急診氧氣治療專家共識

1、急診氧氣治療專家共識氧G治療氧療是急診常用的治療手段之一,合理氧療能使患者獲益,而不恰當(dāng)?shù)难醑?非但不能使患者獲益甚至有害.我國目前尚無統(tǒng)一的急診氧療標(biāo)準(zhǔn),且仍存在眾多誤區(qū).急診常見急危重癥,如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病COPD、失血性休克等在不伴有低氧血癥的情況下可能并不需要常規(guī)氧療,目前尚缺乏證據(jù)顯示氧療能夠使血氧水平正常的患者獲益.因此亟需制定氧療共識,標(biāo)準(zhǔn)氧療行為.本共識總結(jié)目前已有證據(jù),結(jié)合我國急診氧療特點,提出氧療處方、降階梯和目標(biāo)導(dǎo)向原那么.必須注意氧療僅為改善患者缺氧的支持手段,臨床仍應(yīng)空切關(guān)注患者原發(fā)疾病的診治.1專用術(shù)語與定義氧氣治療氧療：使用高于空氣氧體積分數(shù)的氣體對患

2、者進行治療.低氧血癥：指血液中的動脈血氧分壓PaO2降低.大多數(shù)的學(xué)者將標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下PaO260mmHg、經(jīng)皮血氧飽和度SpO290%,作為低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn).缺氧：指氧供缺乏以滿足氧需求的病理生理狀態(tài).氧療可以在某種程度上改善缺氧,但氧療對于缺氧改善的程度取決于缺氧的類型.缺氧根據(jù)其原因可分為4類：低張性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧、組織性缺氧.低流量裝置：裝置提供的空氧混合氣體流速低于自主吸氣時的氣體流速,吸氣時有外源性空氣補充.高流量裝置：裝置提供的空氧混合氣體流速高于自主吸氣時的氣體流速,吸氣時沒有外源性空氣補充.儲氧系統(tǒng)：儲氧系統(tǒng)可將氧氣儲存在儲氣囊中,吸氣時可無外源性氣體補充,但假設(shè)儲

3、氣霎未能儲存足夠氧氣,吸氣時將增加吸氣負荷.2氧療的根本原那么2. 1氧療的處方原那么氧療中應(yīng)將氧氣作為一種特殊的藥物來使用,開具氧療處方或醫(yī)囑.2.2 氧療的降階梯原那么對于病因未明的嚴(yán)重低氧血癥患者,應(yīng)貫徹降階梯原那么,根據(jù)病情選擇從高濃度至低濃度的氧療方式.2.3 氧療的目標(biāo)導(dǎo)向原那么根據(jù)不同疾病選擇合理的氧療目標(biāo).有C02潴留風(fēng)險的患者,SpO2推薦目標(biāo)為88%93%,對于無C02潴留風(fēng)險的患者SpO2推薦目標(biāo)為94%98%.3氧療的臨床實施3.1保證患者生命平安前提下評估患者是否需要氧療接診患者后,首先判斷患者是否為崩潰氣道.崩潰氣道患者無法保證基本的通氣和氧合,參照?急診氣道治理共

4、識?處理.對于非崩潰氣道的患者,氧療應(yīng)當(dāng)以糾正患者的低氧血癥為目的,需要在氧療開始前了解患者血氧飽和度情況,采用脈搏氧飽和度SpO2或動脈血氧飽和度SaO2進行監(jiān)測.不推薦給予無低氧血癥的患者氧療,任何情況下的氧療均需同時記錄吸氧濃度.32使用ESCAPE工具設(shè)定氧療目標(biāo),根據(jù)病情危重程度選擇適宜的氧療工具健康成人SpO2的正常范圍為96%98%.吸入高濃度氧可抑制肺血管收縮,導(dǎo)致吸收性肺不張及肺泡通氣量下降.慢性C02潴留患者吸入高濃度氧可加重病情,因此,推薦使用篩查C02潴留的ESCAPE工具,根據(jù)是否存在C02潴留的高危因素制定不同的氧療目標(biāo).對于存在C02潴留高危因素的患者推薦氧合目標(biāo)

5、為SpO2:88%93%.而無C02潴留高危因素的患者,推薦其SpO2目標(biāo)為94%98%.根據(jù)患者病情危重程度圖1選擇面罩或鼻導(dǎo)管給予氧療危：患者SpO2SpO280%可根據(jù)病情選擇高濃度或低濃度氧療工具.C02潴留危險因素評估ESCAPE原那么E:BronchiEctasia支氣管擴張S:Spinaldisease脊柱畸形或截癱C:Chestdisease胸壁疾病A:Airwayobstructeddiseas,氣道阻塞性疾病COPD、哮喘、肺纖維化P:Paralysis癱瘓神經(jīng)肌肉接頭疾病,藥物過量E:Elevatedbodyweight體質(zhì)量增加,肥胖氧療開始后應(yīng)當(dāng)每510min評估患者

6、SpO2變化情況,假設(shè)SpO2未能上升至目標(biāo)范圍,應(yīng)當(dāng)積極尋找原因并行血氣分析檢查全面評估患者情況.假設(shè)SpO2上升至目標(biāo)范圍內(nèi),存在ESCAPE高危因素應(yīng)當(dāng)在3060min內(nèi)復(fù)查血氣了解血CO2水平,假設(shè)不存在ESCAPE高危因素,且臨床情況穩(wěn)定那么無需復(fù)查血氣.3.4氧療的維持與撤離穩(wěn)定的恢復(fù)期患者,SpCh穩(wěn)定于目標(biāo)區(qū)間高限一段時間后通常48h可逐漸降低吸入氧氣濃度.假設(shè)心率、呼吸頻率、SpCh穩(wěn)定,可酌情復(fù)查血氣,逐漸降低吸入氧濃度直至停止氧療.終止氧療后,吸入空氣時的SpO2應(yīng)當(dāng)至少監(jiān)測5min.假設(shè)SpC2仍處于目標(biāo)范圍內(nèi),可隨后每1h評估一次.假設(shè)停止氧療后出現(xiàn)低氧,那么應(yīng)當(dāng)尋找

7、惡化的原因,假設(shè)氧合仍不能維持,應(yīng)當(dāng)再次給予重新評估并選擇合理的氧療方法.假設(shè)患者原發(fā)疾病改善,且SpO2在目標(biāo)范圍,可根據(jù)具體情況繼續(xù)當(dāng)前氧療方式,直至停止氧療.某些患者可能在平安的停止氧療后,于稍微體力活動時出現(xiàn)間歇性的低氧,可考慮允許患者在體力活動增加時接受氧療,假設(shè)出現(xiàn)一過性無病癥的血氧飽和度下降,并不需要氧療.氧療的臨床實施.4急診常用氧療工具4.1 鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管是臨床最常用的吸氧裝置.鼻導(dǎo)管吸入氧體積分數(shù)與氧流量有關(guān).在潮氣量500mL,頻率20次/min,呼氣末暫停0.5s,吸呼比1:2,口鼻死腔50ml,氧氣流速v5L/min情況下可采用如下公式進行計算.但由于患者呼吸方式不同

8、導(dǎo)致計算值偏離實際吸氧體積分數(shù).此外鼻導(dǎo)管吸氧無法充分濕化,超過5L/min的流速時患者難以耐受.4.2 面罩常用面罩4.2.1 普通面罩普通面罩可提供40%60%的吸入氧體積分數(shù),適用于低氧血癥且不伴有高碳酸血癥風(fēng)險的患者.使用時面罩需緊貼口鼻周圍,由彈力帶固定于枕部.小于5L/min的氧氣流速時,面罩內(nèi)的C02將難以被完全沖刷導(dǎo)致C02復(fù)吸,因此普通面罩吸氧流速不應(yīng)低于5L/min.4.2.2 局部重復(fù)呼吸和無重復(fù)呼吸儲氧面罩儲氧面罩在普通面罩下附加體積6001000mL的儲氣囊,當(dāng)儲氣囊充滿時,吸氧體積分數(shù)可以達到60%以上.局部重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間無單向閥,導(dǎo)致患者重復(fù)吸入局

9、部呼出氣體.在密閉較好的局部重復(fù)呼吸面罩,氧流量為610L/min時,吸入氧體積分數(shù)可達35%60%.無重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間有單向閥,從而防止吸氣相時重復(fù)吸入呼出氣.為保證面罩內(nèi)的呼出氣體能夠被沖刷出去,氧流量至少要6L/min.儲氧面罩給氧體積分數(shù)高于普通面罩,不適用于有CO2潴留風(fēng)險的COPD患者.3.2.3 文丘里面罩文丘里面罩Venturi面罩是可調(diào)節(jié)的高流量精確給氧裝置.吸氧體積分數(shù)設(shè)定40%時與實測值誤差2%;吸入氧體積分數(shù)設(shè)定為40%以上時與實測值相差10%左右.文丘里面罩的作用原理為氧氣經(jīng)狹窄的孔道進入面罩,產(chǎn)生噴射氣流使面罩周圍產(chǎn)生負壓,與大氣的壓力差促使一定量的空

10、氣流入面罩.隨著供氧流速的增加,進入面罩內(nèi)的空氣流速也相應(yīng)增加,且噴射入面罩的氣流通常大于患者吸氣時的最高流速要求,因此吸氧體積分數(shù)恒定.此外,高流速的氣體不斷沖刷面罩內(nèi)部,呼出氣中的C02難以在面罩潴留,故無重復(fù)呼吸.文丘里面罩可提供24%,28%、31%、35%、40%和60%濃度的氧氣.因文丘里面罩可以實現(xiàn)高流量低濃度給氧,適合伴高碳酸血癥的低氧患者.使用文丘里面罩時,首先設(shè)定患者的吸入氧體積分數(shù),其次根據(jù)患者的呼吸情況決定面罩提供的氣體流量,最后調(diào)節(jié)氧源的給氧流量.3.2.4 高流量氧療經(jīng)鼻高流量氧療裝置包括鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)加溫濕化器,封閉式呼吸管路,雙短鼻塞導(dǎo)管和空氧混合器.能輸送流速

11、最高達60L/min的空氧混合氣體,氧體積分數(shù)、流量可調(diào),具有主動加溫加濕功能.主要應(yīng)用在急性呼吸衰竭、拔管后的序貫吸氧治療、支氣管鏡等其他有創(chuàng)操作時.經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備在臨床應(yīng)用中療效最明顯的是急性低氧性呼吸衰竭的患者.高流量氧療在治療這類患者時,與常規(guī)氧療和無創(chuàng)通氣對比,能夠降低病死率及插管率.但應(yīng)用于CO2潴留的患者效果尚不明確.假設(shè)患者鼻唇部結(jié)構(gòu)存在異常或不能保持口唇閉合,將影響氧療效果.高流量氧療系統(tǒng)見圖4.經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣HHFNC可提供高流速氣體,沖刷鼻咽部解剖死腔中的CO2,減少CO2的重復(fù)呼吸,同時提升肺換氣效率.其次,鼻咽腔與氣體、氣體內(nèi)部之間的摩擦?xí)ξ鼩猱a(chǎn)生明顯的

12、阻力,HHFNC通過給予較高的氣體流速,減少了克服該阻力所需的呼吸功.再次,HHFNC可產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓.最后,HHFNC系統(tǒng)的加溫37加濕100%相對濕度功能可以到達生理需求,減少生理加溫加濕的能量消耗,提升了患者的舒適度及耐受性.5特殊疾病的氧療5. 1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,其特點為不完全可逆的氣流受限.COPD急性加重期：推薦初始SpO2為88%92%.通過鼻導(dǎo)管的低流量氧療是最簡單的氧療方式,適用于多數(shù)輕中度COPD患者,在應(yīng)用氧療后需對患者SpO2進行再評估,調(diào)整氧療方式以到達目標(biāo)Sp02o由于存在重復(fù)吸入二氧化碳及吸入氧體積分數(shù)過高因

13、素,普通面罩及儲氧面罩不推薦用于COPD患者,可考慮使用文丘里面罩或HHFNC.5.2 急性心肌梗死：對于疑心或確診心肌梗死的患者,在沒有低氧血癥的情況下,尚不能確定對缺血部位的心肌提供高濃度的氧是否可使患者獲益.但局部的高氧體積分數(shù)可能導(dǎo)致血管收縮,增加血管阻力從而減少心肌氧供.建議心肌梗死時無ESCAPE風(fēng)險的患者維持血氧飽和度94%98%,有ESCAPE風(fēng)險的患者維持血氧飽和度88%92%,氧療應(yīng)當(dāng)基于以上目標(biāo)謹慎使用.5.3休克有證據(jù)說明早期糾正休克患者的低氧可改善預(yù)后,但無證據(jù)說明休克患者高于正常的氧輸送可使患者獲益.對于休克患者的血氧飽和度目標(biāo)仍有爭議,大多數(shù)的指南認為休克患者的SaO2不應(yīng)低于90%,建議將SpO294%98%作為理想目標(biāo).可首先使用儲氧面罩15L/min開始氧療,連續(xù)監(jiān)測動脈血氣變化.假設(shè)循環(huán)穩(wěn)定可考慮降低吸入氧體積分數(shù).對于存在C02潴留風(fēng)險的患者,那么需要臨床醫(yī)師仔細權(quán)衡低氧與呼吸性酸中毒的風(fēng)險,必要時考慮使用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣輔助呼吸.急性腦卒中伴低氧血癥多發(fā)生于夜間,常由呼吸中樞受損、氣道保護功能缺失所致,臨床較為常見,可加重患者腦缺血缺氧狀態(tài),增加患者病死率.但對于SpO2正常的非缺氧患者,持續(xù)氧療或夜間氧療并不能使患者獲益.對于無C02潴留高危因素的卒中患者血氧飽和度目標(biāo)為94%98%,對于存在C02潴留的卒中患者