2017年慢性病管理工作計劃

1、2017年慢性病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖 尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢， 那么如何制定慢性病管理工作計劃？下面是美文網(wǎng)小編收集整理的 慢性病管理工作計劃，歡迎閱讀。慢性病管理工作計劃篇一一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的 新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo) 分管此項工作，責(zé)任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病

2、的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和 知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、 提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知 識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制 各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康

3、檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療 記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展 預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基 層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖 尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史， 進行必要的體格檢查和實 驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡 。

4、對高血壓 患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治 基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案， 判 斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管 理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診 情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi) 生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃， 對糖 尿病患者進行自我管理支持。高血

5、壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康 體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教 育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖 尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血 壓，血糖。基層一般人群的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治 知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式， 減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓

6、、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居 委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方 式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓(xùn)按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中 國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖 尿病的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診 者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病

7、防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為 的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情 況。六、督導(dǎo)和考核1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及 時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢性病管理工作計劃篇二為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和 控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù) 規(guī)范及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民

8、總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建本I率30%勺基礎(chǔ)上， 今年要求完成80% 力爭100%3、通過建檔，掌握036個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿 病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時 更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗， 并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓 病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到 95犯上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展 村建檔率均要達(dá)到95%U上，力爭100%3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化 驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患 者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容， 不得缺項 漏項。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等 健康知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、