透析患者干體重的認識

1、. 透析患者干體重的評估透析患者干體重的評估.前言o 目前因血液凈化技術的不斷提高和擴延，腎衰終末期病人的生活質量逐年提高，但死亡率的改善不盡人意，特別是高居第一的心血管事件所致的死亡。o 有研究報道水負荷過多（水腫）與死亡率強烈相關o 水腫：未達到干體重，約25%50% 血液透析患者體內水潴留過多，導致水腫、高血壓、甚至心力衰竭等并發(fā)癥 。.水負荷過多的危害高超濾率高超濾率高鈉透析高鈉透析注射高滲溶液注射高滲溶液提前結束治療提前結束治療水潴留水潴留口渴導致更多水分攝入口渴導致更多水分攝入未達到目標干體重未達到目標干體重低低Kt/v高血壓高血壓透析中低血壓透析中低血壓心腦血管疾病心腦血管疾病.

2、血液透析水分清除的評估o 透析充分性是指透析患者在較高蛋白質攝入的前提下, 通過血液透析有效地清除體內的尿毒癥毒素和減少過多的水負荷(達到干體重)，并充分地糾正酸堿和電解質失衡的狀態(tài), 透析后患者感到舒服和滿意, 長期透析少有并發(fā)癥。.血液透析水分清除的評估o 透析充分性首先是水分的充分清除，但往往被忽視l 透析后能達到干體重l 使用或不使用降壓藥，血壓控制正常l 無浮腫、心力衰竭 干體重血液透析清除水分和水負荷狀 態(tài)的重要參考指標.人與水飲水：飲水：1200ml皮膚：皮膚：500 ml肺部：肺部：400 ml大腸：大腸：100 ml腎臟：腎臟：1500ml代謝水：代謝水：300 ml食物：食

3、物：1000ml.進入水的吸收是被動的，各種溶質，尤其是NaCl的主動吸收所產生的滲透壓梯度是水吸收的動力。.排出.進出平衡食物：食物：1000ml飲水：飲水：1200ml代謝水：代謝水：300 ml腎臟：腎臟：1500ml皮膚：皮膚：500 ml肺部：肺部：400 ml大腸大腸 ：100 ml2500ml2500ml.o 腎是機體主要的排泄器官。o 通過尿的生成生成（urine formation）和排出排出（excretion），實現(xiàn)：o 排出機體代謝終產物；o 排出進入機體過剩的物質和異物；o 調節(jié)水和電解質平衡；o 調節(jié)體液滲透壓，體液量和電解質濃度；o 調節(jié)酸堿平衡等功能。 腎.進出

4、不平衡腎臟：腎臟：1500ml.體重改變長了好多！.干體重的定義o 目前對干體重尚缺乏統(tǒng)一定義。o 但多數(shù)認同干體重：o為不存在透析間期高血壓和透析過程中低血壓的情況下患者所能耐受的最低透析后體重。oCharra指干體重是通過透析清除足夠液體而使前后兩次透析期間血壓在不使用降壓藥的情況下仍能維持正常的透析后體重。o干體重通常是指透析結束后患者將要但還沒有發(fā)生低血壓綜合征的體重，且感覺舒適的體重.o干體重就是在透析結束時患者所能耐受的既無水潴留也無水缺乏的最低體重。具體有以下三種含義：n 患者不僅沒有水腫，而且體內鈉、水含量或其他重要組分的含量均降到再低一點就會出現(xiàn)低血壓時的體重。也就是水負荷平

5、衡狀態(tài)時的體重。n 透析后患者坐位血壓正常，但不會出現(xiàn)體位性低血壓時的體重。n 透析后血壓正常，直至下次透析也無需服用降壓藥的體重。 .干體重的“低”與“高”o 干體重設置過高o體液負荷過重：o高血壓及心腦血管并發(fā)癥增加：如左心室肥厚、心衰、腦出血等的發(fā)生率而影響 患者長期生存率。o 干體重設置過低o透析中不良事件發(fā)生率增高：低血壓、眩暈、耳鳴、搐搦等, 影響患者 透析依從性及透析充分性.血液透析患者維持干體重的重要意義o “干體重”時，患者感覺舒適，血壓平穩(wěn)，身體外周無水腫，無心悸、氣促，胸、腹腔無積水，心臟無擴大。o 當透析后體重低于“干體重”時，病人會感到全身乏力、肌肉抽搐、血壓低、惡心

6、、脈搏細弱，照X光會發(fā)現(xiàn)心臟變小。o 當透析后體重高于“干體重”時，水分排不出去便躲在身體的腔隙中，出現(xiàn)高血壓、胸水、腹水、急性左心衰竭而引起的心悸、氣促、瀕死感。.o 正確評價血液透析患者干體重具有十分重要的意義。o 準確地測定患者的干體重是評價患者透析效果的重要指標。o 干體重不是固定不變的，可隨影響因素隨時發(fā)生變化，需定期重新評價及調整。.干體重影響因素o 進食、飲水：體質量增長過多，超濾率過大o 體質量增減情況：營養(yǎng)狀況變好而體質量發(fā)生變化需 重設置干體重o 氣溫變化：冬與夏，水分蒸發(fā)o 患者衣物增減：主動告知、詢問o 尿量變化：.o目前國內外學者對于干體重的測定進行了較多研究，包括臨

7、床評估法、下腔靜脈直徑測定法、同位素測定法、血漿標志物測定法、無創(chuàng)血容量監(jiān)測及生物電阻抗頻譜分析法等。.o 目前國內外學者對于干體重的測定進行了較多研究，包括： o 臨床評估法o 放射學評估法o 超聲評估法o 同位素測定法o 血漿標志物測定法o 持續(xù)血容量監(jiān)測o 生物阻抗頻譜法干體重的評估.o根據(jù)透析患者的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)來估計干體重，包括患者無不適主述、血壓正常、無肺部濕啰音、水腫、體重變化，同時又無體位性低血壓、眩暈、耳鳴、抽搐等不適時的體重o體液超負荷的癥狀體征體征有水腫(眼瞼，下肢，嚴重時可見全身)，胸腔與腹腔積液，頸靜脈怒張，肝腫大等；o低容量狀態(tài)則表現(xiàn)為口渴，皮膚黏膜干燥與彈性減退

8、，眼眶凹 陷等。如果患者沒有上述表現(xiàn)，則可認為處于體液平衡狀態(tài)。此方法為目前最基本的方法此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響，用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷時更好。干體重的評估臨床評估法臨床評估法:. 2.放射學評估法放射學評估法: 當胸部x線心胸比心胸比達到干體重時(男性為50%,女性為50%55%).患者透析后胸腔積液和肺水腫的發(fā)生率明顯減低,而肺門血管寬度,心臟橫徑也明顯減少,當難于做出臨床診斷時肺門血管寬度和心臟橫徑可作為估計干體重的有用指標。 此方法缺點是不能判定體液的變化和決定脫水量,而且左室肥厚,心包積液,患者攝片時吸氣程度等均影

9、響心胸比的值.干體重的評估.o3.超聲評估法（超聲評估法（下腔靜脈直徑測定法）：）：o運用影像學技術測量下腔靜脈(IVC)直徑可用于評估透析患者血管內容量。測量仰臥位吸氣和呼氣末IVC直徑顯示與中心靜脈壓和水負荷狀態(tài)有良好的相關性。o超聲檢查無創(chuàng)、快速、簡便，超聲法IVC直徑測量被認為是評估容量狀態(tài)的良好工具。干體重的評估.o 測定血液透析患者透析前、后的下腔靜脈直徑和深吸氣時下腔靜脈直徑的減少率塌陷塌陷指數(shù)（指數(shù)（CI）來估計干體重。o 當出現(xiàn)超水負荷超水負荷或低水負荷低水負荷時，測定的塌陷指數(shù)都不相同。.o 這一方法也存在嚴重缺陷，對于心力衰竭或三尖瓣反流的患者，右心室順應性減低與慢性右房

10、壓力升高有關，后者可以導致IVC直徑增加，影響評估的準確性。更進一步，透析后立刻測量符合IVC直徑標準的低血容量患者120min后再測定IVC直徑有可能正?；蚋哂趨⒖贾?，因為體液由血管外轉移到血管內 。因此IVC直徑的測量時間應嚴格限定，否則干體重評估會出現(xiàn)偏差。IVC直徑測量需要患者透析結束后仍留在透析中心接受檢查，限制了其運用，而培訓專門的技術人員也增加費用。.o4.同位素測定法同位素測定法(靜脈注射或口服放射性靜脈注射或口服放射性示蹤劑示蹤劑):o通過測定示蹤劑稀釋后的濃度，可計算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應的容量。o現(xiàn)在常用的有:重水重水測定總體液容量，溴溴化鈉化鈉測定細胞 外液容

11、量等。o此方法結果準確，被用做金指標金指標，但價錢昂貴，只適用于研究。干體重的評估.o5.血漿標志物測定法血漿標志物測定法:o心房肽心房肽的研究結果發(fā)現(xiàn),經過超濾和血液透析治療清除過多水分后心房肽水平顯著降低,并且與體重下降和血漿容量減少有關, 但心房肽還受如心力衰竭,超濾率,血管緊張素等多 種因素影響,認為價值有限。o單磷酸環(huán)鳥苷單磷酸環(huán)鳥苷是心 房肽的第二信使,能可靠反映心房肽的釋放,認為更能反映患者的超濾狀態(tài).o最近學者發(fā)現(xiàn)腦鈉素腦鈉素能反映血透患者的體液儲留情況,可靠性較心房肽優(yōu)越。干體重的評估.o6.持續(xù)血容量監(jiān)測持續(xù)血容量監(jiān)測（無創(chuàng)血容量監(jiān)測無創(chuàng)血容量監(jiān)測）:o是利用血液的光學特性

12、來監(jiān)測血容量的無創(chuàng)性方法。o是利用超聲波或光束傳導速率變化原理，準確的測定血液中水含量。由于透析前開始時血管內、組織間隙及細胞內水量是相對穩(wěn)定的，血液中水含量與組織間隙及細胞內成一定比例，所以我們可以用血液中水含量作為評估全身水量指標。干體重的評估.o 方法是通過超聲測量血液流速來監(jiān)測紅細胞超聲測量血液流速來監(jiān)測紅細胞壓積或總蛋白含量的變化壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比。在線監(jiān)測血 容量是一項快速簡便并且無創(chuàng)的檢測手段。有助于避免透析高血壓或低血壓的發(fā)生，目前已在許多透析中心使用。.o 7.生物阻抗頻譜法生物阻抗頻譜法:o 此原理是通過測量細胞對電流的阻抗發(fā)現(xiàn)細胞

13、的傳導不同,低頻電流不能穿透細胞膜只能通過細胞外液部分,而高頻電流可通過細胞內液和細胞外液.多頻分析儀多頻分析儀可發(fā)放不同頻率的電流來區(qū)分體液可發(fā)放不同頻率的電流來區(qū)分體液.研究結果證實血液透析患者存在細胞外液超量,甚至在透析已經達到臨床干體重之后。干體重的評估.干預與控制干體干體重重干預干預控制控制.o 干預基礎：與患者交流，取得信干預基礎：與患者交流，取得信任。任。干預如此如此如此如此甚好甚好甚好甚好.o 認知干預：認知干預：包括患者與家屬o 患者認識并自覺控制o 家屬支持幫助患者樹立生活信心。干預加油加油明白明白.o 行為干預：患者備有血壓計和體重計，行為干預：患者備有血壓計和體重計，了解自己的血壓和體重。o 要求患者透析間期每日固定清晨起床后自測體重，排除飲食、衣服變化的影響,每天體重增加不超過1 kg。干預.o 限制水：尿量+500mlo 限制鹽：5go 限制磷：6001200mgo 限制鉀：22.5go 糾正不良飲食習慣o 體重增長小于35%干預 飲食干預飲食干預： 足夠蛋白： 1.21.4g