附錄5.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范

1、僅供個(gè)人參考附錄5.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范刖 百附錄A附錄H均為規(guī)范性附錄。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、華中科技 大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。For personal use only in study and research; not for commercial use本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：吳安華、任南、李六億、文細(xì)毛、鄧敏、李衛(wèi)光、陸 群、龔瑞娥、呂一欣。WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量 保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用

2、于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期 的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo) 準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版 本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 衛(wèi)生部2006年 國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部2006年3術(shù)語(yǔ)和定義1.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) nosocomial infection surveillance長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生

3、、分布及其 影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、 控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。1.2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。1.3 全院綜合性監(jiān)測(cè)hospital-wide surveillance連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。1.4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)target surveillance針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院

4、感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。1.5 抗菌藥物antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類(lèi)、咪唑類(lèi)、硝咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲(chóng)藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。1.6 抗菌藥物使用率usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。1.7 抗菌藥物使用劑量dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物

5、的每日使用量。1.8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DD的數(shù)）number of Defined Daily Dose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4 監(jiān)測(cè)的管理與要求4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專(zhuān)職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政

6、部門(mén)。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報(bào)告表見(jiàn)附錄A。4.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。a） 5 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。4.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h 內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4.3.3

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。4.5 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：a）新建或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2 年。b）已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6 個(gè)月以上。c）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次。4.6 人員與設(shè)施4.6.1 人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實(shí)際使用病床，配備1

8、名醫(yī)院感染專(zhuān)職人員；專(zhuān)職人員應(yīng)接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4.6.2 設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。5 監(jiān)測(cè)5.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。5.1.1 全院綜合性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄B進(jìn)行。5.1.2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5.1.2.1 手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄C進(jìn)行。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考5.1.2.2 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按 照附錄D進(jìn)行。5.1.2.3 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄E進(jìn)行。5.1.2

9、.4 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄F進(jìn)行。5.2 醫(yī)院感染調(diào)查方法5.2.1 患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附 錄G進(jìn)行。5.2.2 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查 方法按照附錄H進(jìn)行。5.3 監(jiān)測(cè)信息的收集5.3.1 宜主動(dòng)收集資料。5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、 實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告和其他部門(mén)的信息。5.3.3 病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢 查結(jié)果。5.3.4 收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原體 及病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用

10、情況。附錄A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表初次 口訂正A.1開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日*年 月 日A.2發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院（婦幼保健院） 病房（病區(qū)）A.3感染初步診斷：; *醫(yī)院感染診斷：A.4可能病原體：; *醫(yī)院感染病原 體：A.5累計(jì)患者數(shù)： 例，*感染患者數(shù)： 例A.6患者感染預(yù)后情況：痊愈 例，正在治療 例，病危 例，死亡 例A.7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫(yī)療器械（侵性操作）（）、不明（ ）；*傳播途徑： A.8可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明。*感染源：A.9感染患者主要相同臨床癥狀：A.1

11、0醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)果：A.11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（ X光、CT、MRI、B超A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：A.13暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開(kāi)始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過(guò)與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等）：A.11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（ X光、CT、MRI、B超）：A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：A.13暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開(kāi)始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)

12、驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過(guò)與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等）：聯(lián)系人電話（手機(jī)）：*號(hào)的內(nèi)容供訂正報(bào)告時(shí)填寫(xiě)。暴發(fā)事件的詳細(xì)報(bào)告單位：填表人：報(bào)告日期：詳細(xì)通訊地址與郵政編碼：填表注意事項(xiàng)：分初次報(bào)告和訂正報(bào)告，請(qǐng)標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫(xiě)，帶 描述本表不夠時(shí)可另附紙?zhí)顚?xiě)。附錄B（規(guī)范性附錄）全院綜合性監(jiān)測(cè)8.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象住院患者（監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后一定時(shí)期內(nèi)的患者）和醫(yī)務(wù)人員。8.2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）8.2.1 基本情況：監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、 住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切

13、口類(lèi)型（清 潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。8.2.2 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無(wú)影響、加重病情、直接 死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院 感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、病原體名稱(chēng)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。8.2.3 監(jiān)測(cè)月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類(lèi)記錄出院人數(shù)，按高危疾病記 錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類(lèi)型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。8.3 監(jiān)測(cè)方法宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，感染控制專(zhuān)職人員主動(dòng)、持續(xù)地對(duì)調(diào)查

14、對(duì)象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤觀察與記錄。8.3.1 各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。8.3.2 各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實(shí)際的、切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃并付諸實(shí)施。8.3.3 專(zhuān)職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。8.3.4 醫(yī)院感染資料的來(lái)源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。8.4 資料分析8.4.1 醫(yī)院感染發(fā)病率（式 B.1 ）加3廣生同期新發(fā)醫(yī)院感染病例例次）數(shù)醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率 =X100%'）觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。8.4.2 日醫(yī)院感染發(fā)病率日醫(yī)院感染（例次

15、）發(fā)病率觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新 發(fā)病例（例次）數(shù)同期住院患者住院日總數(shù)X1000 %o（式 B.1 ）8.5 總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對(duì)資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。附錄C（規(guī)范性附錄）手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)C.1監(jiān)測(cè)對(duì)象 被選定監(jiān)測(cè)手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。C.2監(jiān)測(cè)內(nèi)容C.2.1基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、 切口類(lèi)型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。C.2.2手術(shù)資料 手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)腔鏡使用情況、危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表 C.1）, 包括手術(shù)

16、持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口清潔度分類(lèi)、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ ASA）評(píng)分（見(jiàn)表C.2）、圍手術(shù)期 抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。C.2.3手術(shù)部位感染資料感染日期與診斷、病原體。C.3 監(jiān)測(cè)方法C.3.1宜采用主動(dòng)的監(jiān)測(cè)方法；也可專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測(cè)與出 院監(jiān)測(cè)相結(jié)合。C.3.2每例監(jiān)測(cè)對(duì)象應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表。表C.1危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)時(shí)間（h）弟3百分位數(shù)0>75百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔一污染0污染1ASA評(píng)分I、II0山、IV、V1表C.2 ASA評(píng)分表分級(jí)分值標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)1健康。除局部病變外，無(wú)全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II

17、級(jí)2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級(jí)3有嚴(yán)重的全身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥 糖尿病。IV級(jí)4有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。V級(jí)5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動(dòng)脈瘤破裂等。C.4資料分析C.4.1手術(shù)部位感染發(fā)病率X100%（式 C.1 ）中.赤心廣于指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患 者的手術(shù)部位感染數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 =指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患 者數(shù)C.4.2不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率甘N小出將中汰4戶于指定手術(shù)該危險(xiǎn)指數(shù)患 者的手術(shù)部位感染數(shù) “c。/ /一 cc、某危險(xiǎn)指數(shù)手木感染發(fā)病率 =卬T小卬=山X100% （

18、式C.2 ）指7E手術(shù)某危險(xiǎn)指數(shù)患C.4.3外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率C.4.3.1外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率甘以包W廟心.九心戶七夕該醫(yī)師在該時(shí)期的手術(shù) 部位感染病例數(shù)某外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率=.g. -1甘口二/-田 H上花一X100% （式C.3 ）某醫(yī)師在某時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)C.4.3.2不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)師感染發(fā)病專(zhuān)率某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)感染發(fā)病專(zhuān)率=該醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者的手術(shù)部位感染例數(shù) o某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等一級(jí)患者手術(shù)例數(shù)M00%（式C.4）C.4.3.3平均危險(xiǎn)指數(shù)不得用于商業(yè)用途平均危險(xiǎn)指數(shù)Z （危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)M手術(shù)例數(shù)）手術(shù)例數(shù)總和（式 C.5）C.4.3.4醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病

19、專(zhuān)率醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專(zhuān)率某醫(yī)師的感染專(zhuān)率某醫(yī)師的平均危險(xiǎn)指數(shù)海（式 C.6）C.5總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委 員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。附錄D（規(guī)范性附錄）成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)D.1 ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出 ICU到其它病房后，48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬I(mǎi)CU感染。D.2監(jiān)測(cè)對(duì)象 ICU 患者。D.3監(jiān)測(cè)內(nèi)容D.3.1基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治 愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。D.3.2

20、醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道 插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、檢出病原體名稱(chēng)、藥物敏感結(jié)果。D.3.3 ICU患者日志 每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)、記錄臨床病情分類(lèi)等級(jí)及分值（表 D.1） o表D.1臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值分類(lèi)級(jí)別分值分 類(lèi) 標(biāo) 準(zhǔn)A級(jí)1分需要常規(guī)觀察，不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的 患者）。這類(lèi)患者常在 48h內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)出。B級(jí)2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者， 例如某些患者因需要排除心肌炎、 心肌梗死以及因需要服約而在

21、 ICU過(guò)夜觀察。C級(jí)3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出 現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級(jí)4分病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方 案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、 休克、DIC）。E級(jí)5分病情不穩(wěn)定，且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng) 護(hù)理治療，并需要經(jīng)常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。D.4監(jiān)測(cè)方法D.4.1宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，也可專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。D.4.2填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。D.4.3每天填寫(xiě)ICU患者日志，見(jiàn)表 D.2。D.4.4 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表，見(jiàn)表 D.3。表D.2 ICU患者日志IC

22、U科別：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監(jiān)測(cè)月份：年 月日期新住進(jìn)患者數(shù)a，住仕患后數(shù)b留置導(dǎo)尿管患者數(shù)c中心靜脈插管患W d使用呼吸機(jī)患W e12331合at fa：指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者。b:包括新住進(jìn)和已住進(jìn) ICU的患者。c、d、e：均指當(dāng)日使用的患者數(shù)。f:為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)。D.4.5臨床病情等級(jí)評(píng)定對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值”（表D.1）進(jìn)行病情評(píng)定，每周一次（時(shí)間相對(duì)固定），按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定。每次評(píng)定后記錄各等級(jí)（A、B、C、D及E級(jí)）的患者數(shù)（見(jiàn)表 D.3）。表D.3 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表臨床病情等級(jí)分值第1周第2周第3周第4周

23、A1B2C3D4E5D.5資料分析D.5.1病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率感染患者（例次）數(shù) 處在危險(xiǎn)中的患者數(shù)X100%D. 1 ）小聿 m 口®九心聲港感染患者（例次）數(shù)患者（例次）日感染發(fā)病率=患者總住院日數(shù)X1000 %。（D. 2）D.5.2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率D.5.2.1器械使用率尿道插管使用率尿道插管患者日數(shù)患者總住院日數(shù)X100%小P蛤叫好g/由用衣中心靜脈插管日數(shù) /CC。/中心靜脈插管使用率 =X100%患者總住院日數(shù)呼吸機(jī)使用率使用呼吸機(jī)日數(shù)患者總住院日數(shù)X100%總器械使用率總器械使用日數(shù)患者總住院日數(shù)X100%（式 D.3

24、）（式 D . 4）（式 D . 5）（式 D . 6）D.5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)X10oo %。 患者尿道插管總?cè)諗?shù)（式 D . 7）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)X1000 %。（式 D . 8）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率=使用黑;11數(shù)3（式 D. 9）D.5.3調(diào)整感染發(fā)病率D.5.3.1平均病情嚴(yán)重程度（分）平均病情嚴(yán)重程度（分）每周根據(jù)臨床病情分類(lèi) 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值每周參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)（式 D. 10）D.5.3.2調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率患者（例數(shù)）感染率

25、平均病情嚴(yán)重程度（式 D . 11 ）D.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨 床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議O附錄E（規(guī)范性附錄）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)E.1 新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 的感染。E.2監(jiān)測(cè)對(duì)象 新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察、診斷和治療的新生兒。E.3監(jiān)測(cè)內(nèi)容E.3.1基本資料 住院號(hào)、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW,分Wl000g, 1001g1500 g, 1501 g2500 g, > 2500 g四組。以下體重均指出生體重）。E.3.2醫(yī)院感染情況

26、 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（臍或中心靜脈插管、使 用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、檢出病原體名稱(chēng)、藥物敏感結(jié)果。E.3.3新生兒日志 按新生兒體重每日記錄新住進(jìn)新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管 及使用呼吸機(jī)新生兒數(shù)。E.4監(jiān)測(cè)方法E.4.1宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)；也可專(zhuān)職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。E.4.2新生兒發(fā)生感染時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。E.4.3填寫(xiě)新生兒病房日志（表 E.1）和月報(bào)表（表E.2）。表E.1新生兒病房日志監(jiān)測(cè)月份：年 月BW<1000gBW 1001g 1500gBW 1501g 2500gBW > 2500g日期新

27、入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機(jī) 數(shù)d新 入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機(jī) 數(shù) d新 入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 /中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機(jī) 數(shù) d新 入 院 新 生 兒 數(shù)a已 住 新 生 兒 數(shù)b臍 / 中 心 靜 脈 插 管 數(shù)c使 用 呼 吸 機(jī) 數(shù) d131合計(jì)a：指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)。b：指當(dāng)日住在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或

28、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒。c：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管,只記數(shù)一次。d：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。表E.2新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室月報(bào)表體重組別（g）新住進(jìn)新生兒數(shù)已經(jīng)住在新生兒數(shù)臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)<10001001 15001501 2500>2500測(cè)時(shí)間:E.5資料分析E.5.1日感染發(fā)病率不同出生體重組感染新生兒數(shù)不同體重組新生兒日感染發(fā)病率(ME. 1)X1000 /oo不同出生體重組總住院日數(shù)E.5.2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率E.5.2.1器械使用率 不動(dòng)桿菌（PDR-AB ）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PD

29、R-PA ）,產(chǎn)超廣譜0 -內(nèi)酰胺酶（ESBLs ） 的革蘭陰性細(xì)菌等。不同體重組新生兒血管導(dǎo)管使用率不同體重組新生兒呼吸機(jī)使用率=不同體重組新生兒臍或 中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)一不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù)X100%X100% (式 E.2)不同體重組新生兒總器械使用率不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒器械（血管導(dǎo)管+呼吸機(jī)）應(yīng)用日數(shù)(式 E. 3)不同體重組新生兒住院 日數(shù)X100%(ME. 4)E.5.2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數(shù) 。不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù)x100

30、0 %°WE. 5)不同體重組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率不同體重組使用呼吸機(jī)新生兒肺炎人數(shù)不同體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù)X1000 %0 (式 E. 6)E.6總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨 床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)F.1細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）,耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）,泛耐藥的鮑曼F.2監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。F.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。F.4監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)

31、計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。F.5 資料分析F.5.1不同病原體的構(gòu)成比。F.5.2主要革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F.5.3主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F.5.4 MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F.5.5泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB ）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA ）的構(gòu)成比及絕對(duì)分離 數(shù)。F.5.6 VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F.5.7革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F.6 總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)

32、院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.1調(diào)查對(duì)象 指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者。G.2調(diào)查內(nèi)容G.2.1基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別 、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、 切口類(lèi)型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。G.2.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑 制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱(chēng)、送檢日期、檢出病原體名稱(chēng)。G.2.3按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。G.3調(diào)查方法G.3.1應(yīng)制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計(jì)劃，培

33、訓(xùn)調(diào)查人員。G.3.2應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。G.3.3填寫(xiě)醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。G.3.4每病區(qū)（室）填寫(xiě)床芳調(diào)查表。G.4資料分析G.4.1醫(yī)院感染患病率醫(yī)院感染患病率X100%同期存在的新舊醫(yī)院感染例（次）數(shù) 觀察期間實(shí)際調(diào)查的住 院患者人數(shù)G.4.2實(shí)查率僅供個(gè)人參考實(shí)查率=答黑"刈00%（式 G. 2）G.5總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委 員會(huì)，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。附錄H（規(guī)范性附錄）臨床抗菌藥物使用調(diào)查H.1目的：調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。H.2調(diào)查對(duì)象住院（出院）病歷和門(mén)診處方。H.3調(diào)查內(nèi)容H.3.1基本資料 調(diào)查日期、住院號(hào)、科室、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類(lèi) 型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。H.3.2使用抗菌藥物資料感染診斷（全身感染、