臨床藥物治療學(xué)——泌尿系統(tǒng)常見疾病的藥物治療

1、第6頁臨床藥物治療學(xué)泌尿系統(tǒng)常見疾病的藥物治療、急性腎小球腎炎 二、慢性腎小球腎炎 三、腎病綜合征 四、急性腎衰竭 五、慢性腎衰六、腎移植排異反應(yīng)一、急性腎小球腎炎（一）病因和發(fā)病機(jī)制病因：A組3溶血性鏈球菌致腎炎的菌株感染發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。臨床特點(diǎn)：急性起病，少尿、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。年齡以38歲多見。病變部位是（二）治療原則及藥物選擇主要為通過對(duì)癥治療，防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。一般不用腎上腺皮質(zhì)激素，實(shí)在不行可用透析治療。1 .急性期的一般治療：臥床23周；癥狀消失可下床；血沉正常可上學(xué)；尿?qū)嶒?yàn)室檢查正常后可參加體育活動(dòng)；急性期宜 限制鹽、水、

2、蛋白質(zhì)攝入。2 .急性期的藥物治療對(duì)癥：利尿（曝嗪類、吠塞米）降壓(硝苯地平、卡托普利)清除鏈球菌感染：給予青霉素710d3.急性期并發(fā)癥的治療(1)急性循環(huán)充血的治療：利尿劑一一酚妥拉明或硝普鈉一一腹膜透析(2)高血壓腦病的治療： 一強(qiáng)而有效的降壓藥(酚妥拉明、硝普鈉) 對(duì)持續(xù)抽搐者對(duì)癥，可應(yīng)用安定0.3mg/ (kg 次)，總量不超過 20mg,靜脈注射。 -本癥常伴腦水腫，宜采用吠塞米，速效有力。(3)急性腎功能衰竭 透析二、慢性腎小球腎炎(一)藥物治療原則1 .一般治療原則防止或延緩腎功能進(jìn)行性損害改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，限制飲食，預(yù)防感染。(1)休息：

3、對(duì)于水腫、高血壓嚴(yán)重者要求臥床休息(2)飲食：限鹽；低鹽飲食v 3g/d。低蛋白飲食：蛋白質(zhì)攝入量限制在0.60.8g/ (kg d), 一般提供優(yōu)質(zhì)蛋白，并加用必需氨基酸療法。補(bǔ)充鈣劑：注意糾正高磷低鈣狀態(tài)，低喋吟飲食，減輕高尿酸血癥。2 .藥物治療原則(1)激素和細(xì)胞毒藥物(2)積極控制高血壓(3)抗凝和抗血小板(4)積極防治感染性疾病(二)常用藥物治療和代表藥物1 .降壓藥主要用藥：ACEI ,對(duì)有腎功能不全者宜使用雙通道排泄藥物如：貝那普利和福辛普利。也可用繳沙坦、氯沙坦等，替代ACEI。若未能控制高血壓，可加用氨氯地平發(fā)生急進(jìn)性高血壓甚至高血壓危象時(shí)需用硝普鈉靜脈滴注；對(duì)明顯水鈉潴留

4、者，利尿藥可作首選。2 .激素、免疫抑制劑一般型和高血壓型患者一般不必用激素等藥，而對(duì)腎病型及急性發(fā)作型患者需加用激素，以作用時(shí)間 快，療程短為原則。三、腎病綜合征腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)是：大量蛋白尿（ 3.5g/24h）;血漿白蛋白v 30g/L;水腫；高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。（一）藥物治療原則和治療目標(biāo)低鹽飲食：水腫日應(yīng)低鹽（V 3g/d）。利尿消腫：利尿劑、右旋糖酎或竣甲淀粉減少尿蛋白：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（二）藥物治療機(jī)制及治療藥物選擇1 .糖皮質(zhì)激素 治療機(jī)制：抗炎、抗免疫、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。 激素使用原則和方案一般是

5、：起始足量（23個(gè)月）；緩慢減量（足量治療后，每 23周減原用量的10%）長(zhǎng)期維持（以最小有效劑量“ 10mg/日”，再維持半年左右?？刹扇?全日量頓服或隔日頓服） 常選藥物：潑尼松。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍（等劑量）或甲潑尼龍（4mg甲潑 尼龍相當(dāng)于5mg潑尼松）口服或靜脈滴注。 激素不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無 菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。 激素激素治療結(jié)果：“激素敏感型”（用藥 812周內(nèi)NS緩解）、“激素依賴型”（激素減量到一定程度即復(fù)發(fā)）“激素抵抗型”（激素治療無效）2

6、.免疫抑制劑若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。（1）環(huán)磷酰胺（2）環(huán)抱素（3）麥考酚嗎乙酯（MMF ）（4）他克莫司（5）雷公藤總昔（三）腎病綜合征中高脂血癥的治療方案1 .貝特類2 .HMG-C0A還原酶抑制劑3 .血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）降壓、降脂、降蛋白尿四、急性腎衰竭屬臨床危重癥，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排 泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征。（一）治療原則去除可逆的病因，糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療。（

7、二）治療藥物的選擇1 .少尿期治療 控制液體入量一一“量出為入”（可按前日尿量加500ml計(jì)算） 代謝性酸中毒一一口服或靜脈滴注碳酸氫鈉 高血鉀癥一一胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注；10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射；鉀離子交換樹脂（如聚磺苯乙烯鈉）口服或保留灌腸等。藥物治療無效可開始血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。2 .多尿期治療重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。3 .恢復(fù)期無需特殊治療，需定期監(jiān)測(cè)腎功能。五、慢性腎衰竭（一）臨床表現(xiàn)和治療原則慢性腎衰竭（CRF）分為四期：腎功能代償期（GFR5080ml/min）、腎功能失代償期（GFR2050

8、ml/min）、腎衰竭期（GFR10 20ml/min）、尿毒癥期（GFRv 10ml/min）。慢性腎衰竭的治療原則是：早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腎臟疾病延緩腎功能不全的發(fā)展防治尿毒癥并發(fā)癥完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備適時(shí)開始透析治療。（二）治療藥物的選擇1 .營(yíng)養(yǎng)治療2 .控制高血壓3 .糾正腎性貧血4 .鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療5 .糾正代謝性中毒6 .水鈉代謝紊亂的防治7 .高鉀血癥的防治8 .促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄一糾正腎性貧血血紅蛋白v 100110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素（ rhEPO）治療；在應(yīng)用rhEP0時(shí)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑（口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補(bǔ)充鐵劑），葉酸、維

9、生素B12。一鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療當(dāng)GFR30ml/min時(shí)：除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服一一以口服碳酸鈣較好。對(duì)明顯高磷血癥（血磷 2.26mmol/L）或血清鈣磷乘積65 mg2/dl2者：則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn) 移性鈣化的加重；此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑，待鈣磷乘積，<65 mg2/dl2時(shí)，再服用鈣劑。對(duì)明顯低鈣血癥患者：可口服骨化三醇。一糾正代謝性中毒主要是補(bǔ)充碳酸氫鈉一水鈉代謝紊亂的防治用神利尿劑（如吠塞米、布美他尼、托拉塞米等）曝嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對(duì)慢性腎衰竭患者（Scr>220mol/L）不宜應(yīng)用，因此時(shí)療效甚差。對(duì)并發(fā)急性左心衰者，需及時(shí)給予血

10、液透析或持續(xù)性血液濾過治療。一高鉀血癥的防治限鉀糾酸：碳酸氫鈉口服或靜脈；給予神利尿劑：最好靜脈注射吠塞米（或布美他尼）應(yīng)用葡萄糖一胰島素溶液輸入：葡萄糖46g中，加胰島素1單位?？诜刍潜揭蚁涸黾幽c道鉀排出，還能釋放游離鈣。血液透析治療：對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）,且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予透析。一促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄口服吸附劑，如：藥用炭、包醛氧化淀粉（一次 5g, 一日3次）等，也可選用大黃制劑口服或保留灌 腸。尿毒癥期的患者應(yīng)接受血液凈化治療。六、腎移植排異反應(yīng)（一）藥物治療原則為預(yù)防移植后排異反應(yīng)，接受腎移植的患者均應(yīng)終身服用免疫抑制藥。常用的免疫抑制藥有：環(huán)抱素（CsA）他克莫司（FK506）嗎替麥考酚酯（MMF ）硫陛喋吟（Aza）為減少不同藥物的不良反應(yīng)、節(jié)省費(fèi)用及臨床病情的變化，常常是三種不同作用途徑的藥物聯(lián)合應(yīng)用，即二聯(lián)、三聯(lián)、短期四聯(lián)用藥，方案如下：二聯(lián)用藥：CsA或FK506或硫陛喋吟（Aza） +潑尼松或 CsA; FK506+