺腫瘤體積大小與預(yù)后的關(guān)系 一樣以為體積大者預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高 2，3；國外學(xué)者 Mazzaferri 曾報(bào)導(dǎo) 576 例甲狀腺乳頭狀癌，原發(fā)癌及的復(fù)發(fā)率別離是 %和%；死亡率別離是 %及 0%，他將原發(fā)癌 (T) 作為評(píng)定預(yù)后優(yōu)差的分界 4，5。至于體積大小是不是是預(yù)后要緊相關(guān)因素，還有待進(jìn)一步探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 周永昌，郭萬學(xué) . 超聲醫(yī)學(xué)，第 3 版. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1998，381.2 王長智 . 甲狀腺癌的