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呼倫貝爾市申請(qǐng)教師資格認(rèn)定體檢表姓名：性別年齡：?jiǎn)挝唬后w檢日期：體檢醫(yī)院：呼倫貝爾市教育局監(jiān)制姓名性別出生年月照片文化程度民族電話婚否籍貫現(xiàn)住所及通訊處既往病史心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結(jié)核、以上由本人如實(shí)填寫，學(xué)校及所在單位負(fù)責(zé)審核五官科眼視力左色盲醫(yī)帥忠見：簽名：右矯正視力左其他眼病右耳左右耳疾醫(yī)帥忠見：簽名：口鼻嗅覺顏向部口吃咽喉唇顆門齒外科身高公分體重公斤醫(yī)帥忠見：簽名：淋巴甲狀腺皮膚胸廓四肢脊柱關(guān)節(jié)外貌異常皮膚其他內(nèi)科血壓毫米汞柱醫(yī)師意見：簽名：心率（次）/分發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況肺及呼吸道心臟其他心電圖醫(yī)師簽名：胸片醫(yī)師簽名：化驗(yàn)檢查（另附化驗(yàn)單）血常規(guī)血糖肝功（ALTASTALPGGTW（肌酊尿酸尿素）結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院公章年月日說(shuō)明：1、既往病史一欄，必須如實(shí)填寫，并須在病名下面劃?rùn)M線，并在括號(hào)內(nèi)寫明患病時(shí)間，所在單位負(fù)責(zé)審核。2、參加體檢人員，查體當(dāng)日須空腹。

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