用藥差錯(cuò)預(yù)防和整改

1、 門(mén)診西藥房PDCA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目記錄表質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目名稱：用藥差錯(cuò)預(yù)防和整改門(mén)診窗口服務(wù)問(wèn)題與改進(jìn)人物品原因分析：（從人員、機(jī)器或設(shè)備、物品、方法、環(huán)境等五大方面分析，附表）魚(yú)骨圖示環(huán)境 缺乏針對(duì)性多規(guī)品種培訓(xùn)光線：光亮，不構(gòu)成差錯(cuò)天氣：溫度寒冷，影響效率藥品經(jīng)常轉(zhuǎn)換廠家易出錯(cuò) 沒(méi)有閑談或干其他影響工作事情擺方位置：合理，不構(gòu)成差錯(cuò)藥品：一品兩規(guī)，差錯(cuò)主因 心情：家庭，心情不構(gòu)成影響嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)藥品包裝易區(qū)別聲音：不嘈雜，不影響配劑工作 可針對(duì)藥品加裝條碼機(jī)，考慮部分查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。低見(jiàn)險(xiǎn)查處方，對(duì)科別，對(duì)姓名，對(duì)年齡。高風(fēng)險(xiǎn) 系統(tǒng)針對(duì)多規(guī)處方特別提示 查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀，對(duì)用

2、法用量。低風(fēng)險(xiǎn)查藥品，對(duì)藥名，對(duì)劑型，對(duì)規(guī)格，對(duì)數(shù)量。高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備 方法 門(mén)診西藥房PDCA質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目記錄表質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目名稱：門(mén)診窗口服務(wù)問(wèn)題與改進(jìn)小組負(fù)責(zé)人： （門(mén)診西藥房組長(zhǎng)）參與人員： （藥劑科主任，協(xié)助各部門(mén)工作）（技術(shù)指導(dǎo)）， （秘書(shū)）， （督導(dǎo)）（主管藥師） （主管藥師） （主管藥師） （西藥師） （西藥師） （主管藥師） （西藥士） （西藥師）（西藥師） （西藥師） （主管藥師）（西藥師） （西藥士） （藥工） （藥工）項(xiàng)目執(zhí)行日期： 2017年2月15日2017年4月5日現(xiàn)狀調(diào)查： 隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展和我國(guó)人民生活水平的日益提高，各種新藥及仿制藥層出不窮，給藥物選擇帶來(lái)了一定的

3、盲目性和復(fù)雜性，隨之出現(xiàn)日益嚴(yán)重的藥物差錯(cuò)及不良反應(yīng)事件，并呈逐年遞增的趨勢(shì)。門(mén)診藥房發(fā)生藥品差錯(cuò)不僅影響到醫(yī)院的聲譽(yù)，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更重要的是會(huì)延誤對(duì)病人的治療，甚至可能危及病人的生命。因此，對(duì)門(mén)診藥房藥品差錯(cuò)發(fā)生的原因進(jìn)行匯總、詳細(xì)分析藥品差錯(cuò)的類型，并初步提出有效的預(yù)防措施，以降低門(mén)診藥房差錯(cuò)發(fā)生率。原因分析：（從人員、機(jī)器或設(shè)備、物品、方法、環(huán)境等五大方面分析，附表） 詳見(jiàn)魚(yú)骨分析圖藥房質(zhì)量PDCA分析表預(yù)期目標(biāo)：減少或避免調(diào)配差錯(cuò)PDCA循環(huán)：計(jì)劃P（Plan）存在問(wèn)題:1.2018年2月12日,注射用頭孢硫脒1.0g/支,發(fā)成注射用頭孢硫脒0.5g/支2.2018年2月12日

4、,注射用奧美拉唑鈉20mg/支,發(fā)成注射用奧美拉唑鈉60mg/支3.2018年2月12日,左氧氟沙星注射液0.25mg:4ml,發(fā)成左氧氟沙星注射液0.4g:2ml.4.2018年2月13日,氨溴索注射液,發(fā)成硫酸沙丁胺醇注射液.呼吸道用藥序號(hào)主要原因?qū)嵤┯?jì)劃1 一品兩規(guī),經(jīng)常轉(zhuǎn)換廠家加強(qiáng)藥房針劑一品兩規(guī)藥品的培訓(xùn)和考核2 四查十對(duì)加強(qiáng)培訓(xùn)考核,規(guī)范發(fā)藥流程3 藥品包裝相似在多規(guī)藥品標(biāo)簽上加上”多規(guī)藥品”清晰標(biāo)簽,提醒大家注意4信息系統(tǒng)參考學(xué)習(xí)其他醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)藥改造5 天氣原因增加暖爐使用,太冷天氣下打開(kāi)空調(diào)實(shí)施D（Do）制定實(shí)施方案（5W1H）計(jì)劃原因（WHY) 目標(biāo)(WHAT) 負(fù)責(zé)科室(W

5、HERE) 負(fù)責(zé)人(WHO) 步驟(HOW) 完成時(shí)間（WHEN）1. 一品兩規(guī),經(jīng)常轉(zhuǎn)換廠商是差錯(cuò)的最主要原因,a.要求差錯(cuò)人員進(jìn)行分析原因,加強(qiáng)對(duì)藥品的熟悉程度;b.通過(guò)培訓(xùn),要求科內(nèi)每人熟悉本科一品兩規(guī)的品種;c.通過(guò)考核,檢驗(yàn)人員是否合格.3月2號(hào)前已落實(shí)整改.2. 四查十對(duì):熟悉發(fā)藥流程,對(duì)發(fā)藥流程進(jìn)行培訓(xùn),加強(qiáng)四查十對(duì),專項(xiàng)進(jìn)行考核. 3月2號(hào)前已落實(shí)整改3. 要求科內(nèi)每個(gè)人在平時(shí)工作中歸納記錄自己在司藥發(fā)藥過(guò)程中差錯(cuò)事件，記錄事件不作為處罰依據(jù)，目的是為通過(guò)差錯(cuò)事件針對(duì)性對(duì)差錯(cuò)系統(tǒng)進(jìn)行改造，防止類似事件發(fā)生，記錄要求越多越好，同時(shí)預(yù)防其他新不良事件發(fā)現(xiàn)的一個(gè)手段。記錄內(nèi)容為“差錯(cuò)

6、問(wèn)題”“差錯(cuò)分析”“建議方法”，內(nèi)容可以簡(jiǎn)單，但記錄條數(shù)要多。3月31號(hào)前完成.4. 藥品包裝相似容易造成差錯(cuò),針對(duì)包裝相似藥品分開(kāi)擺放,立即發(fā)現(xiàn)立即分開(kāi),需全科人員一起監(jiān)督整改.5. 天氣原因:已經(jīng)增加暖爐的使用,溫度太低情況下,打開(kāi)中央空調(diào)增加室內(nèi)溫度,已聯(lián)系后勤部協(xié)調(diào)在窗口位置加裝擋風(fēng)玻璃. 檢查C（Check）改善后項(xiàng)目措施落實(shí)情況日期2018年3月2日檢查部門(mén)西藥房發(fā)現(xiàn)問(wèn)題1.盡快組織學(xué)習(xí)其他醫(yī)院發(fā)藥系統(tǒng)情況2.天氣冷熱,空氣對(duì)流,需評(píng)估擋風(fēng)玻璃的可行性總結(jié)檢查結(jié)果進(jìn)行處理A（Act）1、 比較改善項(xiàng)目成果a. 已經(jīng)組織科內(nèi)人員培訓(xùn),有培訓(xùn)記錄b. 四查十對(duì),一品兩規(guī)藥品已經(jīng)組織考核,科內(nèi)人員考核均合格.c. 未發(fā)現(xiàn)有看似藥品擺放司藥架,包裝相似品種已實(shí)施分開(kāi)擺放d. 針對(duì)一品兩規(guī)專項(xiàng)整改,2月14號(hào)之后司藥差錯(cuò)發(fā)生率為0多規(guī)品種用藥差錯(cuò)發(fā)生率日期2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日3月1日處方量148112491378862415726784差錯(cuò)率0.20%0.08%0000002、 標(biāo)準(zhǔn)化管理：制